UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN

KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT UMUM
KASIH IBU

Oleh : dr. Zulfitriadi

AGENDA PAGI INI
02 03
01 INDIKATOR INDIKATOR
PROFIL MUTU WAJIB MUTU
RSU Kasih NASIONAL PRIORITAS
Ibu
Indikator & Indikator &
Hasil Hasil
Performance Performance
Assessment Assessment
BAGIAN I
PROFIL RS. KASIH IBU
SEJARAH BERDIRI

Jl Merdeka No.17, Simpang Kuta Blang Kota

Lhokseumawe.

Ijin Operasional dari Dinas Kesehatan Kabupaten Deli

Serdang dengan nomor , dan resmi beroperasional,
yang telah terdaftar pada Kementerian Hukum dan
Ham.
 VISI, MISI &TUJUAN
VISI
“Memberikan pelayanan kesehatan yang bermutu dan terjangkau oleh
masyarakat dalam rangka meningkatkan derajat kesehatan masyarakat ”

TUJUAN MISI

• Meningkatkan Derajat Kesehatan Masyarakat

Melalui Pelayanan Bermutu dan Terjangkau Oleh
Masyarakat
• Rumah Sakit Umum Kasih Ibu mampu memberikan
pelayanan kesehatan paripurna dan dapat
dipertanggung jawabkan.
• Rumah Sakit Umum Kasih Ibu akan selalu
memberikan pelayanan yang terjangkau untuk
seluruh masyarakat tanpa membedakan status
sosial.
• Mengembangkan jiwa melayani secara ihsan dalam
setiap pribadi karyawan.
 DATA UMUM RSU RAHMAT HIDAYAH

MOTTO SENYUM SALAM SAPA SOPAN SANTUN

RUMAH SAKIT KELAS C

KELAS No: 5350/440/DS/IX/2019 (05 September AKREDITASI
2019)

IZIN JUMLAH
OPERASIONAL 121/440/DS/SIRS/IX/2015 BED 116 TEMPAT TIDUR
 BAGIAN II
INDIKATOR
MUTU WAJIB
NASIONAL
INDIKATOR & HASIL
PERFORMANCE ASSESSMENT
INDIKATOR MUTU INDIKATOR PENILAIAN MUTU
WAJIB NASIONAL
NASIONAL
1. KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN 8. HASIL KRITIS LAB ≤ 𝟑𝟎 ‘

2. PENGGUNAAN APD 9. PENGGUNAAN FORNAS

3. KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN 10. CLINICAL PATHWAY.

4. WAKTU TANGGAP SC CITO ≤ 𝟑𝟎 ‘ 11. PENCEGAHAN RISIKO JATUH

5. WAKTU TUNGGU RAWAT JALAN≤ 𝟔𝟎 ‘ 12. WAKTU TANGGAP TERHADAP

6. PENUNDAAN OPERASI ELEKTIF >1 JAM KOMPLAIN

7. WAKTU VISIT DOKTER 06.00-14.00 WIB 13. KEPUASAN PASIEN

 LAPORAN
INDIKATOR MUTU TIM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN
WAJIB NASIONAL PASIEN TAHUN 2023
1. Kepatuhan Kebersihan Tangan
Triwulan I
Standar
Jan Feb Mar
≥85 % 81% 82% 85%

86%

85%

84%

83%

82%

81%

80%

79%
Januari Feb Maret
Hasil 81% 82% 85%
Standar 85% 85% 85%
Hasil data kepatuhan cuci tangan bulan Januari 81%, Februari
82%, Mar 82%. Tetapi mengalami perbaikan di bulan Mar yaitu
85%.. Hal ini dikarenakan petugas kurang sadar akan
pentingnya melakukan 6 langkah dan 5 momen hand hygiene
saat melakukan visite pasien.

