Dokumen Bukti - Pmkp2 Ep 3 - Laporan TW 2 Komite Mutu - Apr-Jun

PT. Murni Sadar Kasih Abadi - Jl. Karya Wisata Komp. Citra Wisata Blok V No 4 Medan 20143 – Telp.
061 – 8050 2000

Kantor Head Office Jl Veteran No 1 B Medan 20231
Badung, 11 Juli 2022

No. :
Perihal : Tanggapan atas Laporan Triwulan II PMKP dan Manajemen Risiko 2022
Kepada Yth,
Dr. I Gusti Ngurah Wardana, MPH
Direktur Rumah Sakit Murni Teguh Tuban Bali
Di Tempat
Dengan Hormat,
Sebelumnya diucapkan terima kasih atas penyampaian Laporan Tahunan PMKP dan
Manajemen Risiko Triwulan II Tahun 2022 yang telah diterima dengan baik.
Atas laporan ini, disampaikan tanggapan sebagai berikut:

1. Sudah dilaksanakan sesuai Program PMKP tahun 2022, dengan melakukan pengukuran
mutu menggunakan indikator mutu, sebanyak 10 Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit,
13 Indikator Nasional Mutu dan 93 Indikator Mutu Unit dan Komite.
2. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP) triwulan II tahun 2022, sebanyak 2
laporan dengan keduanya adalah KNC (Kejadian Nyaris Cedera). Kedua Insiden
tersebut merupakan insiden dengan grading biru (ringan).
3. Untuk Laporan Manajemen Risiko sudah mencantumkan semua daftar risiko dan
pelaporan program pengelolaan risiko prioritas. Lakukan asesmen risiko dengan lebih
tepat sesuai pedoman manajemen risiko yang berlaku. Laporan disampaikan setiap 6
bulan.
Kami memberikan rekomendasi sebagai berikut:

1. Agar meningkatkan upaya mencapai standar mutu sesuai indikator mutu yang sudah
ditetapkan. Hal ini dapat dilaksanakan salah satunya dengan menggunakan metode
PDSA (Plan- Do- Study- Action).
2. Adanya insiden keselamatan pasien, agar mendapat perhatian dari pimpinan Rumah
Sakit, perlu perbaikan secara lebih sistematis, dapat dilakukan FMEA (Failure Mode
and Effect Analysis) dan dilaksanakan manajemen risiko secara berkesinambungan.
LAPORAN TRIWULAN II
KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN
2022
Laporan Triwulan II Komite Mutu | i

DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN ............................................................................................................................. 1

BAB II PENGUMPULAN INDIKATOR MUTU ............................................................................................. 2
BAB III INSIDEN KESELAMATAN PASIEN ................................................................................................ 43
BAB IV MANAJEMEN RISIKO ................................................................................................................. 46
BAB V PENUTUP .................................................................................................................................. 101
Laporan Triwulan II Komite Mutu | ii

BAB I PENDAHULUAN
BAB I
PENDAHULUAN
Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien melibatkan seluruh unit di Rumah
Sakit Murni Teguh Tuban Bali dengan berbagai pelayanan yang diberikan dan profesi yang
bervarias. Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien bermanfaat jika dapat
berpengaruh terhadap keselamatan pasien, keluarga dan karyawan sehingga terjadi
peningkatan terhadap pelayanan kesehatan yang diberikan oleh rumah sakit. Berbagai upaya
untuk meningkatkan mutu pelayanan di RS Murni Teguh Tuban Bali sudah dilakukan namun
dalam pelaksanaannya masih ditermukan kendala-kendala, sehingga dibutuhkan evaluasi
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien secara berkelanjutan.
Laporan triwulan I ini dibuat dengan tujuan untuk mengevaluasi pelaksanaan program
kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang dilaksanakan selama periode
Januari-Maret 2022. Evaluasi program dilakukan agar dapat diketahui adanya kendala-
kendala dalam pelaksanaannya sehingga dapat diambil Langkah-langkah tindak lanjut dalam
rangka meningkatkan mutu pelayanan.
Laporan Triwulan II Komite Mutu | 1

BAB II PENGUMPULAN INDIKATOR MUTU
BAB II
PENGUMPULAN INDIKATOR MUTU
2.1 Indikator Nasional Mutu

Indikator Nasional Mutu adalah indikator mutu yang porfil indikatornya telah
ditetapkan oleh Kemenkes. Sosialisasi Indikator Nasional Mutu oleh Kemenkes
dilaksanakan pada tanggal 28 Februari 2022. Pegumpulan data Indikator Nasional Mutu
telah dilakukan sejak bulan Januari 2022.
Gambar 1. Tabel Indikator Nasional Mutu Jan-Juni 2022
1. Kepatuhan Kebersihan Tangan (Target ≥ 85%)

100,00%
95,00%
90,00%
85,00%
80,00%
JAN FEB MAR APR MEI JUN
Kepatuhan Kebersihan
86,08% 89,64% 91,02% 92,85% 92,94% 94,80%
Tangan
Target 85% 85% 85% 85% 85% 85%
Kepatuhan cuci tangan adalah kepatuhan dalam melaksanakan 5 momen

dan dengan 6 langkah yang tepat berdasarkan WHO. Petugas yang dinilai oleh Tim
PPI adalah perawat, dokter dan staf medis lainnya maupun staf non medis yang
berada di sekitar lingkungan pasien ataupun melakukan kontak dengan pasien.

Data pada grafik berikut menunjukkan pencapaian yang sesuai dengan
standar yang ditetapkan dengan tren grafik yang meningkat. Supervisi terhadap
indikator mutu akan terus dilakukan untuk meningkatkan mutu pelayanan.
2. Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD) (Target ≥ 80%)

100%
99%
98%
97%
96%
95%
94%
93%
92%
91%
90%
Kepatuhan penggunaan
98% 100% 97% 100% 100% 100%
APD (Alat Pelindung Diri)
Target 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Kepatuhan penggunaan Alat Pelindung Diri (APD) adalah kepatuhan

petugas medis dalam menggunakan APD bagi yang terindikasi menggunakan APD
dengan tepat sesuai dengan indikasi. Data pada grafik menunjukkan pencapaian
pada bulan Februari telah memenuhi standar yang ditetapkan.
Pencapaian pada bulan Januari dan Maret masih belum memenuhi standar
yang ditetapkan. Sosialisasi mengenai pentingnya menggunakan APD dan cara
menggunakan APD yang benar dan lengkap telah dilakukan sehingga
meningkatkan pencapaian pada bulan April-Juni. Supervisi terhadap indikator
mutu juga akan terus dilakukan untuk meningkatkan capaian indikator dan
meningkatkan mutu pelayanan.
3. Kepatuhan Identifikasi Pasien (Target 100%)

100%
80%
60%
40%
20%
0%
Kepatuhan Identifikasi
100% 100% 100% 100% 100% 100%
Pasien
Target 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Identifikasi pasien adalah prosedur identifikasi yang dilakukan petugas

kesehatan dengan cara menanyakan 2 dari 3 identitas pasien yang terdiri dari nama,
tanggal lahir dan nomor rekam medis pasien yang dicocokan dengan gelang
identitas pasien. Data pada grafik menunjukkan capaian kepatuhan identifikasi
pasien sudah sesuai dengan standar yang ditetapkan. Monitoring dan supervisi
terhadap pelaksanaan identifikasi pasien akan terus dilaksanakan untuk
mempertahankan pencapaian, keselamatan pasien dan mutu pelayanan.

4. Waktu Tanggap Operasi Sectio Caesarea Emergency Kategori I (Target ≥
80%)
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Waktu Tanggap Operasi
Seksio Sesarea N/A
0% N/A
0% N/A
0 N/A
0% N/A
0% 100%
Emergency
Target 80% 80% 80% 80% 80% 80%
Waktu tanggap operasi sectio caesarea emergency kategori I adalah waktu

yang dibutuhkan dalam pelaksanaan sectio cesarea emergensi kategori I dihitung
sejak diputuskan operasi sampai dimulainya insisi operasi di kamar operasi yaitu ≤
30 menit.
Belum terdapat kasus tindakan operasi sectio cesarea emergensi pada bulan
Januari sampai dengan Mei 2022. Pencapaian indikator pada bulan Juni telah
memenuhi target yang ditetapkan. Supervisi terhadap indikator mutu akan terus
dilaksanakan untuk dapat memenuhi standar indikator yang telah ditetapkan.
5. Waktu Tunggu Rawat Jalan (Target ≥ 80%)

100%
80%
60%
40%
20%
0%
Waktu Tunggu Rawat Jalan 70,97% 100% 100% 100% 100% 100%
Target 80% 80% 80% 80% 80% 80%
Waktu Tunggu Rawat Jalan adalah waktu yang mulai saat pasien kontak
dengan petugas pendaftaran sampai mendapat pelayanan dokter/dokter spesialis.
Data pada grafik menunjukkan pencapaian indikator mutu bulan Januari belum
memenuhi target yang ditetapkan, namun pada bulan Februari sampai dengan Juni
2022 telah memenuhi target yang ditetapkan dan tren grafik tetap dapat
dipertahankan. Supervisi terhadap indikator mutu akan terus dilakukan untuk
mempertahankan mutu layanan.

6. Penundaan Operasi Elektif (Target ≤ 5%)
6%
5%
4%
3%
2%
1%
0%
Penundaan Operasi Elektif 0%
N/A 0%
N/A 0% 0% 0% 0%
Target 5% 5% 5% 5% 5% 5%
Data Penundaan operasi elektif adalah tindakan operasi yang tertunda lebih
dari 1 jam dari jadwal operasi yang ditentukan. Belum terdapat kasus operasi
elektif pada bulan Januari dan Februari. Data pada grafik menunjukkan capaian
pada bulan Maret sampai dengan Juni telah memenuhi target yang ditetapkan.
Supervisi terhadap indikator mutu akan terus dilakukan untuk dapat
mempertahankan capaian dan mutu pelayanan.
7. Kepatuhan Waktu Visite Dokter pada Pukul 06.00 – 14.00 WITA (Target
≥80%)
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Kepatuhan Waktu Visite N/A
0,00% 0,00%
N/A 100% 97,22% 100% 68,5%
dokter
Target 80% 80% 80% 80% 80% 80%
Kepatuhan Waktu visite dokter adalah waktu kunjungan dokter untuk melihat
perkembangan pasien yang menjadi tanggung jawabnya. Belum terdapat pasien
rawat inap pada bulan Januari dan Februari sehingga data waktu visite pada bulan
tersebut belum dapat dikumpulkan. Data pada grafik menunjukkan pencapaian
pada bulan Maret sampai dengan Mei telah memenuhi target yang ditetapkan.
Pencapaian pada bulan Juni belum memenuhi target yang ditetapkan. Monitoring
dan Supervisi terhadap indikator akan terus dilakukan untuk meningkatkan capaian
dan mutu pelayanan.

8. Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium (Target 100%)
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Pelaporan Hasil Kritis
laboratorium N/A
0% N/A
0% 0% 100% N/A
0% 80%
Target 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Waktu pelaporan hasil kritis laboratorium adalah waktu yang dibutuhkan sejak
hasil pemeriksaan keluar dan telah dibaca oleh dokter/analis yang diberi
kewenangan sampai dilaporkan hasilnya kepada dokter yang meminta
pemeriksaan. Tidak terdapat kasus pemeriksaan lab dengan hasil kritis pada bulan
Januari, Febaruari dan Mei 2022. Pencapaian pada bulan April telah memenuhi
target yang ditetapkan, namun pencapaian pada bulan Maret dan Juni belum
memenuhi target yang ditetapkan. Akan terus dilakukan perbaikan terhadap
indikator mutu agar dapat memenuhi target yang telah ditetapkan.
9. Kepatuhan Penggnaan Formularium Nasional (Target ≥80%)

100%
80%
60%
40%
20%
0%
Kepatuhan Peggunaan
Formularium N/A
0% N/A
0% N/A
0% N/A
0% N/A
0% 100%
Target 80% 80% 80% 80% 80% 80%
Kepatuhan penggunaan Formularium Nasional adalah kepatuhan pada dokter

meresepkan obat kepada pasien sesuai dengan daftar obat-obatan Formularium
Nasional. Pencapaian pada bulan Juni telah memenuhi target yang ditetapak, namun
belum dilakukan pengumpulan data pada bulan Januari sampai dengan Mei 2022
karena masih belum terdapat penggunaan Formularium Nasional pada bulan
tersebut. Supervisi terhadap indikator akan terus dilakukan untuk dapat
mempertahankan mutu layanan.

10. Kepatuhan Terhadap Alur Klinis / Clinical Pathway
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Kepatuhan Terhadap
Alur Klinis/Clinial N/A
0% N/A
0% N/A
0% N/A
0% N/A
0% N/A
0%
Pathway
Target 80% 80% 80% 80% 80% 80%
Sesuai dengan profil indikator mutu, yang menjadi 5 penyakit prioritas

nasional adalah TB, keganasan, HIV, DM, dan Hipertensi. Proses penyusunan
Clinical Pathway untuk kelima penyakit tersebut disesuaikan dengan kemampuan
rumah sakit/penyedia pelayanan kesehatan. Dengan demikian pada bulan Januari-
Juni 2022 penyusunan clinical pathway masih dilaksanakan dengan melibatkan
KSM dan Bidang Pelayanan Medis agar segera dapat disosialisasikan dan
diterapkan.
11. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh (Target 100%)

100%
80%
60%
40%
20%
0%
Kepatuhan Upaya
Pencegahan Resiko N/A
0% 100% 100% 100% 100% 100%
Pasien Jatuh
Target 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Upaya Pencegahan Pasien Jatuh pada pasien rawat inap adalah upaya rumah
sakit untuk mencegah kejadian jatuh pada pasien yang berisiko jatuh “tinggi”
dengan melaksanakan beberapa upaya, antara lain melakukan asesmen awal risiko
jatuh, asesmen ulang risiko jatuh, dan monitoring intervensi. Kepatuhan terhadap
indikator yang telah ditetapkan ditunjukkan dengan melaksanakan seluruh upaya
pencegahan jatuh pada pasien yang berisiko jatuh.
Data pada grafik menunjukkan pencapaian pada bulan Februari sampai
dengan Juni telah memenuhi target yang ditetapkan. Belum terdapat pasien rawat
inap pada bulan Januari 2022. Supervisi dan monitoring terhadap upaya
pencegahan Risiko Cidera Akibat Pasien Jatuh akan terus dilaksanakan dengan
baik, sehingga dapat mencegah kejadian pasien jatuh.

12. Kecepatan Waktu Tanggap Komplain
120%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Kecepatan waktu
100% 100% 100% 100% 100% 100%
tanggap Komplain
Target 80% 80% 80% 80% 80% 80%
Kecepatan respon terhadap komplain adalah kecepatan RS dalam

menanggapi komplain baik tertulis, lisan atau melalui media masa. Komplain-
komplain tersebut sebelumnya sudah diidentifikasi tingkat dan dampak risiko
dengan penetapan grading. Waktu tanggap dan tindaklanjut komplain bervariasi
dari 1x24 jam hingg 7 hari, berdasarkan hasil grading dampak risiko.
Berdasarkan data pada grafik, tampak bahwa kecepatan waktu tanggap
komplain sudah memenuhi target yang ditetapkan. Monitoring dan supervisi akan
terus dilakukan kedepannya untuk dapat mempertahankan mutu layanan.
13. Kepuasan Pasien

100%
95%
90%
85%
80%
75%
70%
65%
60%
55%
50%
Kepuasan Pasien 80% 81% 86% 84% 91% 95%
Target 76,61% 76,61% 76,61% 76,61% 76,61% 76,61%
Kepuasan pasien adalah jumlah pasien yang menyatakan puas terhadap

pelayanan berdasarkan hasil survei dengan instrumen yang baku. Pemantauan dan
pengukuran Kepuasan pasien adalah kegiatan untuk mengukur tingkatan
kesenjangan pelayanan RS yang diberikan dengan harapan pasien dan keluarga di
unit pelayanan, seperti rawat jalan, rawat inap dan instalasi gawat darurat.
Data pada grafik menunjukkan kepuasan pasien terhadap pelayanan di RS
Murni Teguh Tuban Bali telah mencapai target yang ditetapkan. Akan terus
dilakukan supervisi dan monitoring terhadap indikator mutu kepuasan pasien agar
tetap dapat menjaga kualitas mutu pelayanan.

2.2 Indikator Mutu Prioritas
Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit telah ditetapkan oleh Direktur dan Pimpinan
Rumah Sakit bersama-sama dengan komite mutu rumah sakit pada bulan Januari 2022.
Pengukuran mulai dilakukan pada bulan Februari 2022.
Gambar 2. Tabel Indikator Mutu Prioritas RS Triwulan 2
2.2.1 Indikator Sasaran Keselamatan Pasien I (Angka Kepatuhan Identifikasi

Pasien)
100%
80%
60%
40%
20%
0%
FEB MAR APR MEI JUN
Angka Kepatuhan
100% 100% 100% 100% 100%
Identifikasi Pasien
Target 100% 100% 100% 100% 100%
Angka kepatuhan identifikasi pasien adalah proses identifikasi yang

dilakukan pemberi pelayanan dengan mengunakan minimal dua (2) penanda
identitas, seperti nama lengkap, tanggal lahir, nomor rekam medik atau NIK yang
dicocokan dengan gelang identitas pasien. Data pada grafik menunjukkan capaian
sejak triwulan 1 hingga triwulan 2 telah memenuhi target yang ditetapkan.

2.2.2 Indikator Sasaran Keselamatan Pasien II (Kepatuhan Pelaksanaan SBAR
saat menerima instruksi melalui telepon, pelaporan hasil kritis dan serah
terima)
100%
80%
60%
40%
20%
0%
FEB MAR APR MEI JUN
Kepatuhan SBAR saat
menerima instruksi
melalui telepon, 100% 100% 100% 100% 100%
pelaporan hasil kritis dan
serah terima
Target 100% 100% 100% 100% 100%
Kepatuhan pelaksanaan SBAR saat menerima instruksi melalui telepon,

pelaporan hasil kritis dan serah terima adalah angka kepatuhan terhadap
penggunaan metode SBAR oleh perawat saat menerima instruksi medis dari
DPJP dan juga saat serah terima pasien antar shift. Data pada grafik
menunjukkan capaian indikator telah memenuhi teraget yang ditetapkan.
2.2.3 Indikator Sasaran Keselamatan Pasien III (Kepatuhan Double Check Obat
High Alert)
100%
80%
60%
40%
20%
0%
FEB MAR APR MEI JUN
Kepatuhan Double
100% 100% 100% 100% 100%
Check Obat High Alert
Target 100% 100% 100% 100% 100%
Kepatuhan Double Check obat High Alert adalah terdapatnya pelabelan

high alert pada obat yang dikategorikan high alert di seluruh unit di Rumah Sakit.
Yang termasuk obat high alert ialah obat yang persentasinya tinggi dalam
menyebabkan terjadinya kesalahan/error dan/atau kejadian sentinel (sentinel
event), atau menyebabkan dampak yang tidak diinginkan (adverse outcome)
termasuk obat-obat yang tampak mirip (Nama obat, Rupa dan Ucapan Mirip /
NORUM, ataum Look-Alike Sound-Alike/LASA) dan elektrolit konsentrasi
tinggi.
Data pada grafik menunjukkan capaian indikator telah memenuhi target
yang ditetapkan.

2.2.4 Indikator Sasaran Keselamatan Pasien IV (Angka Kelengkapan Pengisian
Formulir Tahapan Sign-in, Time-out dan Sign-out)
100%
80%
60%
40%
20%
0%
FEB MAR APR MEI JUN
Angka Kelengkapan
Pengisian Formulir
Tahapan Sign-in,
100% 100% 100% 100% 100%
Tahapan Time-out
dan Tahapan Sign-
out
Target 100% 100% 100% 100% 100%
Angka kelengkapan Kelengkapan Pengisian Formulir Tahapan Sign-in,

Time out dan Sign-out adalah pengisian checklist keselamatan operasi pada
formular Tilik Keselamatan Bedah yang dilakukan oleh petugas meliputi,
Tahapan Sign-in yang dilakukan sebelum induksi anestesi minimal dilakukan
oleh perawat perawat anastesi dan atau dokter anestesi, tahapan Time-out
dilakukan sebelum insisi kulit, diisi oleh perawat, dokter anestesi dan operator,
dan tahapan Sign-out dilakukan sebelum pasien meninggalkan kamar operasi/OT,
di isi oleh perawat, dokter anestesi dan operator.
Grafik menunjukkan capaian indikator pada TW 2 telah memenuhi target
yang ditetapkan.
2.2.5 Indikator Sasaran Keselamatan Pasien V (Angka Kepatuhan Kebersihan
Tangan)
100%
95%
90%
85%
80%
75%
FEB MAR APR MEI JUN
Angka Kepatuhan
100% 100% 100% 100% 100%
Kebersihan Tangan
Target 85% 85% 85% 85% 85%
Kepatuhan cuci tangan adalah kepatuhan dalam melaksanakan 5 momen

dan dengan 6 langkah yang tepat berdasarkan WHO. Petugas yang dinilai oleh
Tim PPI adalah perawat, dokter dan staf medis lainnya maupun staf non medis
yang berada di sekitar lingkungan pasien ataupun melakukan kontak dengan
pasien. Data pada grafik menunjukkan capaian indikator pada TW 2 telah
memenuhi target yang ditetapkan. Supervisi akan terus dilakukan untuk
mempertahankan mutu dan keselamatan pasien.

2.2.6 Indikator Sasaran Keselamatan Pasien VI (Kepatuhan Upaya Pencegahan
Risiko Pasien Jatuh)
100%
80%
60%
40%
20%
0%
FEB MAR APR MEI JUN
Kepatuhan Upaya
Pencegahan
100% 100% 100% 100% 100%
Resiko Pasien
jatuh
Target 100% 100% 100% 100% 100%
Upaya Pencegahan Pasien Jatuh pada pasien rawat inap adalah upaya
rumah sakit untuk mencegah kejadian jatuh pada pasien yang berisiko jatuh
“tinggi” dengan melaksanakan beberapa upaya, antara lain melakukan asesmen
awal risiko jatuh, asesmen ulang risiko jatuh, dan monitoring intervensi.
Kepatuhan terhadap indikator yang telah ditetapkan ditunjukkan dengan
melaksanakan seluruh upaya pencegahan jatuh pada pasien yang berisiko jatuh.
Data menunjukkan capaian telah memenuhi target yagn ditetapkan.
2.2.7 Indikator Pelayanan Klinis Prioritas (Kepatuhan Pelaksanaan Integrated

Clinical Pathway Sectio Caesarea)
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Kepatuhan Terhadap
Alur Klinis/Clinial N/A
0% N/A
0% N/A
0% N/A
0% N/A
0% N/A
0%
Pathway
Target 80% 80% 80% 80% 80% 80%
Clinical Pathway/Alur Klinis masih dalam proses penyusunan pada bulan

Februari sampai dengan April 2022 melibatkan KSM dan Bidang Pelayanan
Medis. Akan segera dapat disosialisasikan dan diterapkan setelah selesai proses
penyusunan dan dapat dilakukan pengukuran capaian indikator.
2.2.8 Indikator Sesuai Tujuan Strategis RS (Rasio Pasien WNA/Kitas)

14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
FEB MAR APR MEI JUN
Rasio pasien WNA/KITAS 0% 4,57% 12,76% 12,24% 8,05%
Target 10% 10% 10% 10% 10%
Indikator mutu prioritas rumah sakit yang ditentukan pada indikator yang
sesuai tujuan strategis rumah sakit rasio pasien WNA/KITAS dengan target ≥
10% kunjungan. Data pada grafik menunjukkan capaian pada bulan April dan
Mei telah memenuhi target yang ditetapkan, namun capaian tersebut turun pada
bulan Juni 2022. Akan terus dilakukan upaya untuk dapat meningkatkan capaian
pada Triwulan berikutnya.
2.2.9 Indikator terkait Perbaikan Sistem (Angka Ketepatan waktu tunggu

pelayanan obat jadi pasien rawat jalan umum ≤ 30 Menit)
120%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
FEB MAR APR MEI JUN
Angka Ketepatan waktu
tunggu pelayanan obat
100% 99% 100% 100% 73%
jadi pasien rawat jalan
umum ≤ 30 Menit
Target 80% 80% 80% 80% 80%
Waktu tunggu pelayanan obat jadi pasien rawat jalan adalah rata-rata waktu
yang dibutuhkan dimulai dari petugas farmasi mengkonfirmasi obat yang diorder
oleh dokter sampai obat sudah siap untuk diserahkan kepada pasien ≤ 30 menit.
Data pada grafik menunjukkan capaian indikator pada triwulan 1 dan 2 telah
memenuhi target yang ditetapkan.
2.2.10 Indikator terkait Manajemen Risiko (Kejadian Medication Error di rawat

inap

50%
40%
30%
20%
10%
0%
FEB MAR APR MEI JUN
Kejadian Medication
0% 0% 0% 0% 0%
Error di rawat inap
Target 0% 0% 0% 0% 0%
Kejadian Kesalahan Medikasi (Medication Error) adalah kejadian kesalahan

pada fase penulisan resep (obat yang diresepkan tidak tepat indikasi atau
kontraindikasi, tidak tepat pasien, tidak tepat obat atau indikasinya, tidak tepat dosis
dan aturan pakai), kesalahan fase pembacaan resep, kesalahan fase penyiapan
hingga penyerahan resep oleh petugas farmasi dan fase penggunaan obat. Data pada
grafik menunjukkan capaian indikator pada triwulan 1 telah memenuhi target yang
ditetapkan.
2.3 Indikator Mutu Unit Kerja dan Komite

2.3.1 Indikator Mutu Unit Kerja dan Komite Triwulan 2
Jumlah indikator unit : 93 Indikator
Data terkumpul : 213 Indikator
Data tidak terkumpul : 30 Indikator
N/A : 14 Indikator
Indikator ≥ Standar : 228 Indikator
Indikator ≤ Standar : 29 Indikator
0% 2%
35%
43%
40%
5%
15%
Jumlah indikator unit Data terkumpul Data tidak terkumpul N/A ≥ Standar ≤ Standar

A. Indikator Bidang Medis, Keperawatan, dan Penunjang

B. Indikator Bidang Umum dan Keuangan
C. Indikator Komite Rumah Sakit

2.3.2 Analisa Indikator Mutu Unit
A. Indikator Bidang Medis, Keperawatan, dan Penunjang
IGD
1. Angka Kematian Pasien IGD
3
3
2
2
1
1
0
FEB MAR APR MEI JUN
Angka Kematian
Pasien Instalasi 0 0 0 0 0
Gawat Darurat (IGD)
TARGET (‰) 2 2 2 2 2
Kematian pasien IGD adalah kematian pasien yang terjadi dalam periode
kurang dari atau sama dengan 8 jam sejak pasien dating ke IGD. Data pada
grafik menunjukkan capaian telah memenuhi standard yang ditetapkan.
Supervisi terhadap pengumpulan data dan validasi data akan terus dilakukan
untuk mempertahankan capaian.
2. Waktu Tunggu Pasien Rawat Inap di IGD
100%
80%
60%
40%
20%
0%
FEB MAR APR MEI JUN
Waktu tunggu rawat
inap dari IGD < 2 jam
87,5% 100% 50% 53% 64%
(selesai pandemi), ≤ 3
jam (masa pandemi)
TARGET 80% 80% 80% 80% 80%
Waktu Tunggu Pasien Rawat Inap di IGD adalah waktu yang perlukan
pasien untuk mendapatkan pelayanan kesehatan di IGD mulai dari pasien
masuk hingga pasien disiapkan untuk di transfer ke ruangan rawat inap ≤ 3
jam (masa pandemi) dan ≤ 2 jam (selesai pandemi).
Data pada grafik tampak capaian pada triwulan 2 masih di bawah standard
yang ditetapkan. Hal ini, dikarenakan beberapa kasus di IGD yang
membutuhkan rawat inap masih menunggu persetujuan dari keluarga pasien
dan juga beberapa kasus dikarenakan pasien menggunakan asuransi.

Monitoring dan supervisi terhadap indikator akan terus dilakukan untuk
meningkatkan mutu pelayanan.
3. Respond Time IGD

100%
80%
60%
40%
20%
0%
APR MEI JUN
Respond Time IGD 100% 100% 100%
Target 100% 100% 100%
Waktu tanggap (respond time) IGD adalah waktu yang diperlukan

untuk dokter jaga IGD melakukan pemeriksaan kepada pasien terhitung
sejak pasien masuk ke IGD dan dilakukan triase awal sampai dengan
dokter datang memeriksa pasien ≤ 5 menit. Data pada grafik menunjukkan
pencapaian yang telah memenuhi target. Supervisi terhadap indikator
mutu respond time IGD akan terus dilakukan untuk mempertahankan
mutu layanan.

POLIKLINIK UMUM
1. Kelengkapan Asesmen Awal Keperawatan Pasien Baru Poliklinik
Umum
120%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
April Mei Juni
Kelengkapan
Asesmen Awal
Keperawatan 100% 100% 100%
Pasien Baru di
Poliklinik Umum
Target 100% 100% 100%
Kelengkapan Asesmen Awal Keperawatan Pasien Baru di

Poliklinik Umum adalah terisnya pengkajian yang dilakukan oleh perawat
terhadap pasien baru pertama kali di poliklinik umum secara lengkap
sesuai dengan content Pengkajian Keperawatan yang terdapat di MT-HIS.
Data pada grafik menunjukkan pencapaian telah memenuhi
standard yang ditetapkan. Monitoring dan supervisi akan terus dilakukan
untuk mempertahankan capaian dan mempertahankan mutu.
2. Angka Kepuasan Pasien terhadap Pelayanan Perawat di Poliklinik

Umum
100%
95%
90%
85%
80%
75%
April Mei Juni
Angka Kepuasan
Pasien terhadap
100% 100% 100%
Pelayanan Perawat di
Poliklinik Umum
Target 85% 85% 85%
Angka kepuasan pasien terhadap pelayanan perawat di poliklinik

umum adalah jumlah pasien yang menyatakan puas terhadap pelayanan
yang diberikan oleh perawat poliklinik umum yang mencakup, keramahan
dan kesopanan, kecepatan melayani, penjelasan prosedur dan informasi
dan keterampilan/skill perawat.
Data menunjukkan pencapaian kepuasan pasien terhadap
pelayanan perawat di poliklinik umum telah memenuhi standard yang
ditetapkan. Akan terus dilakukan monitoring dan supervisi unutk dapat

mempertahankan capaian yang telah didapat dan juga untuk terus
meningkatkan mutu pelayanan kesehatan yang diberikan.
TIM PONEK
1. Keterlambatan Operasi Sectio Caesarea Emergency
100%
80%
60%
40%
20%
0%
April Mei Juni
Keterlambatan Operasi
Sectio Caesarea 0% 0% 0%
Emergency
Target 0% 0% 0%
Operasi Sectio Caecarea (SC) Emergency adalah suatu tindakan

pembedahan untuk mengeluarkan janin dari perut ibu dalam keadaan
gawat darurat. Keterlambatan SC emergency adalah penundaan
pelaksanaan SC emergency >30 menit dari waktu yang telah dijadwalkan.
Data menunjukkan pencapaian telah memenuhi standard yang
ditetapkan. Monitoring terhadap pencapaian ini akan terus dilakukan
untuk mempertahankan mutu pelayanan.
2. Kematian Ibu Melahirkan karena Perdarahan (Target ≤ 1%)
5%
4%
3%
2%
1%
0%
April Mei Juni
Kematian Ibu
melahirkan karena 0% 0% 0%
Perdarahan
Target 1% 1% 1%
Angka Kematian Ibu Akibat Perdarahan adalah kematian ibu yang

disebabkan karena pendarahan yang dapat terjadi pada semua skala dalam
persalinan. Data menunjukkan pencapaian telah memenuhi standard yang
ditetapkan. Supervisi dan monitoring akan terus dilaksanakan agar dapat
mempertahankan pencapaian.

3. Kematian Ibu Melahirkan karena Pre-Eklamsia (Target ≤ 30%)
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
April Mei Juni
Kematian Ibu
melahirkan karena Pre- 0% 0% 0%
eklamsi
Target 30% 30% 30%
Angka Kematian Ibu akibat pre-Eklamsia adalah meninggalnya

ibu hamil diakibatkan ibu mengalami pre-eklamsia. Pre- Eklamsia adalah
sindrom yang ditandai dengan tekanan darah tinggi, kenaikan kadar
protein di dalam urin (proteinuria), dan pembengkakan pada tungkai
(edema). Pre-eklampsia dialami oleh ibu yang sedang hamil, terutama
para ibu muda yang baru pertama kali hamil.
Data menunjukkan pencapaian telah memenuhi standard yang
ditetapkan. Akan terus dilaksanakan monitoring dan supervisi untuk tetap
mempertahankan pencapaian. Upaya pencegahan Ibu mengalami pre-
eklamsia juga akan terus dilakukan dengan memberikan edukasi
pentingnya Antenatal care selama masa kehamilan.
4. Kematian Ibu Melahirkan karena Sepsis
0,2%
0,1%
0,0%
April Mei Juni
Kematian Ibu
melahirkan karena 0% 0% 0%
Sepsis
Target 0,2% 0,2% 0,2%
Angka Kematian Ibu Akibat Sepsis adalah kematian ibu yang

ditandai dengan tanda-tanda sepsis yang terjadi akibat penanganan
persalinan, nifas atau aborsi yang tidak ditangani dengan tepat. Data
menunjukkan pencapaian telah memenui standard yang ditetapkan. Akan
terus dilaksanakan monitoring dan supervisi untuk tetap mempertahankan
pencapaian.

DELIVERY
1. Angka Pelaksanaan Inisiasi Menyusui Dini (IMD) Pasien Post-
Partum
120%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
April Mei Juni
Angka Pelaksanaan
Inisiasi Menyusui Dini
100% 100% 100%
(IMD) pasien post
partum
Target 100% 100% 100%
IMD adalah suatu tindakan memberikan kesempatan kepada bayi

untuk dapat langsung menghisap puting susu ibunya selama 1 jam
pertama kehidupan awal bayi. Data pada grafik menunjukkan pencapaian
telah sesuai standar yang ditetapkan. Upaya promosi tindakan IMD akan
terus dilaksanakan agar dapat mempertahankan pencapaian mutu.
2. Bayi Baru Lahir Yang Tidak Mendapatkan ASI Eksklusif Selama

Rawat Inap (Target ≤ 20%)
25%
20%
15%
10%
5%
0%
April Mei Juni
Bayi Baru Lahir yang
Tidak Mendapatkan ASI
Eksklusif Selama Rawat
0% N/A
0% 0%
Inap
Target 20% 20% 20%
Bayi Baru Lahir yang Tidak Mendapatkan ASI Eksklusif Selama

Rawat Inap adalah bayi yang tidak mendapatkan ASI saja tetapi mendapat
susu formula juga selama masa rawat inap. Pemberian Air Susu Ibu saja
kepada bayi umur 0 – 6 bulan tanpa diberikan makanan atau minuman
tambahan selain obat untuk terapi (pengobatan penyakit) selama masa
rawat inap.
Data pencapaian sudah memenuhi target yang ditetapkan.
Pengumpulan data pada bulan Mei 2022 tidak dapat dilakukan
dikarenakan tidak terdapat kasus SC maupun partus spontan.