Plan Melakukan edukasi/sosialisasi kembali tentang

kebersihan tangan
Do Menempel poster hand hygiene

Study Melakukan monitoring sarana dan prasarana untuk

kebersihan tangan dan pemantauan kepauhan cuci
tangan setiap bulannya

Action Menjadikan Kebersihan Tangan sebagai budaya dan

kebutuhan demi tercapainya mutu pelayanan.
 2. Penggunaan APD
INDIKATOR MUTU Triwulan I
WAJIB NASIONAL Standar
Jan Feb Mar
100% 92% 100% 100%

102%

100%

98%

96%

94%

92%

90%

88%
Januari Februari Maret
Hasil 92% 100% 100%
Standar 100% 100% 100%
Hasil data kepatuhan penggunaan APD bulan Januari 92%, Februari
100%, Mar 100%. Tetapi dalam penggunaan APD ada perbaikan di
bulan Februari 100% dan Mar 100%

Plan Melakukan edukasi/sosialisasi kembali tentang penggunaan

APD
Do Menempel poster APD

Study Melakukan monitoring sarana dan prasarana untuk

penggunaan APD
Action Menjadikan sebagai budaya keselamatan dan kebutuhan
demi tercapainya mutu pelayanan.
 3. Kepatuhan Identifikasi Pasien
INDIKATOR MUTU (minimal menggunakan 2 identitas)
WAJIB NASIONAL
Triwulan I
Standar
Jan Feb Mar
100% 100% 100% 100%

120%

100%

80%

60%

40%

20%

0%
Januari Februari Maret
Standar 100% 100% 100%
Hasil 100% 100% 100%
Hasil data identifikasi pasien dengan diberi label minimal 2 tanda
pengenal bulan Januari 100%, Feb 100%, Maret 100%. Hal ini
menunjukkan bahwa identifikasi pasien dengan diberi label
minimal 2 tanda pengenal sudah sesuai dengan standar yaitu
100%.

Plan Merealisasikan sistem pelabelan secara terintegrasi

menggunakan digital/teknologi informasi

Do Monitoring agar proses tetap berjalan dengan baik

Study Pengumpulan data setiap bulan oleh unit terkait

Action Menjadikan sebagai budaya keselamatan pasien dan

kebutuhan demi tercapainya mutu pelayanan.
 4. Waktu Tanggap SC Cito ≤ 𝟑𝟎 𝒎𝒆𝒏𝒊𝒕
INDIKATOR MUTU
WAJIB NASIONAL Standar
Triwulan I
Jan Feb Mar
100 % 100 % 100 % 100 %

120%

100%

80%

60%

40%

20%

0%
Januari Februari Maret
standar 100% 100% 100%
Hasil 100% 100% 100%
Hasil data waktu tangap SC Cito bulan Januari 100 %, Februari 100 %,
Mar 100 %. Hal ini menunjukkan bahwa waktu tangap SC Cito sudah
sesuai dengan standar yaitu 100%.

Plan  Review SPO pelayanan operasi SC emergency kategori I di

unit kerja terkait
 Mengatur penjadwalan operasi dengan memperhitungkan
waktu pemeriksaan laboratorium termasuk PCR
 Membuat pertemuan dan koordinasi aktif dengan petugas
terkait (dokter, perawat) di unit kerja terkait
Do Sosialisasi SPO pelayanan operasi SC emergency kategori I ke
seluruh karyawan terkait
Study Dilakukan pengumpulan data selanjutnya setelah dilakukan
sosialisasi
Action Monitoring dan sosialisasi secara berkala terkait waktu tangap
SC Cito ≤30 menit
 5. Waktu Tunggu Rawat Jalan ≤60 menit
INDIKATOR MUTU Triwulan I
WAJIB NASIONAL Standar
Jan Feb Mar
80% 100 % 100 % 100 %

120%

100%

80%

60%

40%

20%

0%
Januari Februari Maret
Hasil 100% 100% 100%
Standar 80% 80% 80%
Hasil data waktu tunggu di rawat jalan ≤60 menit bulan Januari 100 %,
Februari 100 %, Mar 100 %. Hal ini menunjukkan bahwa waktu tunggu di
rawat jalan ≤60 menit sudah melebihi target dengan standar yaitu 80%.

Plan  Sosialisasi kepada petugas pendaftaran agar pasien

didaftarkan <1 jam sebelum jadwal praktek yang ditentukan
 Mempercepat proses pengadaan sistem pelayanan
pendaftaran online
 Sosialisasi kepada Dokter spesialis terkait waktu tunggu di
rawat jalan ≤60 menit
 Menginformasikan kepada dokter spesialis yang sedang
melakukan operasi cito atau visite di rawat inap untuk
konfirmasi kepada petugas poliklinik supaya diinformasikan
kepada pasien akibat adanya keterlambatan
Do Sosialisasi untuk datang on time dan bila perlu dilakukan
pengaturan ulang jadwal dokter spesialis yang sering terlambat
Study Dilakukan pengumpulan data selanjutnya setelah sosialisasi
Action Monitoring secara berkala ketepatan waktu tunggu di rawat
jalan ≤60 menit
 6. Penundaan Operasi Elektif >1 Jam
INDIKATOR MUTU
WAJIB NASIONAL Standar
Triwulan I