OT
1. Angka Kepatuhan Penandaan Lokasi Operasi
120%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
April Mei Juni
Angka Kepatuhan
Penandaan Lokasi 100% 100% 100%
Operasi
Target 100% 100% 100%
Penandaan Lokasi Operasi (marking) adalah dilakukannya

penandaan lokasi operasi (marking) pada bagian tubuh yang akan
dilakukan operasi oleh dokter operator dengan memakai tinta yang tidak
mudah luntur dan menandai kembali di formulir marking.
Data pencapaian mutu pada grafik infikator mutu TW 1 sudah
memenuhi standar yang ditetapkan. Monitorin dan supervise terhadap
kepatuhan penandaaan lokasi operasi akan terus dilaksanakan.
2. Ketidaklengkapan Asesmen Pre-Anestesi
50%
40%
30%
20%
10%
0%
April Mei Juni
Ketidaklengkapan
0% 0% 0%
asesmen pre anestesi
Target 0% 0% 0%
Ketidaklengkapan asesmen pre anestesi meliputi tidak

dilaksanakannya asesmen sesuai dengan isi setiap item dalam formulir
Kesiapan Anastesi oleh dokter Anestesi dan perawat penata secara
lengkap. Pengumpulan data yang dilakukan menunjukkan hasil
pencapaian yang sudah memenuhi standar yang ditetapkan.

3. Angka Kelengkapan Pengisian Formulir Tahapan Sign-in, Time-out,
dan Sign-out
100%
90%
80%
70%
60%
50%
April Mei Juni
Angka Kelengkapan
Pengisian Formulir
Tahapan Sign-in, 100% 100% 100%
Tahapan Time-out dan
Tahapan Sign-out
Target 100% 100% 100%
Kelengkapan Pengisian Formulir Tahapan Sign-in, Time out dan

Sign-out adalah pengisian checklist keselamatan operasi pada formular
Tilik Keselamatan Bedah yang dilakukan oleh petugas meliputi,
Tahapan Sign-in yang dilakukan sebelum induksi anestesi minimal
dilakukan oleh perawat perawat anastesi dan atau dokter anestesi,
tahapan Time-out dilakukan sebelum insisi kulit, diisi oleh perawat,
dokter anestesi dan operator, dan tahapan Sign-out dilakukan sebelum
pasien meninggalkan kamar operasi/OT, di isi oleh perawat, dokter
anestesi dan operator.
Data pada grafik menunjukkan pencapaian yang telah memenuhi
standar yang ditetapkan. Supervisi terhadap indiaktor mutu akan terus
dilakukan untuk mempertahankan pencapaian dan mutu pelayanan.
4. Angka Kesalahan Diagnosa Sebelum dan Setelah Operasi
50%
40%
30%
20%
10%
0%
April Mei Juni
Angka Kesalahan
Diagnosa Sebelum dan 0% 0% 0%
Setelah Operasi
Target 0% 0% 0%
Angka Kesalahan Diagnosa Sebelum dan Setelah Operasi adalah

Ketidaksesuaian yang besar antara diagnosa sebelum dilakukan tindakan
operasi dengan setelah dilakukan tindakan operasi. Contoh: diagnosa
sebelum operasi adalah obstruksi intestinal dan diagnosa setelah operasi
adalah ruptur abdominal.

5. Angka Kejadian Konversi Jenis Tindakan Anestesi
50%
40%
30%
20%
10%
0%
April Mei Juni
Angka Kejadian Konversi
0% 0% 0%
Jenis Tindakan Anestesi
Target 0% 0% 0%
Angka kejadian konversi jenis tindakan anestesi adalah terjadinya

perubahan tindakan anestesi dari lokal/regional menjadi anestesi
general/umum. Berdasarkan data pada grafik, indikator mutu sudah
mencapai target yang ditentukan. Pemantauan dan evaluasi akan terus
dilakukan untuk mempertahankan mutu pelayanan.
6. Angka Kepatuhan Asesmen Pra-Bedah

100%
90%
80%
70%
60%
50%
April Mei Juni
Angka Kepatuhan
100% 100% 100%
Asesmen Pra Bedah
Target 100% 100% 100%
Angka Kepatuhan Asesmen Pra Bedah adalah pelaksanaan

asesment oleh dokter bedah sebelum pasien dengan operasi elektif
dilakukan tindakan pembedahan.
Data pada grafik menunjukkan pencapaian indicator yang telah
memenuhi standar yang ditetapkan. Supervisi terhadap pencapaian mutu
akan terus dilakukan sebagai upaya menjaga mutu pelayanan dan usaha
memenuhi sasaran keselamatan pasien.

7. Pemantauan Kelengkapan Status Fisiologis Selama Anestesi dan
Sedasi
100%
90%
80%
70%
60%
50%
April Mei Juni
Pemantauan
Kelengkapan Status
100% 100% 100%
Fisiologis Selama
Anestesi dan Sedasi
Target 100% 100% 100%
Kelengkapan Status Fisiologis Selama Anestesi dan Sedasi adalah

kelengkapan pengisian formulir pemantauan anestesi oleh dokter anestesi.
Data pada grafik menunjukkan pencapaian indikator yang telah
memenuhi standar yang ditetapkan. Pemantauan kelengkapan status
fisiologis selama anestesi dan sedasi akan terus dilaksanakan untuk
mempertahankan perncapaian mutu.
8. Kelengkapan Monitoring Pasca Anestesi dan Sedasi

100%
90%
80%
70%
60%
50%
April Mei Juni
Kelengkapan Monitoring
Pasca Anestesi dan 100% 100% 100%
Sedasi
Target 100% 100% 100%
Kelengkapan Monitoring Pasca Anestesi dan Sedasi adalah

kelengkapan pengisian formulir monitoring pasca anestesi dan sedasi
dalam oleh dokter anestesi.
Data pada grafik menunjukkan pencapaian sudah memenuhi target
yang ditetapkan. Akan terus dilaksanakan supervisi terhadap pelaksanaan
indikator mutu tersebut agat dapat mempertahankan pencapaian.

9. Kelengkapan Pengisian Form Transfer dari OT ke Unit Lain
100%
80%
60%
40%
20%
0%
April Mei Juni
Kelengkapan pengisian
form transfer dari OT ke 100% 100% 100%
unit lain
Target 80% 80% 80%
Kelengkapan Pengisian Form Transfer dari OT ke Unit Rawatan

adalah kelengkapan pengisian formulir transfer pasien oleh perawat
Recovery Room (RR) dari OT ke unit rawatan. Data pada grafik
menunjukkan pencapaian mutu telah memenuhi standar yang ditetapkan.
Supervisi terhadap indikator mutu tersebut akan terus dilakukan untuk
RADIOLOGI
1. Angka Waktu Tunggu Pelayanan Radiologi Pasien Rawat Inap
100%
90%
80%
70%
60%
50%
April Mei Juni
Angka Waktu Tunggu
Pelayanan Radiologi 100% 100% 100%
Pasien Rawat Inap
Target 80% 80% 80%
Waktu tunggu pelayanan radiologi pasien Rawat Inap dengan

adalah waktu yang dibutuhkan sejak pasien rawat inap yang dilakukan
tindakan radiologi berupa X-Ray atau CT-Scan, mulai dari pasien
dilakukan tindakan sampai dengan keluarnya hasil ekspertise oleh dokter
radiolog dengan waktu, X-Ray 3 Jam dan CT-Scan 24 Jam.
Data pencapaian mutu yang tampak pada grafik menunjukan
bahwa telah memenuhi standar yang ditetapkan. Supervisi akan terus
dilaksanakan agar dapat mempertahankan pencapaian.

2. Keterlambatan Waktu Foto X-Ray Konvensional Pasien Rawat
Jalan
25%
20%
15%
10%
5%
0%
April Mei Juni
Keterlambatan Waktu
Foto X-Ray Konvensional 0% 0% 0,08%
Pasien Rajal
Target 20% 20% 20%
Data pada grafik menunjukkan indikator mutu telah memenuhi

standard yang ditetapkan. Monitoring dan evaluasi akan terus dilakukan
untuk mempertahankan mutu pelayanan.
3. Angka Pelaporan Nilai Kritis Radiologi Diagnostik

100%
80%
60%
40%
20%
0%
April Mei Juni
Angka Pelaporan Nilai
Kritis Radiologi Diagnostik N/A
0% 100% N/A
0%
Target 100% 100% 100%
Berdasarkan data pada grafik indikator mutu telah memenuhi

standard yang ditetapkan pada bulan Mei. Pada bulan April dan Juni tidak
terdapat kasus nilai kirits radiologi diagnostik. Monitoring dan evaluasi
akan terus dilakukan untuk mempertahankan mutu pelayanan.
LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK

1. Angka Waktu Tunggu Hasil Pemeriksaan Laboratorium Cito
2. Angka Waktu Tunggu Hasil Pemeriksaan Laboratoriuum
3. Waktu Tunggu Pemeriksaan Rapid Test COVID-19 < 60 menit

UNIT RAWAT INAP
1. Angka Kejadian Dekubitus (Target ≤ 1,5%)
2%
1%
0%
April Mei Juni
Angka Kejadian
0% 0% 0%
decubitus
Target 1,5% 1,5% 1,5%
Angka kejadian dekubitus adalah terjadinya luka dekubitus pada

pasien selama dalam perawatan di rawat inap RS. Data pada grafik
menunjukkan indikator mutu telah mencapai target yang telah ditentukan.
Monitoring dan evaluasi akan terus dilakukan untuk menjaga mutu
pelayanan.
2. Angka Kejadian Phlebitis (Target ≤ 1‰)

3%
2%
2%
1%
1%
0%
April Mei Juni
Angka Kejadian Flebitis 0%
0‰ 0%
0‰ 2%
2‰
Target 1‰
1% 1‰
1% 1‰
1%
Angka kejadian plebitis adalah banyaknya kejadian inflamasi vena

yang disebabkan oleh iritasi kimia, mekanik ataupun bakterial yang
ditandai dengan adanya rasa sakit dan nyeri disepanjang vena, kemerahan,
bengkak dan hangat, ulkus sampai eksudat purulen atau mengeluarkan
cairan bila ditekan yang dirasakan disekitar daerah penusukan infus
perifer.
Berdasarkan data pada grafik, tampak infikator mutu telah
memenuhi target yang ditentukan. Monitoring dan evaluasi terhadap akan
terus dilakukan untuk mempertahankan mutu.

3. Re-Admisi ke Ruang Intensif dengan Diagnosis Yang Sama < 72
jam (Target ≤ 3%)
3%
2%
1%
0%
April Mei Juni
Readmisi ke ruang
intensif dengan
0% 0% 0%
diagnosis yang sama <
72 jam
Target 3% 3% 3%
Data pada grafik menunjukkan pencapaian indikator mutu telah

mencapai target yang ditentukan. Monitoring dan evaluasi akan terus
dilakukan untuk mempertahankan mutu pelayanan.
4. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cidera Akibat Pasien Jatuh

pada Pasien Rawat Inap
100%
80%
60%
40%
20%
0%
April Mei Juni
Kepatuhan Upaya
Pencegahan Risiko Cedera
100% 100% 100%
Akibat Pasien Jatuh pada
Pasien Rawat Inap
Target 100% 100% 100%
Upaya pencegahan pasien jatuh pada pasien rawat jalan adalah

upaya yang dilakukan oleh rumah sakit melalui upaya skrining rawat
jalan/igd, asesmen awal dan asesmen ulang risiko jatuh dan edukasi
pencegahan.
Berdasarkan data pada grafik, pencapaian indikator mutu telah
mecnapai target yang ditetapkan. Monitoring dan evaluasi akan terus
dilakukan untuk meningkatkan mutu pelayanan.

SDM
1. Angka Kelengkapan HR File Karyawan RS MTTB (Target ≥ 80%)
100%
80%
60%
40%
20%
0%
April Mei Juni
Angka Kelengkapan HR
97% 98% 99%
file karyawan MTTB
Target 80% 80% 80%
Angka kelengkapan HR file keryawan merupakan jumlah file

kepegawaian yang lengkap yang terdiri dari ijazah, STR, SIP/SIPA/SIK,
SK pengangkatan, Uraian Tugas dan Evaluasi awal 3 bulan (untuk staff
back office).
memenuhi target yang ditentukan. Monitoring dan evalusia akan terus
dilakukan unutk dapat mempertahankan capaian yang telah didapat dan
juga untuk terus meningkatkan mutu pelayanan kesehatan yang
diberikan.
2. Ketepatan Waktu Proses Rekrutmen Karyawan Baru (Target ≥

80%)
100%
80%
60%
40%
20%
0%
April Mei Juni
Ketepatan Waktu
Proses Rekrutmen 97% 98% 95%
Karyawan Baru
Target 80% 80% 80%
Ketepatan waktu proses rekrutmen karyawan baru adalah waktu

yang dibutuhkan oleh SDM melaksanakan rekrutmen mulai dari
permohonan permintaan karyawan baru disetujui oleh Kepala Bidang
sampai dengan karyawan baru diterima dengan waktu ≤ 4 minggu

juga untuk terus meningkatkan mutu pelayanan kesehatan yang diberikan.
3. Angka Kepuasan Staf (Target ≥ 75%)
85%
65%
45%
25%
5%
April Mei Juni
Angka Kepuasan Staf 82% 85% 84%
Target 75% 75% 75%
Kepuasan adalah pernyataan puas tentang persepsi staf terhadap

manajemen rumah sakit yang didapatkan dari hasil survei.
juga untuk terus meningkatkan mutu pelayanan kesehatan yang
diberikan.
DIKLAT
1. Angka Karyawan yang Mendapat Pelatihan Minimal 20 Jam per
Tahun (Target ≥ 60%)
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
April Mei Juni
Angka Karyawan yang
Mendapat Pelatihan
30% 30% 35%
Minimal 20 Jam per
Tahun
Target 60% 60% 60%
Pelatihan karyawan minimal 20 jam per tahun adalah pelatihan

internal atau eksternal yang diikuti oleh seluruh karyawan baik tenaga

kesehatan maupun non kesehatan lainnya minimal 20 jam pelatihan
dalam satu tahun terhitung dari tanggal masuk kerja.
Data pada grafik menunjukkan pencapaian indikator mutu belum
memenuhi target yang ditetapkan. Hal ini dikarenakan proses
pemenuhan jam pelatihan bersifat tahunan, maka progres hingga periode
1 tahun akan terus dipantau.
2. Pelaksanaan Program Pelatihan Sesuai dengan Calender of Event

Training (CoET) Tahunan (Target ≥ 85%)
95%
85%
75%
65%
55%
45%
35%
25%
15%
5%
April Mei Juni
Pelaksanaan Program
Pelatihan sesuai CoET 13% 17% 26%
Tahunan
Target 85% 85% 85%
Pelaksanaan CoET adalah realisasi pelaksanaan kegiatan

pelatihan sesuai dengan jadwal yang telah dibuat sebelumnya
memenuhi target yang ditetapkan. Namun, berdasarkan tren pada grafik
pelaksanaan program pelatihan sesuai CoET menunjukkan proses
dengan progres yang diharapkan. Dikarenakan proses pelaksanaan
pelatihan bersifat tahunan, maka progres hingga periode 1 tahun akan
terus dipantau.
3. Angka Tenaga Terlatih di Unit Khusus (Target ≥ 50%)
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
April Mei Juni
Angka tenaga terlatih di
23% 23% 23%
Unit Khusus
Target 50% 50% 50%
Tenaga terlatih di unit khusus adalah petugas yang telah

mengikuti pelatihan untuk dapat menangani masalah kesehatan secara
khusus sesuai dengan kebutuhan unit khsusu tersebut.

mencapai target yang ditentukan. Akan terus dilakukan pelatihan agar
dapat meningkatkan kemampuan petugas dalam menangani masalah
kesehatan secara khussu di unit khusus sehingga dapat meningkatkan
mutu pelayanan.
IPSRS
1. Angka Pelaksanaan Pemelihataan Peralatan Medis
100%
80%
60%
40%
20%
0%
April Mei Juni
Angka pelaksanaan
pemeliharaan 100% 100% 100%
peralatan medis
Target 80% 80% 80%
Pelaksanaan pemeliharaan peralatan medis adalah kegiatan

pemeliharaan seluruh alat medis rumah sakit sesuai dengan jadwal
pemeliharaan alat medis.
juga untuk terus meningkatkan mutu pelayanan kesehatan yang diberikan.
2. Keterlambatan Waktu Menangani Kerusakan Alat ≤ 15 menit

20%
15%
10%
5%
0%
APR MEI JUN
Keterlambatan waktu
menangani kerusakan 0% 0% 0%
alat ≤ 15 menit
Target 15% 15% 15%
Keterlambatan Waktu Menangani Kerusakan Alat ≤ 15 menit

adalah keterlambatan waktu dalam menanggapi keluhan kerusakan asset
ataupun alat penunjang rumah sakit yang dilaporkan, mulai dari
diterimanya keluhan sampai dengan petugas menanggapi keluhan alat
yang rusak dalam waktu ≤ 15 menit.

Grafik menunjukkan capaian indikator mutu telah memenuhi
target yang ditetapkan. Supervisi terhadap indikator akan terus dilakukan
untuk mempertahankan capaian.
3. Baku Mutu Air Limbah Cair

100%
80%
60%
40%
20%
0%
APR MEI JUN
Baku mutu air
100% 100% 100%
limbah cair
Target 100% 100% 100%
Baku mutu limbah cair adalah standar minimal pada limbah cair
yang dianggap aman bagi kesehatan, yang merupakan ambang batas yang
ditoleransi dan diukur dengan indikator, antara lain BOD (Biological
Oxygen Demand) < 30mg/liter, COD (Chemical Oxygen Demand)
100mg/liter, Amoniak 10mg/liter dan pH 6-9. Data pada grafik
menunjukka capaian indikator mutu telah memenuhi target yang
ditetapkan. Supervisi terhadap indikator mutu akan terus dilakukan untuk
mempertahankan capaian yang telah didapat.
FARMASI
1. Angka Ketepatan Waktu Tunggu Pelayanan Obat Jadi Pasien
Rawat Jalan Umum ≤ 30 Menit
100%
80%
60%
40%
20%
0%
APR MEI JUN
Angka Ketepatan waktu
tunggu pelayanan obat
100% 100% 73%
jadi pasien rawat jalan ≤
30 Menit
Target 80% 80% 80%
Waktu tunggu pelayanan obat jadi pasien rawat jalan adalah rata-
rata waktu yang dibutuhkan dimulai dari petugas farmasi mengonfirmasi
obat yang di-order oleh dokter sampai obat sudah siap untuk diserahkan
kepada pasien dengan target ≤ 30 menit.
Data pada grafik menunjukkan capaian pada bulan April dan Mei
telah memenuhi target, namun pencapaian mengalami penurunan pada

bulan Juni. Supervisi terhadap indikator mutu akan terus dilakukan
untuk dapat meningkatkan waktu tunggu pelayanan obat jadi pasien
rawat jalan.
2. Angka Kesesuaian Kelengkapan Penulisan Resep Obat

100%
80%
60%
40%
20%
0%
APR MEI JUN
Angka Kesesuaian
Kelengkapan
100% 100% 100%
Penulisan Resep
Obat
Target 80% 80% 80%
Angka Kesesuaian Kelengkapan Penulisan Resep Obat adalah

jumlah kesesuaian kelengkapan penulisan resep obat racikan, obat
narkotika dan psikotropika oleh dokter / DPJP sesuai persyaratan
administrasi dan farmasetik. Data pada grafik menunjukkan capaian
indikator telah memenuhi target yang ditetapkan. Supervisi terhadap
indikator mutu akan terus dilakukan untuk mempertahankan mutu
pelayanan.
3. Angka Kejadian Medication Error

100%
80%
60%
40%
20%
0%
APR MEI JUN
Angka kejadian
0% 0% 0%
Medication Error
Target 0% 0% 0%
Kejadian Kesalahan Medikasi (Medication Error) adalah kejadian

kesalahan pada fase penulisan resep (obat yang diresepkan tidak tepat
indikasi atau kontraindikasi, tidak tepat pasien, tidak tepat obat atau
indikasinya, tidak tepat dosis dan aturan pakai), kesalahan fase pembacaan
resep, kesalahan fase penyiapan hingga penyerahan resep oleh petugas
farmasi dan fase penggunaan obat.
Data pada grafik menunjukkan capaian pada triwulan 2 telah
memenuhi target yang ditetapkan. Supervisi terhadap indikator mutu akan
terus dilakukan untuk mencegah terjadinya medication error agar dapat
teru smempertahankan mutu layanan dan keselamatan pasien.

4. Angka Kejadian Reaksi Obat Tidak Diharapkan (ROTD) (Target ≤
2%)
3%
3%
2%
2%
1%
1%
0%
APR MEI JUN
Angka Kejadian
Reaksi Obat Tidak 0% 0% 0%
Diharapkan (ROTD)
Target 2% 2% 2%
Angka kejadian reaksi obat tidak diharapkan adalah kejadian

reaksi obat dari hasil observasi pasien di rawat inap yang merupakan
respon dari tubuh yang tidak diharapkan, yang mengganggu dan/atau
menimbulkan cedera pada penggunaan obat dosis normal/lazim yang
digunakan untuk tujuan profilaksis, diagnosis maupun terapi.
Data menunjukkan capaian mutu yang telah memenuhi target yang
ditetapkan. Supervisi terhadap pemberian obat untuk mencegah terjadinya
ROTD akan terus dilakukan.
5. Angka Slow Moving

20%
18%
16%
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
FEB MAR APR MEI JUN
Angka Slow Moving 0% 4,39% 13,27% 14,34% 0,00%
Target 0% 0% 0% 0% 0%
6. Angka Dead Stock
GIZI
1. Angka Ketepatan Waktu Pengantaran Makanan Kepada Pasien
2. Kelengkapan Pengkajian Gizi Pada Pasien Rawat Inap dengan
Risiko Gizi
3. Porsi Makan Pasien Habis ≥ 80% pada Pasien dengan Risiko
Malnutrisi

REKAM MEDIK
1. Angka Ketepatan Pengembalian Rekam Medik Lengkap dalam
1x24 jam
100%
90%
80%
70%
60%
50%
April Mei Juni
Angka Ketepatan
Pengembalian Rekam
100% 100% 70%
Medik Lengkap dalam
(1x24 jam)
Target 100% 100% 100%
Pengembalian Rekam Medik Lengkap dalam waktu 1x24 jam

adalah jumlah dokumen rekam medik pasien rawat inap yang diisi
lengkap oleh dokter dan dikembalikan ke rekam medik dalam waktu
1x24 jam setelah pasien pulang, yang meliputi identitas pasien,
anamnesis, rencana asuhan, pelaksanaan asuhan, tindak lanjut dan
resume. Data pada grafik menunjukkan pencapaian indikator pada bulan
April dan Mei 2022 telah memenuhi target yang ditetapkan. Terdapat
penurunan pencapaian pada bulan Juni. Akan terus dilaksanakan
sosialisasi kepada unit-unit terkait untuk dapat melakukan pengembalian
berkas rekam medik dalam 1x24 jam.
2. Ketepatan Waktu Penyelesaian AKLPCM
CSDD
1. Angka Kejadian Keterlambatan Sterilisasi Instrumen untuk Kamar
Bedah
2. Angka Kejadian Kekosongan Produksi Kassa Steril

AMBULANCE
1. Waktu Tanggap Pelayanan Ambulance
100%
90%
80%
70%
60%
50%
April Mei Juni
Waktu tanggap
pelayanan 100% 100% 100%
ambulance
Target 80% 80% 80%
Waktu Tanggap pelayanan ambulance adalah waktu yang dibutuhkan

mulai dari permintaan menjemput pasien dengan ambulance diterima oleh
staf IGD dari telepon sampai waktu ambulance berangkat dari IGD dengan
waktu maksimal 15 menit.
Data pada grafik menunjukkan pencapaian indikator mutu sudah
memenuhi target yang ditetapkan. Supervisi terhadap pencapaian akan terus
dilaksanakan agar dapat mempertahankan mutu pelayanan ambulance.
B. Indikator Komite Rumah Sakit
Tim PPI
1. Angka Infeksi Daerah Operasi (IDO)
2,50%
2,00%
1,50%
1,00%
0,50%
0,00%
April Mei Juni
Angka Infeksi Daerah
0,25% 0% 0%
Operasi (IDO)
Target 2% 2% 2%
Infeksi Daerah Operasi (IDO) adalah Infeksi yang terjadi pada

insisi daerah operasi dalam waktu 30 hari tanpa implan dan satu tahun
dengan implan pasca bedah. Target angka IDO rumah sakit yang
ditetapkan adalah ≤ 2%. Data pada grafik menunjukkan pencapaian
indikator mutu telah memenuhi standar yang ditetapkan. Supervisi
terhadap pencapaian mutu akan terus dilaksanakan untuk dapat
mempertahankan hasil pencapaian.

2. Angka Kejadian Infeksi Saluran Kemis (ISK)
7%
6%
5%
4%
3%
2%
1%
0%
April Mei Juni
Angka Kejadian
Infeksi Saluran Kemih N/A
0% N/A
0% 0%
(ISK)
Target 5,8% 5,8% 5,8%
Infeksi Saluran Kemih (ISK) adalah infeksi yang terjadi sebagai

akibat dari pemasangan kateter dalam jangka waktu lebih dari 48 jam.
Data pada grafik menunjukkan pencapaian telah memenuhi standar yang
ditetapkan. Supervisi terhadap indikator akan terus dilaksanakan untuk
mempertahankan mutu pelayanan

3. Angka Ventilator-Associated Pneumonia (VAP)
Ventilator-Associated Pneumonia adalah infeksi saluran napas

bawah yang mengenai parenkim paru setelah pemakaian ventilasi
mekanik lebih dari 48 jam, dan sebelumnya tidak ditemukan tanda-tanda
infeksi saluran napas. Data pada grafik menunjukkan
4. Angka Kejadian Infeksi Alirah Darah Primer (IADP)
4%
3%
2%
1%
0%
April Mei Juni
Angka Kejadian
Infeksi Aliran Darah 0% 0% 0%
Primer (IADP)
Target 3,5% 3,5% 3,5%
5. Kepatuhan Kebersihan Tangan

105%
100%
95%
90%
85%
80%
75%
April Mei Juni
Angka Kepatuhan
97% 98% 99%
Kebersihan Tangan
Target 85% 85% 85%
Kepatuhan Kebersihan Tangan adalah kepatuhan petugas dalam

melakukan cuci tangan sesuai 5 momen cuci tangan dari WHO, yaitu
sebelum kontak dengan pasien, sebelum melakukan tindakan aseptic,
setelah kontak dengan pasien, setelah kontak dengan cairan tubuh pasien,
dan setelah kontak dengan lingkungan sekitar pasien. Petugas yang dinilai
mencakup dokter, perawat, housekeeping, dan profesi lainnya.
Data pada grafik menunjukkan pencapaian yang telah memenuhi
standar yang ditetapkan. Supervisi akan terus dilaksanakan untuk

6. Kepatuhan Penggunaan APD
105%
100%
95%
90%
85%
80%
75%
April Mei Juni
Angka Kepatuhan
97% 98% 99%
Kebersihan Tangan
Target 85% 85% 85%
Kepatuhan Penggunaan APD adalah kepatuhan seluruh Karyawan

RS Murni Teguh Tuban Bali dalam menggunakan pakaian khusus atau
perlengkapan khusus seperti sarung tangan, masker, gaun kain, penutup
kepala, alas kaki, sepatu boot, kaca mata pelindung/face shield, sesuai
dengan Surat Keputusan Direktur MTTB tentang panduan penggunaan
Alat Pelindung Diri (APD) di era pandemi covid-19. Data pada grafik
menunjukkan pencapaian telah memenuhi standar yang ditetapkan.
Supervisi akan terus dilaksanakan untuk dapat mempertahankan
pencapaian.
SEKRETARIAT
1. Angka Ketepatan Waktu Penyerahan Dokumen
100%
90%
80%
70%
60%
50%
April Mei Juni
Angka Ketepatan
Waktu Penyerahan 100% 100% 100%
Dokumen
Target 80% 80% 80%
Ketepatan waktu penyerahan dokumen adalah waktu yang

dibutuhkan sejak dokumen diserahkan ke bagian sekretariat untuk dibuat
sesuai tata naskah sampai dengan diterima oleh direktu divisi ≤ 5 hari.
Data pada grafik menunjukkan bahwa pencapaian telah memenuhi
standar indikator yang ditetapkan. Supervisi terhadap pencapaian
indikator akan terus dilaksanakan, agar dapat mempertahankan
pencapaian.

BAB III INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
BAB III
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
Berdasarkan rekapitulasi yang dilakukan oleh Komite Mutu, terdapat 1 laporan Insiden Keselamatan Pasien.
TGL TIPE TGL

N JENIS RUANGA GRADIN JENIS TINDAKAN TGL HASIL
KEJADIA NO RM USIA INSIDEN INSIDE RTL PENYELESAIA
O KELAMIN N G RISIKO INSIDEN SEGERA ANALISA ANALISA
N N N
Dr jaga
yang
menerima
segera
advice
dilakukan
tidak
>1 pengubaha Investiga
C. melakukan
3/2/202 220200235 tahun 4 Floor Kesalahan dosis n dosis obat 3/2/202 si
1 Laki-laki KNC Rendah Medicatio konfirmasi 3/2/2022
2 0 -5 East obat dan 2 sederhan
n Error ulang
tahun dilakukan a
setelah
order ulang
menerima
ke farmasi
terapi dari
DPJP via
telpon
Aglutinasi
pada Anti B
Melakukan
Kesalahan Investiga memerluka
>30- pemeriksaa
8/4/202 220400425 Perempua 4 Floor menginterpretasika A. Reaksi 8/4/202 si n waktu
2 65 KNC Rendah n ulang 8/4/2022
2 8 n East n hasil golongan Transfusi 2 sederhan yang
tahun golongan
darah a lama.(di
darah
SPO tidak
muncul

waktu yang
spesifik)

Berdasarkan data di atas, menunjukkan bahwa selama bulan Februari hingga Juni
2022 terdapat 2 pelaporan insiden keselamatan pasien. Akan terus dilakukan sosialisasi
budaya keselamatan dan juga pelaporan apabila terdapat insiden keselamatan pasien, agar
dapat dilaporkan dan dilakukan investigasi ataupun analisis akar masalah apabila diperlukan.
Laporan Insiden Keselamatan Pasien pada bulan Februari dan April adalah kasus
Kejadian Nyaris Cedera (KNC). Kejadian Nyaris Cedera adalah suatu insiden keselamatan
pasien yang terjadi namun belum sampai terpapar kepada pasien.

BAB IV MANAJEMEN RISIKO
BAB IV
MANAJEMEN RISIKO
Pimpinan Rumah Sakit, Komite Mutu dan Unit Kerja/ Pelayanan Rumah Sakit Murni Teguh Tuban Bali telah melakukan
pelaksanaan manajemen risiko sehubungan dengan pasien, staf RS, fasilitas, lingkungan, dan bisnis saat ini. Berikut terlampir daftar
risiko Rumah Sakit Murni teguh Tuban Bali
NO IDENTIFIKASI SKOR GRADING PERINGKAT PENGENDALIAN REKOMENDASI PENANGGUNG PEMANTAUAN UNIT KATEGORI
RESIKO D P RISIKO RISIKO RISIKO RISIKO PENGENDALIAN RISIKO JAWAB
(D X P)
1 Kejadian 4 2 8 H 1 Mitigasi 1. Pelatihan MTHIS Ka. Bid Kejadian RAWAT KLINIS operasional
Medication (pengisian CPPT & Medis dan medication INAP
Error pada pesepan) Keperawatan error
pasien rawat 2. Evaluasi MPP dan
inap kebutuhan SDM
perawat
3. Sosialisasi kepatuhan
konfirmasi CPPT,
TuBAlKon, double
check, Telaah resep,
penjelasan ke pasien
4. Pengadaan laptop
dan alat barcode
5. Mengaktifkan E-
CPO
2 Pengeluaran RS 3 2 6 M 2 Mitigasi 1. Komunikasi antar Keuangan Perbandingan KEUANGAN MANAJEMEN keuangan
untuk departemen (DPJP, antara klaim KEUANGAN
penanganan Admission, Farmasi) dengan
pasien lebih yang diperantarai oleh pengeluaran
besar MPP untuk pasien BPJS
dibandingkan meminimalisir kerugian
klaim BPJS 2. Melakukan coding
awal dengan diagnosa
awal masuk sehingga

dapat menjadi bahan
pertimbangan
3. PENETAPAN
CLINICAL
PATHWAY
4. pembuatan paket
untuk diagnosis yang
dapat dibuatkan paket
3 Kelengkapan 3 2 6 M 3 Mitigasi Membuat list Casemix Kelengkapan CASEMIX MANAJEMEN keuangan
klaim BPJS kelengkapan form Manager dokumen KEUANGAN
tidak lengkap klaim BPJS kalim BPJS
(surat bagian verifikator
keterangan mengecek kembali
rawat, form semua kelengkapan
emergency,form sebelum data di scan
rawat untuk di kirim sebagai
inap,ambulance klaim
transfer,dll)
4 Ketidakpatuhan 2 3 6 M 4 Mitigasi Sosialisasi kepada PJ Rekam Kelengkapan REKAM KLINIS operasional
DPJP dalam DPJP, agar melengkapi Medis dokumen MEDIS
pengisian pengisian Asesmen RM,
dokumen RM + awal dan Resume assesment
Ases awal Medis dan resume
medis dan medis
resume medis
N IDENTIFIKASI SKOR GRADIN PERINGKA PENGENDALIA REKOMENDASI PENANGGUN PEMANTAUA UNIT KATEGORI
O RESIKO D P RISIK G RISIKO T RISIKO N RISIKO PENGENDALIAN RISIKO G JAWAB N
O
(D X P)
5 Gempa 2 2 4 L 5 Mitigasi Pelatihan simulasi all code Diklat
Bukti KESLIN LINGKUNGAN operasiona
bumi/ pelaksanaan G l
tsunami simulasi all
code
6 Resusitasi 2 2 4 L 6 Mitigasi Bekerja sesuai SPO Ka. Bid 1. SK Tim ICU KLINIS operasiona
tidak tepat MTTB/SPO/PM/003/X/202 Medis dan Code Blue l
waktu 1 "Prosedur Penanganan Keperawatan 2. Bukti
Pasien Code Blue" pelaksanaan

simulasi
code blue
7 Syok 2 1 2 L 7 Mitigasi 1. Melakukan identifikasi Ka. Bid kejadian UGD KESELAMATA operasiona
anafilatik dan skrining potensi alergi Medis dan syok N PASIEN l
pasien Keperawatan anafilaktik
2. Memberikan gelang
identifikasi merah kepada
pasien yang memiliki alergi
3. Melakukan tes alergi
untuk obat- obatan yang
memiliki potensi alergi
tinggi
8 Kematian di 2 1 2 L 8 Mitigasi 1. Melakukan pemeriksaan PJ Kamar Kejadian OT KESELAMATA operasiona
meja operasi dasar yang harus dilakukan Bedah kematian di N PASIEN l
sebagai syarat melakukan meja operasi
operasi
2. Menetapkan pemeriksaan
dasar yang harus dilakukan
sebelum operasi
3. Melakukan pemantauan
kondisi pasien sebelum
operasi dan selama operasi
4. bekerja sesuai SPO
keselamatan operasi
9 Tertinggalny 2 1 2 L 9 Mitigasi bekerja sesuai SPO PJ Kamar Kejadian OT KLINIS operasiona
a benda PERHITUNGAN KASA Bedah tertinggalnya l
asing di DAN INSTRUMEN benda asing
tubuh pasien, OPERASI di tubuh
saat tindakan pasien saat
operasi operasi
10 Kesalahan 2 1 2 L 10 Mitigasi bekerja sesuai SPO PJ Kamar Kejadian OT KESELAMATA operasiona
tempat PEMERIKSAAN AREA Bedah kesalahan N PASIEN l
operasi PEMBEDAHAN, SPO tempat
(Lokasi SITE MARKING operasi
operasi) Evaluasi proses pemberian
marker sebelum dan setelah
pemeriksaan