Jan Feb Mar

5% 3% 3% 2%

6%

5%

4%

3%

2%

1%

0%
Januari Februari Maret
Hasil 3% 3% 2%
Standar 5% 5% 5%
Hasil data kejadian penundaan operasi elektif >1 jam bulan Januari 3%,
Februari 3%, Mar 2% sudah sesuai dengan standar, tetapi mengalami
perbaikan pada bulan Mar yaitu 2%. Hal ini disebabkan karena padatnya
jadwal operasi pada hari tertentu, ada pasien emergency yang datang
dan segera dijadwalkan untuk tindakan operasi cito, keterlambatan
dokter operator
Plan  Mereviuw sistem penjadwalan operasi
 Mengupayakan koordinasi aktif dengan operator dan anestesi,
sehingga pelaksanaan pembiusan dan insisi sesuai dengan jam
penjadwalan operasi

Do Sosialisasi kembali kepada dokter operator dan anestesi terkait

untuk tidak melakukan penundaan operasi >1 jam

Study Dilakukan pengumpulan data selanjutnya setelah sosialisasi

Action Monitoring secara berkala kejadian penundaan operasi elektif >1

jam
INDIKATOR MUTU 7. Waktu Visit Dokter 06.00-14.00 WIB
WAJIB NASIONAL
Triwulan I
Standar
Jan Feb Mar
≥80 % 76% 75% 77 %

81%
80%
79%
78%
77%
76%
75%
74%
73%
72%
Januari Februari Maret
Hasil 76% 75% 77%
Standar 80% 80% 80%
Hasil data waktu visite dokter (06.0-14.00 WIB) bulan Januari 76%,
Februari 75%, Mar 77%. Hal ini menunjukkan bahwa waktu visite
dokter (06.0-14.00 WIB) belum sesuai dengan standar yaitu ≥80 %.
Hal ini disebabkan karena sebagian besar dokter spesialis adalah
dokter PNS di rumah sakit lain sehingga tidak setiap hari dapat visite
sebelum pukul 14.00 Wib. Tetapi mengalami perbaikan di bulan
Maret Yaitu 100%

Plan Resosialisasi terkait ketepatan visite DPJP di rawat inap

melalui KSM yang visit melebihi pukul 14.00 wib.
Do Sosialisasi kembali kepada dokter terkait untuk tidak
melakukan visite >14.00 wib.
Study Dilakukan pengumpulan data selanjutnya setelah sosialisasi

Action Monitoring secara berkala waktu visite dokter (06.0-14.00

WIB)
INDIKATOR MUTU
WAJIB NASIONAL 8. Hasil Kritis Laboratorium ≤30 menit
Triwulan I
Standar
Jan Feb Mar
100% 100% 100% 100%

120

100

80

60

40

20

0
Januari Februari Maret
Hasil 100 100 100
Standar 100 100 100
Hasil data pelaporan hasil kritis laboratorim bulan Januari 100%,
Februari 100%, Mar 100%. Hal ini menunjukkan bahwa pelapoan hasil
kritis laboratorim sudah sesuai dengan standar yaitu 100%.

Plan Pertahankan capaian sesuai dengan standar

Do Monitoring agar proses tetap berjalan dengan baik
Study Pengumpulan data setiap bulan oleh unit terkait
Action Menjadikan sebagai budaya keselamatan pasien dan
kebutuhan demi tercapainya mutu pelayanan.
INDIKATOR MUTU 9. Penggunaan Fornas
WAJIB NASIONAL

Triwulan I
Standar
Jan Feb Mar
≥80% 99% 99% 99%

120%

100%

80%

60%

40%

20%

0%
Januari Februari Maret
Hasil 99% 99%
Standar 80% 80% 80%
Hasil data penulisan resep obat sesuai formularium pada pasien rawat
jalan bulan Januari 99%, Februari 99%, Mar 99%. Hal ini menunjukkan
bahwa penulisan resep obat sesuai formularium pada pasien rawat jalan
sudah sesuai dengan standar yaitu 80%. Hal ini dikarenakan beberapa
obat dari DPJP memang menggunakan obat merk paten yang tidak
terdapat dalam formularium Rumah Sakit

Plan  Sosialisasi kepada dokter spesialis untuk penulisan resep

pasien rawat jalan harus sesuai Formularium
 Sosialisasi formularium kepada dokter spesialis melalui hard
copy di setiap ruangan di rumah sakit

Do Sosialisasi untuk penulisan resep pasien sesuai formularium

kepada dokter spesialis di poliklinik
Study Dilakukan pengumpulan data selanjutnya setelah sosialisasi

Action Monitoring secara berkala kepatuhan penulisan resep rawat

jalan sesuai formulaium
INDIKATOR MUTU 10. Clinical Pathway
WAJIB NASIONAL
Triwulan I
Standar
Jan Feb Mar
80% 71% 77% 83%

84%
82%
80%
78%
76%
74%
72%
70%
68%
66%
64%
Januari Februari Maret
hasil 71% 77% 83%
standar 80% 80% 80%
Hasil data kepatuhan terhadap clinical pathway bulan Januari 71%, Februari
77%. Hal ini menunjukkan bahwa kepatuhan terhadap clinical pathway
belum sesuai dengan standar yaitu 80%, namun mengalami tren
perbaikan pada bulan Mar 83%. Hal ini dikarenakan kepatuhan DPJP dalam
peresepan obat, lama rawat inap dan pemeriksaan penunjang belum
sesuai dengan clinical pathway dan masih sangat bervariasi.

Plan Sosialisasi kepada DPJP terkait clinical pathway yang

ditetapkan oleh Rumah Sakit dan meminta DPJP untuk
mematuhi clinical pathway yang telah disepakati apabila
terdapat pasien yang memenuhi kategori observasi.

Do Sosialisasi kepada DPJP terkait clinical pathway saat rapat

komite medis
Study Dilakukan pengumpulan data selanjutnya setelah sosialisasi

Action Monitoring secara berkala kepatuhan terhadap clinical

pathway
INDIKATOR MUTU 11. Pencegahan Risiko Jatuh
WAJIB NASIONAL
Triwulan I
Standar
Jan Feb Mar
100% 100 % 100% 100%

120

100

80

60

40

20

0
Januari Februari Maret
Hasil 100 100 100
Standar 100 100 100
Hasil data pencegahan risiko jatuh pada pasien rawat inap bulan Januari
100%, Februari 100%, Mar 100% Hal ini menunjukkan bahwa pencegahan
risiko jatuh pada pasien rawat inap sudah sesuai dengan standar yaitu
100%.

Plan Pertahankan capaian sesuai dengan standar

Do Monitoring agar proses tetap berjalan dengan baik
Study Pengumpulan data setiap bulan oleh unit terkait
Action Menjadikan sebagai budaya keselamatan pasien dan
kebutuhan demi tercapainya mutu pelayanan.
INDIKATOR MUTU 12. Waktu Tanggap Terhadap Komplain
WAJIB NASIONAL
Triwulan I
Standar
Jan Feb Mar
80% 70% 100% 100%

120

100

80

60

40

20

0
Januari Februari Maret
Hasil 70 100 100
standar 80 80 80
Hasil data waktu tanggap terhadap komplain bulan Januari 70%, dan
mengalami peningkatan di bulan Februari 100%, Mar 100%. Hal ini
menunjukkan bahwa waktu tanggap terhadap komplain sudah sesuai
dengan standar yaitu 80%. Hal ini dikarenakan semua komplain yang
masuk langsung dikomunikasikan oleh unit terkait dan disampaikan ke
pihak managemen untuk dibahas bersama jika komplain tidak terselesaikan
dan dilakukan tindak lanjut atas rekomendasi managemen sehingga
komplain bisa langsung diselesaikan.