11 Kesalahan 2 1 2 L 11 Mitigasi Identifikasi pasien sebelum PJ Kamar Kejadian OT KESELAMATA operasiona
prosedur operasi (double cek kembali Bedah kesalahan N PASIEN l
operasi identitas pasien , diagnosa, prosedur
dan tindakan yang akan di operasi
lakukan)
O RESIKO D P RISIK G RISIKO T RISIKO N RISIKO PENGENDALIAN G JAWAB N
O RISIKO
(D X P)
12 Kematian 1 1 1 L 12 Mitigasi PPK SEPSIS Ka. Bid Kejadian ICU KESELAMATA operasiona
pasien karena Medis dan pasien N PASIEN l
sepsis Keperawatan meninggal
karena sepsis
13 Kematian ibu 1 1 1 L 13 Mitigasi PPK PERDARAHAN Ka. Bid Kejadian VK KESELAMATA operasiona
bersalin PASCA Medis dan kematian ibu N PASIEN l
karena PERSALINAN Keperawatan bersalin
perdarahan karena
perdarahan
14 Kematian ibu 1 1 1 L 14 Mitigasi PPK PREEKLAMPSI ka. Bid Kejadian VK KESELAMATA operasiona
bersalin DAN EKLAMPSIA Medis dan kematian ibu N PASIEN l
karena pre- Keperawatan bersalin
eklamsi karena pre-
eklampsi
15 Bayi 1 1 1 L 15 Mitigasi PEMBERIAN PJ RUANG Kejadian KAMAR KESELAMATA operasiona
tertukar/hilan IDENTITAS BAYI BAYI Bayi BAYI N PASIEN l
g BARU LAHIR tertukar/
hilang
16 Penculikan 1 1 1 L 16 Mitigasi SPO code pink Ka. Bid Kejadian KAMAR KESELAMATA operasiona
bayi atau anak Umum dan penculikan BAYI N PASIEN l
di RS Penunjang bayi atau
anak di RS
17 Insiden 1 1 1 L 17 Mitigasi Menetapkan SPO Ka Bid Kejadian IPSRS LINGKUNGAN operasiona
kebakaran Code Red Umum dan insiden l
Penunjang kebakaran
Melakukan pelatihan Diklat
& Simulasi

kebakaran/penggunaa
n APAR
18 Tuntutan 1 1 1 L 18 Mitigasi Memastikan semua PJ SDM kejadian RAWAT SDM Reputasi
malpraktik tenaga kesehatan tuntutan INAP
memiliki SIP malpraktik
SPO Prosedur PJ SDM
penanganan kasus
medikolegal
Memastikan semua Ka. Bid
tenaga kesehatan Medis dan
bekerja sesuai SPO Keperawatan
19 Izin alat 1 1 1 L 19 Mitigasi Memastikan alat- alat PJ Bukti izin- RADIOLOG LINGKUNGAN operasiona
radiologi sudah memiliki izin RADIOLOG izin alat I l
habis atau sebelum beroperasi, I radiologi
belum ada dan diperbaharui
izin sebelum izin habis
N IDENTIFIKASI SKOR GRADIN PERINGK PENGENDALI REKOMENDASI PENANGGU PEMANTAU UNIT KATEGORI
O RESIKO D P RISIK G AT RISIKO AN RISIKO PENGENDALIAN RISIKO NG JAWAB AN
O RISIKO
(D X
P)
20 Terjadinya 1 1 1 L 20 Mitigasi MTTB/SPO/IPSRS/021/X/ PJ IPSRS Kejadian IPSRS LINGKUNGA MFK
gangguan 2021 Kajian Dampak tercemarny N
proses Negatif Kegiatan Rumah a air bersih
Operasi, Sakit Terhadap Lingkungan
pencampura MTTB/SPO/IPSRS/026/X/
n obat, 2021 Pengumpulan Sampah
Pencemaran Infeksius
makanan
akibat air
bersih
tercemar
bahan
kimiawi
ataupun
bakteriologis
,

21 Waktu 1 1 1 L 21 Mitigasi Membuat indikator mutu PJ security Laporan UGD LAIN- LAIN Reputasi
tanggap & sasaran
pelayanan Transport mutu waktu
ambulance > tanggap
30 menit ambulance
22 Tidak 1 1 1 L 22 Mitigasi Memastikan izin Ka. Bid Bukti izin TKRS LINGKUNGA KEPATUH
adanya, atau operasional selalu di Umum dan operasional N AN
izin perpanjang minimal 6 bulan Penunjang RS
operasional sebelum masa berlaku habis
Rumah sakit
habis
23 Tertular 1 1 1 L 23 Mitigasi Gunakan APD sesuai PPI Kejadian PPI K3RS operasional
penyakit "Kebijakan Penggunaan penularan
airborne atau APD" penyakit
transmisi airborne
lainnya dari atau
pasien penyakit
lainnya dari
pasien
24 Pasien tidak 1 1 1 L 24 Mitigasi Mengkomunikasikan PJ Kasir Kejadian KASIR MANAJEMEN keuangan
jadi tindakan perkiraan biaya dengan pasien tidak KEUANGAN
karena pihak terkait (DPJP, Ka. jadi
perkiraan Bid Medis dan tindakan
biaya keperawatan, Farmasi, etc) karena
tindakan biaya
yang
diinformasik
an terlalu
tinggi
25 Suhu tempat 1 1 1 L 25 Mitigasi MTTB/SPO/IF/012/X/2021 PJ Bukti Kartu FARMASI MANAJEMEN keuangan
penyimpana Penyimpanan Perbekalan FARMASI kontrol KEUANGAN
n obat tidak Farmasi suhu
terkontrol MTTB/SPO/IF/013/X/2021 penyimpana
Penyimpanan Nutrisi Dan n obat
Obat Radiofarmasi
26 Kesalahan 1 1 1 L 26 Mitigasi Sesuai dengan SPO PJ KASIR kejadian KASIR MANAJEMEN keuangan
penginputan MTTB/SPO/KEU/005/X/20 kesalahan KEUANGAN
biaya / tarif 21 penginputa

n biaya/
tarif
27 Insiden 1 1 1 L 27 Mitigasi membuat jadwal dan IPSRS kejadian IPSRS LINGKUNGA operasional
banjir, mengecek semua sarana air insiden N
karena berkala oleh IPSRS banjir
saluran air
rusak
28 Kesalahan 1 1 1 L 28 Mitigasi bekerja sesuai SPO PJ Kejadian LABORATORI KESELAMAT operasional
pemberian transfusi darah Laboratoriu kesalahan UM AN PASIEN
transfusi m pemberian
pada pasien transfusi
kepada
pasien
N IDENTIFIKASI RESIKO SKO GRADI PERING PENGENDA REKOMENDASI PENANGG PEMANTAU UNIT KATEGORI
O D P R NG KAT LIAN PENGENDALIAN RISIKO UNG AN
RISI RISIKO RISIKO RISIKO JAWAB
KO
(D X
P)
2 Dokter/Dokter 1 1 1 L 29 Mitigasi Melaksanakan kriteria Ka. Bid Bukti STR/ SDM SDM KEPATU
9 spesialis/Perawat/Radiografer/A penerimaan karyawan Umum SIP tenaga HAN
nalis/Fisikawan medis/Farmasi/ sesuai Uraian Tugas dan kesehatan
tenaga kesehatan lainnya tidak Mengusahakan STR/ Penunjan
memiliki STR / SIP SIP/ SIPA sudah g
selesai sebelum mulai
berpraktek di RS
Melaksanakan SPO
registrasi profesi
3 Petugas Medis maupun Non 1 1 1 L 30 Mitigasi Melaksanakan kriteria Ka. Bid Bukti hasil SDM SDM Operasion
0 Medis tidak kompeten penerimaan karyawan Umum kredensial al
sesuai Uraian Tugas dan
Penunjan
g
Kredensial RS Komite
Medik

evaluasi proses Ka. Bid
recrutment, Umum
pelaksanaan Orientasi dan
Karyawan baru Penunjan
g
Memberikan training Diklat
terkait jobdesc dan
mendampingi hingga
sudah dapat bekerja
sendiri
3 Ketidaksesuaian ICD-10 dengan 1 1 1 L 31 Mitigasi Memastikan koder dan Casemix kejadian CASEMIX MANAJEM keuangan
1 Berita Acara koding dari pihak verifikator terlatih dan manager ketidakses EN
BPJS sehingga tidak bisa di selalu update terhadap uaian ICD- KEUANGA
klaim BA terbaru 10 dengan N
BA koding
BPJS
3 Pembuangan sampah di TPA 1 1 1 L 32 Mitigasi MTTB/SPO/IPSRS/02 Ka Bid kejadian HOUSEKEE LINGKUNG operasiona
2 tidak sesuai kriteria sampah 5/X/2021 Umum pemilahan PING AN l
Pengumpulan Limbah dan sampah
B3 Umum Penunjan tidak
MTTB/SPO/IPSRS/07 g sesuai
8/X/2021 Identifikasi kriteria
Limbah B3
MTTB/SPO/IPSRS/07
9/X/2021 Pemasangan
Label Limbah B3
3 Kesalahan pemberian jenis 1 1 1 L 33 Mitigasi bekerja sesuai SPO PJ kejadian OT KLINIS operasiona
3 anestesi PELAKSANAAN KAMAR kesalahan l
ANESTESI BEDAH pemberian
DURANTE jenis
ANESTESI anastesi
3 Kesalahan pemberian elektrolit 1 1 1 L 34 Mitigasi Bekerja sesuai SPO Ka. Bid kejadian ICU KESELAM operasiona
4 pekat "Pemberian Elektrolit Medis kesalahan ATAN l
Pekat" dan pemberian PASIEN
Keperaw elektrolit
atan pekat

N IDENTIFIKASI RESIKO SKO GRADI PERING PENGENDA REKOMENDASI PENANGG PEMANTAUAN UNIT KATEGORI
O D P R NG KAT LIAN PENGENDALIAN RISIKO UNG
RISIK RISIKO RISIKO RISIKO JAWAB
O
(D X
P)
3 Kejadian reaksi transfusi darah 1 1 1 L 35 Mitigasi Melakukan observasi PJ kejadian RAWAT KESELAM operasiona
5 pasien transfusi darah RANAP reaksi INAP ATAN l
transfusi PASIEN
darah
3 Bayi jatuh 1 1 1 L 36 Mitigasi Bekerja sesuai SPO PJ Kejadian bayi KAMAR KESELAM operasiona
6 risiko jatuh RUANG jatuh BAYI ATAN l
BAYI PASIEN
3 Overdosis/ reaksi anastesi, 1 1 1 L 37 Mitigasi bekerja sesuai SPO PJ Kejadian OT KLINIS operasiona
7 sebagai komplikasi tindakan PELAKSANAAN KAMAR overdosis/ l
anastesi ANESTESI BEDAH reaksi
DURANTE anastesi
ANESTESI
3 Respon time dokter di UGD > 5 1 1 1 L 38 Mitigasi Menjadikan indikator PJ UGD Laporan UGD KLINIS operasiona
8 menit mutu indikator l
Bekerja sesuai SPO mutu
penerimaan pasien baru
di UGD
(SPO/IGD/001/X/2021
"MENERIMA
PASIEN BARU DI
IGD")
3 Respon time ponek di UGD oleh 1 1 1 L 39 Mitigasi Bekerja sesuai SPO PJ UGD Laporan UGD KLINIS operasiona
9 dokter > 10 menit penerimaan pasien baru indikator l
di UGD mutu
(SPO/IGD/001/X/2021
"MENERIMA
PASIEN BARU DI
UGD")
4 Data base sistem MTHIS terkena 1 1 1 L 40 Mitigasi Memasang anti virus PJ IT Kejadian data IT FASILITAS MFK
0 virus pada sistem data base base terkena & ALAT
Mengkomunikasikan PJ IT virus
ke IT untuk
meningkatan

perlindungan terhadap
database Sistem
4 Pencemari lingkungan dan 1 1 1 L 41 Mitigasi MTTB/SPO/IPSRS/08 PJ IPSRS Kejadian IPSRS LINGKUNG MFK
1 ketidak seimbangan ekosistem 0/X/2021 Penanganan kebocoran AN
badan air sungai akibat limbah Tumpahan Limbah limbah cair
cair RS. Cair RS
MTTB/SPO/IPSRS/14 PJ IPSRS
1/X/2031 Pengambilan
Sampel Air Limbah
MTTB/SPO/IPSRS/14
2/X/2032
Pengumpulan dan
Pengepakan Limbah
B3 Umum
4 Penularan penyakit akibat proses 1 1 1 L 42 Mitigasi MTTB/SPO/IPSRS/03 PJ IPSRS Kejadian PPI LINGKUNG operasiona
2 pengolahan sampah yang tidak 1/X/2021 Pemakaian penularan AN l
baik. APD bagi Petugas penyakit
Pengangkut Limbah akibat proses
Infeksius pengolahan
sampah
4 Adanya publikasi buruk terkait 1 1 1 L 43 Mitigasi Memasang CCTV di Ka. Bid Kejadian MARKETI LAIN- LAIN Reputasi
3 pelayanan rumah sakit area- area publik RS Umum publikasi NG
Bekerja sesuai SPO dan buruk RS
pelayanan Penunjan
g
O RESIKO D P RISIK G RISIKO T RISIKO N RISIKO PENGENDALIAN RISIKO G JAWAB N
O
(D X P)
44 Pada makanan 1 1 1 L 44 Mitigasi Bekerja sesuai SPO PJ F&N Kejadian F&N LAIN- LAIN Reputasi
terdapat MTTB/SPO/IG/002/X/202 terdapat
serangga 1 serangga
Hygiene dan Sanitasi pada
Makanan makanan
45 Kegagalan 1 1 1 L 45 Mitigasi bekerja sesuai SPO PJ IT Kejadian IT MANAJEMEN keuangan
Hardware, MTTB/SPO/IT/007/I/2022 Kegagalan KEUANGAN
Software, Hardware,

Jaringan dan System Down Disaster Software,
Sabotase Recovery Planning Jaringan dan
Sabotase
46 Ledakan 1 1 1 L 46 Mitigasi Maintenance rutin sesuai IPSRS Kejadian IPSRS K3RS operasiona
tabung oksigen jadwal rutin maintenance ledakan l
alat tabung
oksigen
47 Kehilangan 1 1 1 L 47 Mitigasi MTTB/SPO/IB/004/X/202 PJ Kejadian SECURIT MANAJEMEN keuangan
barang milik 1 Penanganan Kehilangan SECURITY kehilangan Y KEUANGAN
pasien, Barang Pasien Keluarga barang
pengunjung Pasien pasien,
atau karyawan pengunjung
atau
karyawan
48 Sistem MTHIS 1 1 1 L 48 Mitigasi Membuat perjanjian IT Bukti sistem IT FASILITAS & operasiona
tidak terlink kerjasama dengan pihak ke telat terlink ALAT l
dengan sistem 3 untuk membuatkan dan antara
lab, sehingga melink sistem LIS MTHIS dan
resiko pasien (Laboratory Information LIS
dikerjakan lab System) dengan MTHIS
namun tidak
diinput di
MTHIS atau
sebaliknya
49 Ketidakpatuha 1 1 1 L 49 Mitigasi Pemberian orientasi dalam PJ CSSD kejadian alat CSSD KLINIS operasiona
n dalam dekontaminasi dan dimasukkan l
pengeringan pengeringan instrumen kedalam
alat, sebelum kantung
di masukkan sterile dalam
ke dalam keadaan
kantung sterile belum kering
50 Dokumen 1 1 1 L 50 Mitigasi Meminimalisir terjadinya IPSRS kejadian RM LINGKUNGA operasiona
rekam medis kebakaran di unit rekam rekam medis N l
pasien yang medis dengan tersedia alat terbakar
berisiko seperti APAR, helm
mudah keselamatan serta adanya
terbakar alarm kebakaran

karena terbuat
dari kertas
51 Persiapan 1 1 1 L 51 Mitigasi bekerja sesua SPO PJ KAMAR kejadian OT KLINIS operasiona

operasi cito Mekanisme kerja sama BEDAH persiapan l
lebih dari 30 antar disiplin dalam pasien
menit persiapan operasi operasi cito
membuat sebagai indikator lebih dari 30
mutu menit
N IDENTIFIKASI SKOR GRADIN PERINGKA PENGENDALIA REKOMENDASI PENANGGUNG PEMANTAUA UNIT KATEGORI
O RESIKO D P RISIK G RISIKO T RISIKO N RISIKO PENGENDALIAN JAWAB N
O RISIKO
(D X
P)
52 Insiden 1 1 1 L 52 Mitigasi Memastikan untuk PJ KAMAR kejadian OT KLINIS operasiona
operasi tindakan yang BEDAH insiden l
dengan memerlukan operasi
kekurangan transfusi, darah dengan
darah sudah tersedia kekurangan
sebelum memulai darah
operasi
Bekerja sesuai SPO
TRANFUSI
DARAH
53 Ruptur uretra 1 1 1 L 53 Mitigasi Bekerja sesuai Ka. Bid Medis dan kejadian UGD KLINIS operasiona
pada saat SPO/KEP/032/X/20 Keperawatan ruptur uretra l
pemasangan 21 "Pemasangan saat
atau Kateter Urine Pada pemasangan
pelepasan Pria dan Wanita" atau
kateter pelepasan
kateter
54 Tidak 1 1 1 L 54 Mitigasi Membuat perjanjian Ka. Bid Umum kejadian LABORATORIU KLINIS operasiona
tersedianya dengan PMI dan dan penunjang tidak M l
darah saat bank darah pihak ke tersedianya
diperlukan 3 darah