Plan Pertahankan capaian sesuai dengan standar

Do Monitoring agar proses tetap berjalan dengan baik
Study Pengumpulan data setiap bulan oleh unit terkait
Action Menjadikan sebagai budaya keselamatan pasien dan
kebutuhan demi tercapainya mutu pelayanan.
INDIKATOR MUTU 13. Kepuasan Pasien
WAJIB NASIONAL
Triwulan I
Standar
Jan Feb Mar
>78% 76% 76% 78%

79%
78%
78%
77%
77%
76%
76%
75%
Januari Februari Maret
hasil 76% 76% 78%
Standar 78% 78% 78%
Hasil data kepuasan pasien di rawat inap bulan Januari 76%, Februari
76%, Mar 78%. Hal ini menunjukkan bahwa kepuasan pasien di rawat
inap sudah sesuai dengan standar yaitu >78 %

Plan Pertahankan capaian sesuai dengan standar

Do Monitoring agar proses tetap berjalan dengan baik
Study Pengumpulan data setiap bulan oleh unit terkait
Action Menjadikan sebagai budaya keselamatan pasien dan
kebutuhan demi tercapainya mutu pelayanan.
 BAGIAN III
INDIKATOR
IAK MUTU
IAM
ISKP
PRIORITAS
INDIKATOR & HASIL
PERFORMANCE ASSESSMENT
 IAK
Indikator Indikator Penilaian Mutu
1. Pelayanan Radiologi(iak-3) 1. Waktu Tunggu Hasil Foto Thorax

2. Penggunaan darah dan Produk produk Preoperasi ≤3 jam)

Darah(iak-8) 2. Angka Ketepatan Penyediaan Darah

3. Penggunaan Anestesi dan Sedasi (iak-7) Untuk Operasi Elektif ≥60 menit)

4. Pencegahan dan pengendalian, 3. Angka Kelengkapan Laporan Anestesi

pengawasan serta pelaporan (iak-10) 4. Angka Infeksi Daerah Operasi

 1. Waktu Tunggu Hasil Foto Thorax Preoperasi ≤3 jam)

Triwulan I
Standar
INDIKATOR Jan Feb Mar
100% 98,49% 98,38% 98,77%
MUTU
PRIORITAS 100.50%
IAK
100.00%

99.50%

99.00%

98.50%

98.00%

97.50%
Januari Februari Maret
hasil 98.49% 98.38% 98.77%
standar 100% 100% 100%
Hasil data waktu tunggu hasil foto thorax preoperasi <180 menit
bulan Januari 98,49%, Februari 98,38%, Mar 98,77%. Hal ini
menunjukkan bahwa waktu tunggu hasil pelayanan foto thorax
<180 menit belum sesuai dengan standar yaitu 100%. Hal ini
dikarenakan dokter lama dalam menjawab konsulan

Plan Meningkatkan capaian hingga standar yang ditetapkan

(100%) terbaca <180 menit
Do Sosialisasi dokter radiologi untuk meningkatkan
ekspertisi radiologi
Study Dilakukan pengumpulan data selanjutnya setelah
sosialisasi
Action Monitoring secara berkala waktu tunggu hasil foto
thorax preoperasi <180 menit
 2. Angka Ketepatan Penyediaan Darah Untuk Operasi
Elektif ≥60 menit

Triwulan I
Standar
INDIKATOR Jan Feb Mar
100% 100% 100% 100%
MUTU
PRIORITAS
IAK 120%

100%

80%

60%

40%

20%

0%
Januari Februari Maret
Standar 100% 100% 100%
Capaian 100% 100% 100%
Hasil data ketepatan penyediaan darah untuk operasi
elektif ≥60 menit bulan Januari 100%, Februari 100%, Mar
100%. Hal ini menunjukkan bahwa ketepatan penyediaan
darah untuk operasi elektif ≥60 menit sudah sesuai
dengan standar yaitu 100%.

Plan Pertahankan capaian sesuai dengan standar

Do Monitoring agar proses tetap berjalan dengan baik

Study Pengumpulan data setiap bulan oleh unit terkait

Action Menjadikan sebagai budaya keselamatan pasien dan

kebutuhan demi tercapainya mutu pelayanan.
 3. Angka Kelengkapan Laporan Anestesi
Triwulan I
INDIKATOR Standar
Jan Feb Mar
MUTU 80% 81,66% 90,38% 92,43%
PRIORITAS
94.00%
IAK 92.00%
90.00%
88.00%
86.00%
84.00%
82.00%
80.00%
78.00%
76.00%
74.00%
72.00%
Januari Februari Maret
hasil 81.66% 90.38% 92.43%
standar 80% 80% 80%
Hasil data kelengkapan laporan anestesi bulan Januari
81,66%, Februari 90,38%, Mar 92,43%. Hal ini menunjukkan
bahwa kelengkapan laporan anestesi sudah sesuai dengan
standar yaitu 80%.

Plan Pertahankan capaian sesuai dengan standar

Do Monitoring agar proses tetap berjalan dengan baik
Study Pengumpulan data setiap bulan oleh unit terkait
Action Menjadikan sebagai budaya keselamatan pasien dan
kebutuhan demi tercapainya mutu pelayanan.
 4. Angka Infeksi Daerah Operasi
Triwulan I
Standar
Jan Feb Mar
2% 0% 0% 0%
Hasil data infeksi daerah operasi bulan Januari 0%, Februari 0% dan Mar 0%.
INDIKATOR Hal ini menunjukkan bahwa infeksi daerah operasi tidak melebihi standar
MUTU yaitu 2%.
PRIORITAS
Plan  Koordinasi Ahli Gizi RS tentang Nutrisi
IAK
 Edukasi tentang Personal Hygiene
Do  Pertahankan nutrisi tinggi protein
 Tingkatkan kebersihan lingkungan sekitar daerah operasi
Study  Koordinasi ahli gizi
 Koordinasi dengan pasien dan keluarga
Action  Supervisi Tim PPI dengan IPCLN
 Melakukan edukasi personal hygiene dan jadwal kontrol
 IAM

Indikator Indikator Penilaian Mutu

1. Demografi pasien dan diagnosis klinis 1. Laporan Lima Besar Diagnosis

Pasien

2. Harapan dan kepuasan pasiendan keluarga 2. Survey Kepuasan Pasien Operasi

3. Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat 3. Ketersediaan Obat Emergency di

penting untuk memenuhi kebutuhan pasien Ruang OK.

4. Manajemen Resiko 4. Angka Infeksi Daerah Operasi

 1. Laporan Lima Besar Diagnosis Pasien
INDIKATOR MUTU Standar
Triwulan I
Jan Feb Mar
PRIORITAS
IAM Apendicitis Apendicitis Apendicitis
Hernia Hernia STT
- STT STT Abses
Abses Abses Hernia
Mioma Uteri FAM FAM

16

14

12

10

0
Januari Februari Maret
STT 7 9 10
Apendicitis 13 14 15
Hernia 7 9 7
Abses 7 6 8
Mioma Uteri 6 0 0
FAM 0 5 5
Hasil data laporan 5 besar diagnosa pasien operasi
bulan Januari adalah Apendicitis, Hernia, STT, Abses,
Mioma Uteri, bulan Februari adalah Apendicitis, Hernia,
STT, Abses, FAM, bulan Maret adalah Apendicitis, STT,
Abses, Hernia, FAM.

Plan Pertahankan laporan tetap berjalan dengan baik

Do Monitoring agar proses tetap berjalan dengan
baik
Study Pengumpulan data setiap bulan oleh unit terkait
Action Monitoring secara berkala laporan 5 besar
diagnosa pasien .
INDIKATOR MUTU
PRIORITAS 2. Survey Kepuasan Pasien Operasi
IAM
Triwulan I
Standar
Jan Feb Mar
>76,61 % 84,02% 81,65% 79,15%

86.00%

84.00%

82.00%

80.00%

78.00%

76.00%

74.00%

72.00%
Januari Februari Maret
hasil 84.02% 81.65% 79.15%
standar 76.61% 76.61% 76.61%
Hasil data kepuasan pasien operasi bulan Januari
84,02%, Februari 81,65%, Mar 79,15%. Hal ini
menunjukkan bahwa kepuasan pasien operasi sudah
sesuai dengan standar yaitu >76,61 %

Plan Pertahankan capaian sesuai dengan standar

Do Monitoring agar proses tetap berjalan dengan baik
Study Pengumpulan data setiap bulan oleh unit terkait
Action Menjadikan sebagai budaya keselamatan pasien dan
kebutuhan demi tercapainya mutu pelayanan.
INDIKATOR MUTU
PRIORITAS 3. Ketersediaan Obat Emergency di Ruang OK
IAM
Triwulan I
Standar
Jan Feb Mar
100% 99,84% 99.84% 100%

100.05%

100.00%

99.95%

99.90%

99.85%

99.80%

99.75%
Januari Februari Maret
hasi 99.84% 99.84% 100%
standar 100% 100% 100%
Hasil data ketersediaan obat emergency di ruang OK bulan Januari
99,84%, Februari 99,84%, Mar 99,14%. Hal ini menunjukkan ketersediaan
obat emergency di ruang OK belum sesuai dengan standar yaitu 100%.
Hal ini dikarenakan obat yang terpakai tidak langsung diganti dalam bag
emergency. Tetapi mengalami perbaikan dibulan Mar yaitu 100%