(TRANSFUS Bekerja sesuai SPO PJ
I) TRANFUSI LABORATORIU
DARAH M
55 Kompartemen 1 1 1 L 55 Mitigasi Observasi Ka. Bid Medis dan kejadian UGD KLINIS operasiona
syndrome Kompartemen Keperawatan komparteme l
syndrome sesuai nt syndrome
PPK Kompartemen
syndrome
56 Drain tidak 1 1 1 L 56 Mitigasi Bekerja sesuai SPO Ka. Bid medis dan kejadian OT KLINIS operasiona
dialirkan "Perawatan Luka Keperawatan drain tidak l
Pasca Operasi" dan dialirkan
Double cek kembali
kunci aliran drain,
sesuai SPO
pemasangan drain
57 Dokter tidak 1 1 1 L 57 Mitigasi Melaksanakan diklat Diklat Bukti SDM SDM Operasion
bersertifikasi sesuai kebutuhan sertifikat al
ATLS/ACLS ACLS/
ATLS dokter
58 Listrik mati 1 1 1 L 58 Mitigasi jadwal maintenance IPSRS kejadian OT FASILITA MFK
saat operasi/ rutin bagian IPRS listrik mati S & ALAT
pasien di alat menyambungkan saat operasi/
pemeriksaan alat- alat dengan pasien di alat
genset / UPS pemeriksaan
memastikan UPS
bekerja dan rutin
melakukan
maintenance
59 Kejadian 1 1 1 L 59 Mitigasi Bekerja sesuai SPO PJ RADIOLOGI kejadian RADIOLOGI KLINIS operasiona
extravasasi Penanganan ekstravasasi l
saat Ekstravasasi Media kontras
penyuntikan Kontras Intravena
kontras
O RESIKO D P RISIK G RISIKO T RISIKO N RISIKO PENGENDALIAN G JAWAB N
O RISIKO
(D X P)

60 Pasien TB 1 1 1 L 60 Mitigasi Bekerja sesuai SPO PJ RAWAT kejadian RAWAT JALAN KLINIS operasiona
tidak TB-DOTS JALAN pasien tidak l
sembuh sembuh
dengan dengan
strategi TB- strategi TB-
Dots DOTS
61 Penularan 1 1 1 L 61 Mitigasi Mengajukan PJ Rawat Bukti RAWAT JALAN INFEKSI MFK
TB, pengadaan Sputum jalan pengadaan
dikarenakan booth yang sputum
tidak adanya memenuhi standar booth
sputum
booth untuk
tempat
pengumpula
n sample
sputum TB
62 Kesalahan 1 1 1 L 62 Mitigasi pelatihan Triage Diklat kejadian UGD KLINIS operasiona
penempatan untuk petugas di penempatan l
pasien yang UGD pasien salah
tidak sesuai Bekerja sesuai SPO PJ UGD triage
triage Triage
(SPO/IGD/014/X/202
1 "Tata Cara
Melakukan Triage")
63 HAP karena 1 1 1 L 63 Mitigasi PPK PNEUMONIA Ka. Bid Kejadian ICU INFEKSI operasiona
perawatan Medis dan HAP l
tirah baring Keperawatan
lama
64 Terjatuhnya 1 1 1 L 64 Mitigasi membuat jadwal PJ IPSRS kejadian FRONT OFFICE LINGKUNGAN operasiona
pasien atau maintenance lampu- kegiatan l
gangguan lampu seluruh rumah terganggu
kegiatan sakit karena
operasional pencahayaan
rumah sakit kurang
baik medis
maupun non
medis akibat
tingkat

pencahayaan
yang kurang.
65 Kecelakaan 1 1 1 L 65 Transfer BPJS SDM kejadian TRASNPORTAS K3RS operasiona

lalu lintas TENAGAKERJA kecelakaan I l
yang lalu lintas
menyebabka yang
n kecacatan menyebabka
atau n kecacatan
kematian atau
kematian
66 Tidak 1 1 1 L 66 Mitigasi Bekerja sesuai SPO PJ Kamar Kejadian OT KESELAMATA operasiona
melakukan Cuci tangan bedah Bedah tidak N PASIEN l
kebersihan dilakukanny
tangan a kebersihan
dengan tangan
metode Cuci dengan
tangan bedah metode cuci
tangan bedah
N IDENTIFIKA SKOR GRADIN PERINGKA PENGENDALIA REKOMENDASI PENANGGUN PEMANTAUA UNIT KATEGORI
O SI RESIKO D P RISIK G T RISIKO N RISIKO PENGENDALIAN RISIKO G JAWAB N
O RISIKO
(D X
P)
67 Tidak 1 1 1 L 67 Mitigasi Bekerja sesuai SPO Hand PPI laporan ISOLASI KESELAMATA operasiona
melakukan Hygiene survei N PASIEN l
kebersihan dilakukanny
tangan a metode 6
dengan langkah
metode pada saat
Enam five moment
langkah
pada saat
five
moment

68 Keracunan 1 1 1 L 68 Mitigasi Bekerja dan PJ F&N kejadian F&N KESELAMATA operasiona
makanan mensosialisasikan keracunan N PASIEN l
pada pasien MTTB/SPO/IG/027/X/20 makanan
21 Keracunan Makanan pasien
69 kesalahan 1 1 1 L 69 Mitigasi Bekerja sesuai SPO PJ Farmasi kejadian FARMASI KESELAMATA operasiona
pemberian MTTB/SPO/KEP/123/X/2 kesalahan N PASIEN l
obat pada 14 "Pemberian Obat Dan penmberian
pasien Pencatatan E-Medical obat pasien
rawat jalan Record" rawat jalan
70 Belum ada 1 1 1 L 70 Mitigasi Menginformasikan ke IT, PJ IT Sistem IT FASILITAS & manajeme
sistem Permasalahan yang ada disaster ALAT n fasilitas
disaster agar segera ditindak recovery &
recovery, lanjut,jadwal maintenance saat sistem keselamata
saat sistem rutin bagian IT error atau n
error atau Menginformasikan SPO down
down Down Time IT (Mengisi
rekam medis pasien
secara manual, jika sistem
sudah normal, segera
lengkapi rekam medis
manual ke sistem)
jadwal maintenance rutin
bagian IT
71 Omission 1 1 1 L 71 Mitigasi MTTB/SPO/IF/020/X/202 PJ kejadian FARMASI KESELAMATA operasiona
error (gagal 1 Penyiapan Resep Obat FARMASI omission N PASIEN l
menyerahka Rawat Jalan error
n dosis MTTB/SPO/IF/021/X/202
sesuai yang 1 Penyiapan Resep Obat
diharapkan) Rawat Inap
72 Kesalahan/ 1 1 1 L 72 Mitigasi Bekerja sesuai SPO Ka. Bid Kejadian LABORATORIU KESELAMATA operasiona
Tidak identifikasi pasien Medis dan kesalahan M N PASIEN l
melakukan Keperawata pemeriksaan
identifikasi n
pasien :
Kesalahan
pemeriksaa
n

73 Tidak 1 1 1 L 73 Mitigasi Bekerja sesuai SPO risiko Tim SKP Kejadian RAWAT JALAN KESELAMATA operasiona
melakukan jatuh pasien N PASIEN l
asesmen terjatuh
dan
tatalaksana
risiko jatuh
dengan
benar,
Pasien
terjatuh
74 Hasil 1 1 1 L 74 Mitigasi bekerja sesuai SPO Tim SKP kejadian LABORATORIU KESELAMATA operasiona
pemeriksaa penyerahan hasil pasien hasil M N PASIEN l
n tertukar pemeriksaan
tertukar
N IDENTIFIKA SKOR GRADIN PERINGK PENGENDALI REKOMENDASI PENANGGUNG PEMANTAU UNIT KATEGORI
O SI RESIKO D P RISIK G AT RISIKO AN RISIKO PENGENDALIAN RISIKO JAWAB AN
O RISIKO
(D X
P)
75 kesalahan 1 1 1 L 75 Mitigasi Bekerja sesuai SPO PJ RAWAT kejadian RAWAT KESELAMAT operasion
input hasil PELAYANAN PASIEN JALAN kesalahan JALAN AN PASIEN al
MCU MCU input hasil
pasien MCU
76 Kesalahan 1 1 1 L 76 Mitigasi Bekerja sesuai SPO PJ RADIOLOGI kejadian RADIOLOGI KESELAMAT operasion
dalam Pengambilan foto x-ray kesalahan AN PASIEN al
memberian pemberian
tanda konfirmasi kepada dokter PJ RADIOLOGI marker
marker perujuk dan memastikan
pada foto kepada pasien onjek yang
rontgen akan di foto
77 tersebarny 1 1 1 L 77 Mitigasi Bekerja sesuai SPO dan PJ kejadian LABORATORI KESELAMAT operasion
a hasil lab aturan RS LABORATORI tersebarnya UM AN PASIEN al
pasien UM hasil lab
pasien
78 QC alat 1 1 1 L 78 Mitigasi bekerja sesuai SPO masing- PJ kejadian LABORATORI FASILITAS & operasion
tidak masing alat LABORATORI QC tidak UM ALAT al
masuk, UM & IPSRS

saat masuk di
pemeriksaa lab
n lab
79 Alat- alat 1 1 1 L 79 Mitigasi kalibrasi alat sesuai jadwal IPSRS bukti IPSRS FASILITAS & MFK
Medis/ kalibrasi kalibrasi ALAT
Non medis alat
tidak bekerja sesuai SPO IPSRS
terkalibrasi MTTB/SPO/IPSRS/010/X/
2021
Tata Cara Pelaksanaan
Kegiatan Inspeksi dan
Preventive Maintenance
(IPM)
80 pasien 1 1 1 L 80 Mitigasi Berikan estimasi biaya PJ KASIR kejadian KASIR MANAJEMEN keuangan
yang tidak sebelum melakukan pasien tidak KEUANGAN
bayar tindakan bayar
tindakan karena
karena tidak di
tidak ada edukasi
edukasi sebelum
sebelum tindakan
dilakukan
tindakan
81 Permintaan 1 1 1 L 81 Mitigasi Memastikan unit sudah PJ KEUANGAN kejadian KEUANGAN MANAJEMEN keuangan
ganti rugi bekerja sesuai SPO permintaan KEUANGAN
oleh pasien sehingga tidak akan ganti rugi
menimbulkan kerugian bagi oleh pasien
pasien
N IDENTIFIKAS SKOR GRADIN PERINGKA PENGENDALIA REKOMENDASI PENANGGUN PEMANTAUA UNIT NO IDENTIFIKA
O I RESIKO D P RISIK G RISIKO T RISIKO N RISIKO PENGENDALIAN RISIKO G JAWAB N SI RESIKO
O
(D X
P)
82 Keluhan 1 1 1 L 82 Mitigasi Pelatihan Service Exelence Diklat hasil survey MARKETIN LAIN- LAIN Reputasi
pelanggan kepuasan G
terhadap pasien
pelayanan survey kepuasan pasien PIPP
& fasilitas

83 Kebocoran 1 1 1 L 83 Mitigasi Kontrol tingkat kebocoran PJ hasil cek RADIOLOGI LINGKUNGA operasional
radiasi radiasi secara rutin oleh RADIOLO radiasi N
ruangan : Bapeten GI
Kerusakan Melibatkan teknisi untuk PJ
pintu atau mengecek pintu berlapis Pb RADIOLO
pelapis pb untuk kontrol rutin internal GI
ruangan
84 Limbah 1 1 1 L 84 Mitigasi Bekerja sesuai SPO IPSRS kejadian KESLING LINGKUNGA operasional
tidak Pengelolaan limbah limbah salah N
dikelola dikelola
dengan baik
85 Terpajan B3 1 1 1 L 85 Mitigasi Pemberian orientasi PPI kejadian KESLING K3RS operasional
pertolongan pertama terpajan terpajan B3
B3
86 Otorisasi 1 1 1 L 86 Mitigasi - Setiap PPA akses sesuai PJ RM otorisasi RM KLINIS operasional
akses kebutuhan aksesnya akses
terhadap - Keamanan dokumen rekam
penyimpana medis pasien
n informasi terbukti dengan adanya pintu
elektronik yang ber-barcode
dan manual yang hanya bisa dibuka oleh
rekam petugas di unit
medis tidak rekam medis dengan
sesuai menggunakan kartu, serta
(terkait adanya
dengan juga CCTV dan tulisan selain
kerahasiaan petugas dilarang masuk.
informasi)
87 Pihak ke 3 1 1 1 L 87 Mitigasi meminta dokumentasi izin- PJ IPSRS bukti izin KESLING LAIN- LAIN Operasional
yang diajak izin yang dimiliki pengangkut pihak ke 3
bekerjasama limbah pihak ke 3
dalam
pengolahan
sampah/
linen tidak
memiliki
izin yang
tepat

88 Tenaga 1 1 1 L 88 Mitigasi MTTB/SPO/IPSRS/005/X/20 PJ IPSRS kejadian IPSRS LINGKUNGA operasional
listrik tidak 21 Prosedur Pemanasan tenaga listrik N
tersedia Genset (Warming Genset) tidak cukup
cukup MTTB/SPO/IPSRS/006/X/20 ketika
ketika 21 Prosedur Perawatan listrtik
tenaga Genset padam
listrik dari MTTB/SPO/IPSRS/007/X/20
PLN padam 21 Operasional Genset pada
Saat PLN Padam
89 Listrik mati 1 1 1 L 89 Mitigasi MTTB/SPO/IPSRS/005/X/20 PJ IPSRS kejadian IPSRS LINGKUNGA operasional
secara tiba- 21 Prosedur Pemanasan genzet tidak N
tiba dan Genset (Warming Genset) berfungsi
genzet MTTB/SPO/IPSRS/006/X/20
otomatis 21 Prosedur Perawatan
tidak Genset
berfungsi MTTB/SPO/IPSRS/007/X/20
21 Operasional Genset pada
Saat PLN Padam
N IDENTIFIKASI SKOR GRADIN PERINGKA PENGENDALIA REKOMENDASI PENANGGUNG PEMANTAUA UNIT KATEGORI
O RESIKO D P RISIK G T RISIKO N RISIKO PENGENDALIAN RISIKO JAWAB N
O RISIKO
(D X
P)
90 Area rumah 1 1 1 L 90 Mitigasi MTTB/SPO/HOU/001/X/202 PJ CLEANING kejadian CLEANIN LINGKUNGA operasiona
sakit tidak 1N SPO 001-026 area rumah G N l
bersih sakit tidak
bersih
91 Kesalahan 1 1 1 L 91 Mitigasi bekerja sesuai SPO PJ kejadian FRONT KLINIS operasiona
meregistrasik Pendaftaran Pasien PENDAFTARA salah OFFICE l
an pasien N & ADMISI registrasi
92 Terjadinya 1 1 1 L 92 Mitigasi MTTB/SPO/IB/002/X/2021 PJ security & kejadian SECURIT K3RS operasiona
keributan Monitorin Transport- SDM keributan Y l
yang g CCTV
disebabkan MTTB/SPO/IB/012/X/2021
oleh Tugas Ronda Pengawasan
seseorang Keliling
atau oknum

tertentu
karena kurang
maksimalnya
pemantauan
dari petugas
keamanan.
93 Pasien kabur 1 1 1 L 93 Mitigasi Memastikan gelang identitas PJ Rawat Inap kejadian SECURIT LAIN- LAIN Operasion
selama pasien terpasang dan hanya pasien kabur Y al
perawatan akan di lepas pada saat
pasien pulang dari RS
Memastikan pintu semua SECURITY
ruang perawatan tertutup, dan
terawasi, agar setiap orang
keluar dan masuk dapat di
pantau
menetapkan jam kunjungan, Ka. Bid Medis
diluar jam kunjungan, pasien dan
dan keluarga tidak Keperawatan
diperkenankan keluar masuk
94 Risiko 1 1 1 L 94 Mitigasi Bekerja sesuai Ka. Bid medis kejadian RAWAT KLINIS operasiona
kegagalan SPO/KEP/031/X/2021 dan kegagalan INAP l
pemasangan "Pemasangan Infus" keperawatan pemasangan
infus infus
95 Risiko 1 1 1 L 95 Mitigasi SPO Keperawatan no Ka. Bid Medis kejadian ICU KLINIS operasiona
aspirasi pada 55/2021PENGHISAPAN dan aspirasi l
pasien yang SEKRET PADA Keperawatan pasien yang
di suction OROFARYNGEAL DAN di suction
NASOPHARYNGEAL
96 Kesalahan 1 1 1 L 96 Mitigasi Bekerja sesuai SPO Ka. Bid Medis kejadian RAWAT KLINIS operasiona
menjalankan MTTB/SPO/KEP/123/X/214 dan kesalahan INAP l
instruksi "Pemberian Obat Dan Keperawatan menjalanka
dokter Pencatatan E-Medical n instruksi
Record" dokter
NO IDENTIFIKAS SKOR GRADIN PERINGKA PENGENDALIA REKOMENDASI PENANGGUNG PEMANTAUA UNIT KATEGORI
I RESIKO D P RISIK G RISIKO T RISIKO N RISIKO PENGENDALIAN JAWAB N
O RISIKO
(D X P)