Plan Sosialisasi kepada petugas OK supaya tertib dalam pengecekan

dan peresepan obat emergency apabila terpakai
Do Pegecekan secara berkala ketersediaan obat emergency di OK
Observasi terus ketersediaan obat emergency menjad 100%
Study Pengumpulan data setiap bulan oleh unit terkait
Action Monitoring secara berkala ketersediaan obat emergency di
ruang OK
INDIKATOR MUTU 4.. Kejadian Tertinggalnya Alat Medis di Linen OK
PRIORITAS
Triwulan I
IAM Standar
Jan Feb Mar
≤1% 0% 0% 0%

1%

1%

1%

1%

0%

0%

0%
Januari Februari Maret
hasi 0% 0% 0%
standar 1% 1% 1%
Hasil data kejadian tertinggalnya alat medis di linen OK bulan
Januari 0%, Februari 0%, Mar 0%. Hal ini menunjukkan bahwa
kejadian tertinggalnya alat medis di linen OK sudah sesuai dengan
standar yaitu ≤1%

Plan Pertahankan capaian sesuai dengan standar

Do Monitoring agar proses tetap berjalan dengan baik
Study Pengumpulan data setiap bulan oleh unit terkait
Action Menjadikan sebagai budaya keselamatan pasien dan
kebutuhan demi tercapainya mutu pelayanan.
 Indikator ISKP Indikator Penilaian Mutu

1. Ketepatan identifikasi pasien 1. Kepatuhan Memasang Gelang Identitas Pasien Operasi

2. Peningkatan komunikasi yang efektif 2. Tulbakon Pasien Operasi Ditandatangani Dokter dlm 24

3. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai Jam

4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien 3. Keamanan Obat yang Perlu Diwaspadai, Penyimpanan

operasi dan Double Check

5. Pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan 4. Kelengkapan Lembar Cheklist Operasi

kesehatan 5. Angka Kepatuhan Hand Hygiene di OK

6. Pengurangan resiko jatuh 6. Kepatuhan Melakukan Assement Ulang Risiko Jatuh Pada

Pasien Operasi
 1. Kepatuhan Memasang Gelang Identitas Pasien Operasi
INDIKATOR MUTU
PRIORITAS Triwulan I
Standar
ISKP Jan Feb Mar
100% 100% 100% 100%

120%

100%

80%

60%

40%

20%

0%
Januari Februari Maret
hasil 100% 100% 100%
standar 100% 100% 100%
Hasil data kepatuhan memasang gelang identitas pasien
operasi bulan Januari 100%, Februari 100%, Maret 100%.
Hal ini menunjukkan bahwa waktu tunggu hasil pelayanan
foto thorax <180 menit sudah sesuai dengan standar yaitu
100%.
Plan Pertahankan capaian sesuai dengan standar
Do Monitoring agar proses tetap berjalan dengan
baik
Study Pengumpulan data setiap bulan oleh unit terkait
Action Menjadikan sebagai budaya keselamatan pasien
dan kebutuhan demi tercapainya mutu
pelayanan.
 2.. Tulbakon Pasien Operasi Ditandatangani
INDIKATOR MUTU Dokter dalam 24 Jam
PRIORITAS
Triwulan I
ISKP Standar
Jan Feb Mar
≥80% 80,35% 81,91% 90,29%

92.00%
90.00%
88.00%
86.00%
84.00%
82.00%
80.00%
78.00%
76.00%
74.00%
Januari Februari Maret
hasil 80.35% 82% 90.29%
standar 80% 80% 80%
Hasil data tulbakon pasien operasi ditandatangani dokter
dalam 24 jam bulan Januari 80,35%, Februari 80,91%, Mar
90,29%. Hal ini menunjukkan bahwa tulbakon pasien operasi
ditandatangani dokter dalam 24 jam sudah sesuai dengan
standar yaitu ≥80%

Plan Pertahankan capaian sesuai dengan standar

Do Monitoring agar proses tetap berjalan dengan baik
Study Pengumpulan data setiap bulan oleh unit terkait
Action Menjadikan sebagai budaya keselamatan pasien dan
kebutuhan demi tercapainya mutu pelayanan.
 3. (Keamanan Obat yang Perlu Diwaspadai,
INDIKATOR MUTU Penyimpanan dan Double Check )
PRIORITAS
ISKP Obat High Alert Pasien Operasi di Unit Rawat Inap)