97 Dokter 1 1 1 L 97 Mitigasi mengkomunikasika PJ RAWAT laporan RAWAT JALAN KLINI operasiona
spesialis n kembali kepada JALAN OPPE S l
datang tidak dokter Spesialis
tepat waktu Mensosialisasikan PJ RAWAT
saat jam Indikator mutu JALAN
praktek. "Respons time
pasien rawat jalan <
30 menit" kepada
dokter spesialis
98 Pasien 1 1 1 L 98 Mitigasi Bekerja sesuai SPO PJ RAWAT kejadian RAWAT JALAN KLINI operasiona
pulang PELAYANAN JALAN pasien pulang S l
sebelum PASIEN MCU sebelum
seluruh membuat cek list PJ RAWAT seluruh
pemeriksaan paket MCU, yang JALAN pemeriksaan
MCU selesai harus di ttd pasien MCU selesai
dan petugas
sebelum pasien
pulang
99 kesalahan 1 1 1 L 99 Mitigasi Mengisi form Ka. Bid Medis dan kejadian RAWAT INAP KLINI operasiona
informasi transfer di MTHIS Keperawatan kesalahan S l
atau informasi
informasi atau
tidak informasi
lengkap tidak lengkap
pada saat pada saat
operan antar operan antar
ruangan ruangan
10 Pengambila 1 1 1 L 100 Mitigasi bekerja sesuai SPO PJ kejadian LABORATORIU KLINI operasiona
0 n Sampel pengambilan darah/ LABORATORIU pengambilan M S l
darah > 1x phlebotomi M sample darah
Pelatihan PJ > 1x
Phlebotomi LABORATORIU
M
10 Diagnosa 1 1 1 L 101 Mitigasi Menginformasikan PJ RM bukti RM KLINI operasiona
1 kurang jelas/ ke PJ YANMED diagnosis S l
spesifik di terkait masalah pasien
dalam RM yang ada, agar bisa dengan ICD -
10

ditindak lanjuti
sesuai aturan RS
10 Kegagalan 1 1 1 L 102 Mitigasi Bekerja sesuai SPO PJ RADIOLOGI kejadian RADIOLOGI KLINI operasiona
2 pemasukan Pemberian kontras kegagalan S l
kontras : pasien CT Scan dan pemasukan
Penambahan X- Ray kontras
dosis
kontras pada
pasien
10 resiko 1 1 1 L 103 Mitigasi Bekerja sesuai SPO PJ RADIOLOGI & kejadian RADIOLOGI KLINI operasiona
3 pengulangan Pengambilan foto TIM PMKP pengulangan S l
foto rontgen X-Ray dan CT - foto rontgen
atau CT- Scan atau CT-
Scan, karena sacn
pada
pengambilan
yang
pertama
gambar yang
di dapat
tidak sesuai
NO IDENTIFIKASI SKOR GRADIN PERINGKA PENGENDALIA REKOMENDASI PENANGGUNG PEMANTAUA UNIT KATEGORI
RESIKO D P RISIK G T RISIKO N RISIKO PENGENDALIAN RISIKO JAWAB N
O RISIKO
(D X
P)
10 Hasil nilai 1 1 1 L 104 Mitigasi Bekerja sesuai SPO PJ laporan mutu LABORATORIU KLINI operasion
4 kritis Pelaporan Nilai Kritis LABORATORIU pelaporan M S al
dilaporkan > laporan mutu lab M& nilai kritis
30 menit RADIOLOGI
menit setelah
terprint
10 Alat dan 1 1 1 L 105 Mitigasi Stock Opname, Audit PJ kejadian alat LABORATORIU KLINI operasion
5 bahan untuk rutin Reagen lab, Bekerja LABORATORIU dan bahan M S al
pengambilan sesuai SPO M pengambilan
sample lab sample tidak
tidak tersedia tersedia

10 Darah lisis 1 1 1 L 106 Mitigasi Bekerja sesuai SPO PJ kejadian LABORATORIU KLINI operasion
6 tidak dapat di pengambilan darah dan LABORATORIU pengambilan M S al
proses, penanganannya M darah ualng
sehingga karena lisis
harus
melakukan
pengambilan
darah ulang
10 Sample 1 1 1 L 107 Mitigasi Bekerja sesuai SPO PJ kejadian LABORATORIU KLINI operasion
7 pemeriksaan, pengambilan darah dan LABORATORIU sample M S al
tidak sesuai penanganannya, serta M pemeriksaan
kriteria SPO2 tindakan lain tidak sesuai
sehingga tidak membuat daftar PJ
dapat pemeriksaan, dan LABORATORIU
diperiksa kelayakan sample M
masing- masing
pemeriksaan
10 Ketidakpatuha 1 1 1 L 108 Mitigasi Gunakan APD sesuai PJ CSSD kejadian alat- CSSD KLINI operasion
8 n dalam "Kebijakan APD" alat S al
penggunaan terkontamina
APD sebelum si
melakukan
tindakan /
prosedur
sehingga alat-
alat kembali
terkontaminas
i
10 Ketidakpatuha 1 1 1 L 109 Mitigasi Bekerja sesuai SPO alur PJ CSSD kejadian alat CSSD KLINI operasion
9 n penerimaan penerimaan alat kotor hilang S al
alat kotor,
sehingga alat-
alat tidak
tertelusur
11 penggantian 1 1 1 L 110 Mitigasi Mengkomunikasikan dan PJ F&N kejadian diet F&N KLINI operasion
0 diet belum memfollow up dengan yang sudah S al
terinformasi unit terkait diganti

MTTB/SPO/IG/006/X/20 PJ F&N namun masih
21 Monitoring dan disiapkan
Evaluasi Terapi Nutrisi dan diberikan
untuk pasien
11 pasien 1 1 1 L 111 Mitigasi Bekerja sesuai SPO PJ kejadian FRONT OFFICE KLINI operasion
1 perjanjian Pendaftaran Pasien PENDAFTARAN pasien S al
tidak Perjanjian & ADMISI perjanjian
teregistrasi tidak
teregistrasi
NO IDENTIFIKA SKOR GRADIN PERINGK PENGENDALI REKOMENDASI PENANGGUNG PEMANTAU UNIT KATEGORI
SI RESIKO D P RISIK G AT RISIKO AN RISIKO PENGENDALIAN RISIKO JAWAB AN
O RISIKO
(D X
P)
11 informasi 1 1 1 L 112 Mitigasi bekerja sesuai SPO PJ PIPP kejadian PIPP KLINIS operasion
2 yang MTTB/SPO/CS/014/X/20 komplain al
diberikan 21 Pemberian Informasi pasien
kepada karena
pasien kesalahan
salah informasi
11 Resiko 1 1 1 L 113 Mitigasi Bekerja sesuai SPO PJ F&N kejadian F&N K3RS operasion
3 jatuh menjaga kebersihan ruang jatuh di al
(terpeleset kitchen kitchen
air dan
minyak)
11 Resiko 1 1 1 L 114 Mitigasi MTTB/SPO/LAU/023/X/ PJ LINEN kejadian LINEN K3RS operasion
4 luka bakar 2021 Pengoperasian Dryer luka bakar al
saat (Mesin Pengering) T5675 saat
mensterilk (Capasitas 37.5 KG) mensterilka
an linen/ MTTB/SPO/LAU/024/X/ n linen/
setrika 2021 Pengoperasian setrika
Mesin Electrolux Type
W4400H Capasitas 45 KG
11 Kerusakan 1 1 1 L 115 Mitigasi Mengkonfirmasikan IPSRS kejadian IPSRS FASILITAS & MFK
5 alat- alat kepada petugas teknisi kerusakan ALAT
medis/ non alat medis/
medis non medis

11 permintaan 1 1 1 L 116 Mitigasi Bekerja sesuai SPO PJ RADIOLOGI kejadian RADIOLOGI KESELAMAT operasion
6 pemeriksaa penerimaan pasien permintaan LABORATORI AN PASIEN al
n tidak Radiologi pemeriksaa UM
sesuai Bekerja sesuai SPO PJ n tidak
dengan penerimaan pasien LABORATORI sesuai
indikasi Laboratorium UM dengan
indikasi
11 Jumlah 1 1 1 L 117 Mitigasi membuat jadwal piket PJ security & kejadian SECURITY & KESELAMAT operasion
7 Stok mengecek persiapan alat- Transport jumlah stok TRANSPORT AN PASIEN al
Oksigen alat setiap pagi oksigen
pada membuat check list cek PJ security & kurang di
tabung kesiapan alat- alat Transport ambulance
oksigen yg
kurang di
mobil
ambulance
11 pasien 1 1 1 L 118 Mitigasi Bekerja sesuai SPO PJ F&N kejadian F&N MANAJEMEN keuangan
8 sudah Pemesanan Makanan pasien yang KEUANGAN
pulang, Pasien sudah
namun MTTB/SPO/IG/020/X/20 pulang
belum 21 masih
terinforma Mengkomunikasikan dan PJ F&N disiapkan
si ke memfollow up dengan makanan
kitchen unit terkait
NO IDENTIFIKASI SKOR GRADIN PERINGKA PENGENDALI REKOMENDASI PENANGGUN PEMANTAUA UNIT KATEGORI
RESIKO D P RISIK G T RISIKO AN RISIKO PENGENDALIAN RISIKO G JAWAB N
O RISIKO
(D X
P)
11 Listrik padam 1 1 1 L 119 Mitigasi menghubungkan alat-alat PJ kejadian RADIOLO MANAJEME keuangan
9 tiba-tiba : Fungsi dengan ups RADIOLO listrik padam GI N
alat Radiologi eror GI , IPSRS tiba- tiba KEUANGAN
& TIM IT sehingga
memastikan UPS bekerja PJ fungsi alat
dan rutin melakukan RADIOLO radiologi
maintenance GI , IPSRS error
& TIM IT

menghubungkan alat- alat PJ
ke genset RADIOLO
GI , IPSRS
& TIM IT
12 Gap informasi 1 1 1 L 120 Mitigasi membuat panduan PJ KASIR kejadian gap KASIR MANAJEME keuangan
0 perkiraan biaya ESTIMASI BIAYA. perkiraan N
tindakan ± 10% khususnya untuk penyakit- biaya dengan KEUANGAN
antara informasi penyakit yang sering biaya riil >
awal dan biaya riil 10 %
(FO)
12 Peyebaran 1 1 1 L 121 Mitigasi SPO fogging dan pest PJ IPSRS kejadian IPSRS LINGKUNGA operasion
1 penyakit dan kontrol internal Peyebaran N al
kerusakan aset membuat perjanjian kerja PJ IPSRS penyakit dan
perusahaan akibat sama dengan pihak ke 3 kerusakan
gangguan dari (HANDARU) aset
tikus, perusahaan
serangga,rayap akibat
maupun vektor gangguan
lainnya dari tikus,
serangga,ray
ap maupun
vektor
lainnya
12 Petugas tidak 1 1 1 L 122 Mitigasi Gunakan APD sesuai PPI kejadian CLEANIN INFEKSI operasion
2 menggunakan "Kebijakan Penggunaan terpapar G al
APD/ Pemakaian APD" cairan tubuh
APD tidak tepat : MTTB/SPO/IPSRS/080/X/2 CLEANIN pasien
terkena cairan 021 Penanganan Tumpahan G
tubuh pasien / Limbah Cair
infeksi pada Penyediaan APD, sosialisasi PPI
petugas penggunaan APD
12 Petugas tidak 1 1 1 L 123 Mitigasi Gunakan APD sesuai PJ F&N kejadian F&N INFEKSI operasion
3 menggunakan "Kebijakan Penggunaan makanan al
APD sesuai APD" terkontamina
standar saat Penyediaan APD, sosialisasi PJ F&N si
mengolah/menjam penggunaan APD

ah MTTB/SPO/IG/029/X/2021 PJ F&N
bahan/makanan. Pemakaian APD Topi dan
Apron Expeditor
NO IDENTIFIKASI RESIKO SKOR GRADI PERINGK PENGENDAL REKOMENDASI PENANGGUNG PEMANTAUA UNIT KATEGORI
D P RISIK NG AT IAN RISIKO PENGENDALIAN RISIKO JAWAB N
O RISIKO RISIKO
(D X
P)
12 Tindak lanjut 1 1 1 L 124 Mitigasi MTTB/SPO/CS/002/X PJ PIPP penanganan PIPP LAIN- LAIN operasio
4 penanganan keluhan /2021 Catatan Keluhan keluhan > nal
pelanggan dalam waktu Pasien/Tamu 24 jam
1x24 jam (CS) MTTB/SPO/CS/003/X
/2021 Solusi Masalah
Keluhan Pasien
menjadikan tindak PJ PIPP
lanjut penangan
keluhan sebagai
indikator mutu
12 Ketidaksesuaian 1 1 1 L 125 Mitigasi Memastikan kasir PJ KASIR kejadian KASIR MANAJEM keuanga
5 pembayaran dengan bekerja secara teliti ketidaksesua EN n
biaya riil ian KEUANGA
pembayaran N
dengan
biaya riil
12 hama 1 1 1 L 126 Mitigasi menjalankan Kesehatan kejadian KESLING LINGKUNG operasio
6 pemeliharaan lingkungan adanya AN nal
lingkungan hama
Transfer bekerjasama dengan Kesehatan
pest kontrol pihak ke 3 lingkungan
12 Salah pelabelan bahan 1 1 1 L 127 Mitigasi bekerja sesuai SPO PJ KAMAR kejadian OT KLINIS operasio
7 PA PENANDAAN BEDAH kesalahan nal
FORMULIR pelabelan
PERMINTAAN DAN bahan PA
CONTOH SAMPEL

12 Listrik yang tidak stabil 1 1 1 L 128 Mitigasi Pemasangan UPS pada PJ kejadian LABORATORI MANAJEM keuanga
8 menyebabkan alat masing-masing alat LABORATORI listrik tidak UM EN n
laboratorium rusak UM DAN stabil KEUANGA
TEKHNISI sehingga N
alat lab
rusak
12 Proses komunikasi 1 1 1 L 129 Acceptable menjelaskan kepada PJ IPSRS komplain IPSRS LINGKUNG operasio
9 terganggu atau pasien atau mengenai AN nal
gangguan pendengaran pengunjung bahwa RS kebisingan
pada sedang dalam
karyawan/pasien/pengu renovasi, dan hanya
njung akibat tingkat sementara
kebisingan melebihi segera menghentikan PJ IPSRS
baku mutu. kegiatan yang
membuat bising saat
ada pengunjung. dan
melanjutkan saat
pengunjung minimal
13 konsleting listrik 1 1 1 L 130 Mitigasi Mengkonfirmasikan PJ CSSD kejadian CSSD LINGKUNG operasio
0 kepada Maintenance konsleting AN nal
atau teknisi listrik
NO IDENTIFIKASI RESIKO SKOR GRADIN PERINGK PENGENDALI REKOMENDASI PENANGGU PEMANTAU UNIT KATEGORI
D P RISIK G AT AN RISIKO PENGENDALIAN RISIKO NG JAWAB AN
O RISIKO RISIKO
(D X
P)

13 Baku mutu air limbah 1 1 1 L 131 Mitigasi MTTB/SPO/IPSRS/087/X/ PJ hasil KESLING LINGKUNG MFK
1 tidak sesuai Peraturan 2021 Pemeliharaan Saluran KESLING pemeriksaa AN
Gubernur Bali no. VIII Air Kotor Bangunan n baku
Tahun 2007 Gedung mutu air
MTTB/SPO/IPSRS/088/X/
2021 Pemeliharaan Saluran
Air Bersih Bangunan
Gedung
2021 Keadaan Tumpahan
Limbah Cair
2031 Pengambilan Sampel
Air Limbah
Air Bersih
Air RO
Air Minum
2021 Pengolahan IPAL
2021 Penanganan Kondisi
Darurat (IPAL)

13 Baku mutu air bersih 1 1 1 L 132 Mitigasi MTTB/SPO/IPSRS/087/X/ PJ hasil KESLING LINGKUNG MFK
2 tidak sesuai standar 2021 Pemeliharaan Saluran KESLING pemeriksaa AN
Permenkes RI No. Air Kotor Bangunan n baku
416/MENKES/PER/IX/ Gedung mutu air
1990 MTTB/SPO/IPSRS/088/X/
2021 Pemeliharaan Saluran
Air Bersih Bangunan
Gedung
2021 Keadaan Tumpahan
Limbah Cair
Air Limbah
Air Bersih
Air RO
Air Minum
13 Petugas Radiologi tidak 1 1 1 L 133 Mitigasi Bekerja sesuai SPO PJ laporan RADIOLO K3RS operasion
3 menggunakan TLD & Pemakaian Apd Tld / Film RADIOLO TLD GI al
APD radiasi : Kelebihan Badge GI
penerimaan dosis radiasi
pada petugas
13 tertusuk benda tajam 1 1 1 L 134 Mitigasi Pemberian orientasi PJ CSSD kejadian CSSD K3RS operasion
4 pertolongan pertama tertusuk al
mengenai tertusuk benda benda
tajam tajam
RESIKO D P RISIKO RISIKO RISIKO RISIKO PENGENDALIAN JAWAB
(D X P) RISIKO

135 tergores gunting 1 1 1 L 135 Mitigasi Melakukan PJ CSSD kejadian CSSD K3RS operasional
pertolongan pertama tergores
saat tergores gunting gunting
136 terpajan panas 1 1 1 L 136 Mitigasi Melakukan PJ CSSD kejadian CSSD K3RS operasional
mesin autoclave pertolongan pertama terpajan
luka bakar panas mesin
autoclave
137 terpapar H2O2 1 1 1 L 137 Mitigasi Mengkonfirmasikan PJ CSSD kejadian CSSD K3RS operasional
(hydrogen kepada teknisi terpapar
peroxida) saat mengenai adanya H2O2
sterile alat kebocoran pada mesin (hydrogen
peroxida)
saat sterile
alat
138 Kecelakaan 1 1 1 L 138 Mitigasi Bekerja dan PJ F&N kejadian F&N K3RS operasional
kerja (terkena melakukan sosialisasi kecelakaan
minyak panas, SPO Penggunaan kerja di
pisau) APD kitchen
139 Hasil 1 1 1 L 139 Mitigasi Menetapkan dan PJ F&N - hasil F&N KESELAMATAN operasional
pemeriksaan melakukan MCU dan SDM pemeriksaan PASIEN
rectal swab rectal swab untuk rectal swab
petugas cooking semua petugas F & N
tidak sesuai secara berkala
standar
140 Insiden 1 1 1 L 140 Mitigasi Bekerja sesuai SPO PJ UGD kejadian OT KESELAMATAN operasional
kesalahan Persiapan pasien kesalahan PASIEN
persiapan operasi persiapan
operasi operasi
141 Infeksi pada 1 1 1 L 141 Mitigasi Bekerja sesuai SPO PJ KAMAR kejadian RAWAT INFEKSI operasional
luka operasi "Perawatan Luka BEDAH, infeksi pada INAP
Pasca Operasi" RANAP luka operasi
142 VAP karena 1 1 1 L 142 Mitigasi PPK PNEUMONIA PJ ICU kejadian ICU INFEKSI operasional
pemasangan VAP karena
ventilator pemasangan
ventilator