Triwulan I
Standar
Jan Feb Mar
100% 98,24% 99% 100%

100.50%
100.00%
99.50%
99.00%
98.50%
98.00%
97.50%
97.00%
Januari Februari Maret
hasil 98.24% 99% 100%
standar 100% 100% 100%
Hasil data keamanan obat yang perlu diwaspadai,
penyimpanan dan double check obat high alert pasien
operasi di unit rawat inap bulan Januari 98,24%, Februari
99%. Hal ini menunjukkan bahwa keamanan obat yang perlu
diwaspadai, penyimpanan dan double check obat high alert
pasien operasi di unit rawat inap pada bulan Januari dan
Februari belum sesuai dengan standar namun mengalami
perbaikan pada bulan Mar yaitu 100%
.
Plan Pertahankan capaian sesuai dengan standar
Do Monitoring agar proses tetap berjalan dengan baik
Study Pengumpulan data setiap bulan oleh unit terkait
Action Menjadikan sebagai budaya keselamatan pasien dan
kebutuhan demi tercapainya mutu pelayanan.
INDIKATOR MUTU 4. Kelengkapan Lembar Cheklist Operasi
PRIORITAS
ISKP Triwulan I
Standar
Jan Feb Mar
100% 100% 100% 100%

120%

100%

80%

60%

40%

20%

0%
Januari Februari Maret
hasi 100% 100% 100%
standar 100% 100% 100%
Hasil data kelengkapan lembar cheklist operasi bulan Januari
100%, Februari 100%, Mar 100%. Hal ini menunjukkan bahwa
kelengkapan lembar cheklist operasi sudah sesuai dengan standar
yaitu 100%.

Plan Pertahankan capaian sesuai dengan standar

Do Monitoring agar proses tetap berjalan dengan baik
Study Pengumpulan data setiap bulan oleh unit terkait
Action Menjadikan sebagai budaya keselamatan pasien dan
kebutuhan demi tercapainya mutu pelayanan.
 5. Angka Kepatuhan Hand Hygiene di Ruang Operasi
INDIKATOR MUTU Triwulan I
PRIORITAS Standar
Jan Feb Mar
ISKP ≥85 % 87,50% 91,60% 91,60%

94.00%

92.00%

90.00%

88.00%

86.00%

84.00%

82.00%

80.00%
Januari Februari Maret
hasil 87.50% 91.60% 91.60%
standar 85% 85% 85%
Hasil data angka kepatuhan hand hygiene di ruang operasi bulan Januari
87,50%, Februari 91,60%, Mar 91,60%. Hal ini menunjukkan bahwa angka
kepatuhan hand hygiene di ruang operasi sudah sesuai dengan standar
yaitu ≥85 %

Plan Pertahankan capaian sesuai dengan standar

Do Monitoring agar proses tetap berjalan dengan baik
Study Pengumpulan data setiap bulan oleh unit terkait
Action Menjadikan sebagai budaya keselamatan pasien dan
kebutuhan demi tercapainya mutu pelayanan.
INDIKATOR MUTU 6. Kepatuhan Melakukan Assement Ulang Risiko Jatuh
PRIORITAS Pada Pasien Operasi
ISKP
Triwulan I
Standar
Jan Feb Mar
≥85 % 98,75% 99,23% 99,60%

96.00%
94.00%
92.00%
90.00%
88.00%
86.00%
84.00%
82.00%
80.00%
Januari Februari Maret
hasil 89.20% 92.10% 95%
standar 85% 85% 85%
Hasil data kepatuhan melakukan assement ulang
risiko jatuh pada pasien operasi bulan Januari 98,75%,
Februari 99,23%, Mar 99,60%. Hal ini menunjukkan
bahwa kepatuhan melakukan assement ulang risiko
jatuh pada pasien operasi sudah sesuai dengan
standar yaitu ≥85 %

Plan Pertahankan capaian sesuai dengan standar

Do Monitoring agar proses tetap berjalan dengan
baik
Study Pengumpulan data setiap bulan oleh unit
terkait
Action Menjadikan sebagai budaya keselamatan
pasien dan kebutuhan demi tercapainya mutu
pelayanan.
TERIMA KASIH