143 ISK karena 1 1 1 L 143 Mitigasi Bekerja sesuai Ka. Bid kejadian ISK RAWAT INFEKSI operasional
pemasangan SPO/KEP/032/X/2021 Medis dan karena INAP
kateter "Pemasangan Kateter Keperawatan pemasangan
Urine Pada Pria dan kateter
Wanita"
NO IDENTIFIKASI SKOR GRADIN PERINGKA PENGENDALIA REKOMENDASI PENANGGUN PEMANTAUA UNIT KATEGORI
RESIKO D P RISIK G RISIKO T RISIKO N RISIKO PENGENDALIAN RISIKO G JAWAB N
O
(D X P)
14 ISK karena 1 1 1 L 144 Mitigasi Memastikan penggantian PJ RUANG kejadian ISK KAMAR INFEKSI operasional
4 penggunaan popok maksimal 4 jam BAYI karena BAYI
popok penggunaan
popok
14 resiko 1 1 1 L 145 Mitigasi SPO PEMBERIAN PJ RUANG kejadian KAMAR INFEKSI operasional
5 penularan VAKSIN POLIO BAYI penularan BAYI
polio melalui vaksin polio
feses bayi
yang
diberikan
vaksin polio
14 Alat 1 1 1 L 146 Mitigasi Bekerja sesuai SPO PJ kejadian RADIOLOG INFEKSI operasional
6 pemeriksaan pemberian kontras pasien RADIOLOG infeksi pada I
kontras tidak CT scan dan X-Ray I pasien karena
steril : infeksi alat kontras
pada pasien tidak steril
14 Pada makanan 1 1 1 L 147 Mitigasi Bekerja sesuai SPO PJ F&N kejadian F&N LAIN- Operasiona
7 terdapat MTTB/SPO/IG/002/X/202 terdapat LAIN l
rambut 1 rambut pada
Hygiene dan Sanitasi makanan
Makanan
MTTB/SPO/IG/029/X/202 PJ F&N Reputasi
1 Pemakaian APD Topi
dan Apron Expeditor
14 Dekubitus & 1 1 1 L 148 Mitigasi melakukan observasi dan KA. Bid kejadian ICU KLINIS operasional
8 kontraktur tindakan sesuai pada form Medis dan dekubitus &
pada pasien tirah baring lama Keperawatan kontraktur

tirah baring
lama
14 LOS dan 1 1 1 L 149 Mitigasi Menetapkan Clinical MPP Clinical RAWAT KLINIS operasional
9 pemberian pathway dan pathway INAP
therapi tidak mensosialisasikan kepada
sesuai dengan para dokter
Clinical
Pathway
15 Penyimpanan 1 1 1 L 150 Mitigasi Bekerja sesuai dengan SPO PJ CSSD kejadian CSSD FASILITA operasional
0 alat yang penyimpanan dan penyimpanan S & ALAT
sudah di steril pendistribusian set steril alat yang
tidak tepat, sudah di
sehingga steril tidak
resiko tepat
terkontaminas
i kembali
15 Iritasi kulit 1 1 1 L 151 Mitigasi Pengkajian PPK alergi Ka. Bid kejadian RAWAT KLINIS operasional
1 pada lokasi sosialisakan kembali Medis dan iritasi kulit INAP
pemasangan tentang spo timbang terima Keperawatan pada lokasi
plaster pasien pemasangan
plester
RESIKO D P RISIK G RISIKO T RISIKO N RISIKO PENGENDALIAN JAWAB N
O RISIKO
(D X P)
15 Waktu tunggu 1 1 1 L 152 Mitigasi bekerja sesuai SPO PJ RAWAT laporan RAWAT JALAN KLINI operasiona
2 periksa "Penerimaan Pasien JALAN indikator S l
poliklinik Rawat Jalan" mutu respon
umum > 30 sebagai indikator PJ RAWAT time pasien
menit mutu "Respons time JALAN rawat jalan
pasien rawat jalan <
30 menit"
15 Inisiasi 1 1 1 L 153 Mitigasi Menjalankan PJ KAMAR kejadian KAMAR BAYI KLINI operasiona
3 Menyusui kebijakan Rumah BERSALIN & IMD tidak S l
Dini (IMD) MANAGEMENT dilakukan

tidak Sakit Sayang Ibu
dilakukan dan Bayi
15 Pasien alergi 1 1 1 L 154 Mitigasi Bekerja sesuai SPO PJ RADIOLOGI kejadian RADIOLOGI KLINI operasiona
4 kontras Pemberian kontras pasien alergi S l
pasien CT Scan dan terhadap
X- Ray kontras
Pengkajian Riwayat PJ RADIOLOGI
Alergi sesuai PPK
Alergi
Kelengkapan PJ RADIOLOGI
inform concent,
edukasi pasien dan
follow up kondisi
pasien setelah
pemeriksaan
15 Keterlambata 1 1 1 L 155 Mitigasi Bekerja sesuai SPO PJ RADIOLOGI kejadian RADIOLOGI KLINI operasiona
5 n hasil hasil Cito keterlambata S l
radiologi Penerapan tarif Cito PJ RADIOLOGI n hasil foto
diluar Jam untuk foto diluar
Kerja jam kerja
15 QC Eksternal 1 1 1 L 156 Mitigasi Evaluasi reagen,alat PJ bukti hasil LABORATORIU KLINI operasiona
6 dengan hasil dan bekerja sesuia LABORATORIU QC eksternal M S l
tidak baik SPO M
15 Gigi pasien 1 1 1 L 157 Mitigasi bekerja sesuai SPO PJ KAMAR kejadian gigi OT KLINI operasiona
7 terlepas saat PELAKSANAAN BEDAH palsu pasien S l
dilakukan ANESTESI terlepas saat
intubasi DURANTE dilakukan
ANESTESI intubasi
mensosialisasikan
indikator mutu
"Angka Kejadian
Konversi Jenis
Tindakan Anestesi
15 Keterlambata 1 1 1 L 158 Mitigasi mengkomunikasika PJ KAMAR kejadian OT KLINI operasiona
8 n datangnya n kembali kepada BEDAH terlambatnya S l
dokter Spesialis DPJP di

DPJP di kamar
kamar operasi operasi
NO IDENTIFIKA SKOR GRADIN PERINGKA PENGENDALI REKOMENDASI PENANGGUNG PEMANTAU UNIT KATEGORI
SI RESIKO D P RISIK G T RISIKO AN RISIKO PENGENDALIAN RISIKO JAWAB AN
O RISIKO
(D X
P)
15 Risiko 1 1 1 L 159 Mitigasi Mengetahui Zona-Zona PJ KAMAR kejadian OT KLINIS operasion
9 infeksi yang terdapat di ruang BEDAH infeksi al
nosokomial bedah infeksi
, risiko nosokomial,
tercemarny risiko
a area semi tercemarnya
steril dan area semi
steril di steril dan
unit kamar steril di unit
operasi kamar
operasi
16 kesalahan 1 1 1 L 160 Mitigasi bekerja sesuai SPO PJ kejadian FRONT OFFICE KLINIS operasion
0 mengarahk Pendaftaran Pasien PENDAFTARA kesalahan al
an dokter N & ADMISI mengarahka
atau jenis berkonsultasi dengan PJ n dokter
pemeriksaa dokter, untuk jenis PENDAFTARA atau jenis
n pemeriksaan yang tepat N & ADMISI pemeriksaa
n
16 Peralatan 1 1 1 L 161 Mitigasi Membuat data PJ kejaidan LABORATORIU MANAJEME keuangan
1 yang perlu perencanaan penggantian LABORATORIU penggantian M N
penggantia sparepart M DAN spare part KEUANGA
n sparepart KEUANGAN N
16 Biaya 1 1 1 L 162 Mitigasi Mengevaluasi dan PJ KEUANGAN laporan KEUANGAN MANAJEME keuangan
2 operasional menekan biaya apabila & biaya N
lebih besar diperlukan MANAJEMEN operasional KEUANGA
dari budget N
1 1 1 L 163 Mitigasi membuat budgeting PURCHASING keuangan

16 pembelian MTTB/SPO/PUR/001/X/2 PJ laporan MANAJEME
3 barang 021 Proses Pembelian PURCHASING pembelian N
melebihi MTTB/SPO/PUR/002/X/2 KEUANGA
budget 021 Purchase Requisition N
Form
MTTB/SPO/PUR/003/X/2
021 Purchase Order Form
NO IDENTIFIKASI SKOR GRADIN PERINGK PENGENDALI REKOMENDASI PENANGGUNG PEMANTAU UNIT KATEGORI
RESIKO D P RISIK G AT RISIKO AN RISIKO PENGENDALIAN RISIKO JAWAB AN
O RISIKO
(D X
P)
16 keterlambata 1 1 1 L 164 Mitigasi MTTB/SPO/PUR/001/X/2 PJ kejadian PURCHASING MANAJEMEN keuangan
4 n pengadaan 021 Proses Pembelian PURCHASIN keterlambat KEUANGAN
barang MTTB/SPO/PUR/002/X/2 G an
021 Purchase Requisition pengadaan
Form barang
MTTB/SPO/PUR/003/X/2
021 Purchase Order Form
16 Rekapitulasi 1 1 1 L 165 Mitigasi dIbuatkan kebijakan PJ SDM & laporan KEUANGAN MANAJEMEN keuangan
5 gaji mengenai mapping gaji MANAGEM rekapitulasi KEUANGAN
karyawan karyawan EN gaji lebih
melebihi dari budget
budget
perusahaan
16 mobil 1 1 1 L 166 Mitigasi membuat jadwal PJ security & kejadian SECURITY & MANAJEMEN keuangan
6 ambulance / maintenance alat- alat Transport- mobil TRANSPORT KEUANGAN
mesin- mesin IPSRS ambulance
didalam rusak
ambulance
rusak
membutuhka
n perbaikan
besar
16 Form 1 1 1 L 167 Mitigasi Sesuaikan dengan SPO PJ RM kejadian KEUANGAN MANAJEMEN keuangan
7 asuransi lama PERMINTAAN, form KEUANGAN
diisi oleh PENGISIAN, asuransi

DPJP, PENGAMBILAN lama diisi
sehingga CATATAN MEDIS DAN DPJP
pembayaran FORMULIR ASURANSI
tertunda
16 Fasilitas 1 1 1 L 168 Mitigasi SPO PEnanganan PJ IPSRS kejadian IPSRS LINGKUNGA operasion
8 utama RS Kebocoran fasilitas N al
bocor atau membuat jadwal utama RS
rusak maintenance semua bocor atau
saluran air dan pipa rusak
16 Petugas 1 1 1 L 169 Mitigasi Gunakan APD sesuai PPI kejadian LABORATORI K3RS operasion
9 terpapar "Kebijakan Penggunaan petugas UM al
sample APD" terpapar
pemeriksaan sampel
pemeriksaa
n
17 Keracunan 1 1 1 L 170 Mitigasi Maintenance alat- alat dan IPSRS kejadian OT K3RS operasion
0 akibat mesin anastesi keracunan al
kebocoran gas anastesi
gas anestesi akibat
kebocoran
17 tersengat 1 1 1 L 171 Mitigasi Pemberian orientasi PJ CSSD kejadian CSSD K3RS operasion
1 aliran mengenai tersengat aliran tersengat al
listrik/tersetru listrik aliran listrik
m
17 Luka bakar 1 1 1 L 172 Mitigasi bekerja sesuai SPO PJ Kamar kejadian OT KESELAMAT operasion
2 pada tempat pemasangan pad diatermi Bedah luka bakar AN PASIEN al
pemasangan tempat
arde couter pemasangan
arde couter
NO IDENTIFIKASI SKOR GRADIN PERINGKA PENGENDALI REKOMENDASI PENANGGU PEMANTAUAN UNIT KATEGORI
RESIKO D P RISIK G T RISIKO AN RISIKO PENGENDALIAN RISIKO NG JAWAB
O RISIKO
(D X
P)
17 Cedera pada 1 1 1 L 173 Mitigasi hati- hati saat melakukan PJ UGD kejadian cedera OT KESELAMAT operasion
3 saat pencukuran saat AN PASIEN al

pencukuran pencukuran
area operasi area operasi
17 Insiden pasien 1 1 1 L 174 Mitigasi MTTB/SPO/HOU/009/X/2 Cleaning kejadian pasien CLEANIN KESELAMAT operasion
4 jatuh akibat 021 Flatmop (Damp) jatuh karena G AN PASIEN al
lantai licin MTTB/SPO/HOU/010/X/2 licin
021 Flatmop (Dry)
memasang tanda lantai
licin, pada area yang baru
di pel
17 Pasien 1 1 1 L 175 Mitigasi berhati- hati saat PJ kejadian pasien RADIOLO KESELAMAT operasion
5 terbentur alat memasukan atau RADIOLO terbentur alat GI AN PASIEN al
radiologi mengeluarkan pasien ke GI radiologi
alat pemeriksaan
posisikan alat radiologi
dengan baik dan benar
sesuai SPO pemeriksaan
yang dilaksanakan
17 Tidak 1 1 1 L 176 Mitigasi Bekerja sesuai SPO ka. bid kejadian salah RAWAT KESELAMAT operasion
6 melakukan komunikasi efektif medis dan instruksi INAP AN PASIEN al
komunikasi keperawata
Lisan dengan n
SBAR dan
CaBaK (Catat,
Baca kembali
Konfirmasi)
17 Obat tidak 1 1 1 L 177 Mitigasi 007/SK/MTTB/X/2021 PJ kejadian Obat FARMASI KESELAMAT operasion
7 diberi label KEBIJAKAN FARMASI tidak diberi AN PASIEN al
high-alert PELAYANAN FARMASI label high-alert
(LASA/NORU MTTB/SPO/IF/012/X/202 (LASA/NORU
M, – high 1 Penyimpanan Perbekalan M, – high
consentrate). Farmasi consentrate).
MTTB/SPO/IF/013/X/202
1 Penyimpanan Nutrisi
Dan Obat Radiofarmasi

17 Kesalahan 1 1 1 L 178 Mitigasi 007/SK/MTTB/X/2021 PJ kejadian FARMASI KESELAMAT operasion
8 penempatan KEBIJAKAN FARMASI kesalahan AN PASIEN al
obat high-alert PELAYANAN FARMASI penempatan
(LASA/NORU MTTB/SPO/IF/012/X/202 obat high-alert
M, – high 1 Penyimpanan Perbekalan (LASA/NORU
consentrate) Farmasi M, – high
MTTB/SPO/IF/013/X/202 consentrate)
1 Penyimpanan Nutrisi
17 Cedera pada 1 1 1 L 179 Mitigasi bekerja sesuai SPO PJ RANAP kejadian cedera RAWAT KESELAMAT operasion
9 lokasi pemasangan restrain karena restrain INAP AN PASIEN al
pemasangan
restrain
NO IDENTIFIKAS SKOR GRADIN PERINGKA PENGENDALIA REKOMENDASI PENGENDALIAN PENANGGUN PEMANTAUA UNIT KATEGORI
I RESIKO D P RISIK G RISIKO T RISIKO N RISIKO RISIKO G JAWAB N
O
(D X P)
18 Banyak 1 1 1 L 180 Mitigasi menjalankan fogging rutin PJ kejadian KESLIN KESELAMATA MFK
0 nyamuk, sesuai jadwal KESLING pasien G N PASIEN
pasien terpapar
terpapar nyamuk
nyamuk aides di RS
aides di
lingkungan
RS
18 nurse call 1 1 1 L 181 Mitigasi Membuat jadwal dan IPSRS kejadian IPSRS KESELAMATA MFK
1 error maintenance rutin nurse call N PASIEN
error
18 Kesalahan 1 1 1 L 182 Mitigasi Bekerja dan mensosialisasikan PJ F&N kejadian F&N KESELAMATA operasiona
2 perawat SPO Pemesanan Makanan kesalahan N PASIEN l
mentranfer Pasien perawat
menu diet MTTB/SPO/IG/020/X/2021 mentransfer
menu diet
18 Kesalahan 1 1 1 L 183 Mitigasi Bekerja dan mensosialisasikan PJ F&N kejadian F&N KESELAMATA operasiona
3 pembuatan SPO Pemesanan Makanan kesalahan N PASIEN l
menu Pasien pembuatan
pasien MTTB/SPO/IG/020/X/2021 menu

18 Infeksi 1 1 1 L 184 Mitigasi Bekerja sesuai PJ ISOLASI kejadian RAWAT INFEKSI operasiona
4 karena SPO/KEP/031/X/2021 phlebitis INAP l
jarum infus "Pemasangan Infus"
(phlebitis)
18 Rekam 1 1 1 L 185 Mitigasi Menginformasikan ke unit PJ RM kejadian RM INFEKSI operasiona
5 medis terkait agar RM tidak dibawa rekam medis l
manual masuk ke ruangan yang manual di
pasien yang beresiko infeksius sesuai bawa ke
dibawa aturan yang berlaku dalam ruang
masuk ke PORMIKI isolasi
ruangan
pasien
Covid
18 tertusuk 1 1 1 L 186 Mitigasi SPO TERTUSUK JARUM PPI laporan RAWAT INFEKSI operasiona
6 jarum medis kejadian INAP l
MTTB/SPO/IPSRS/030/X/20 tertusuk
21 Pengelolaan Limbah jarum
Benda Tajam
MTTB/SPO/IPSRS/031/X/20
21 Pemakaian APD bagi
Petugas Pengangkut Limbah
Infeksius
18 komputer 1 1 1 L 187 Mitigasi Jadwal maintenance rutin IT kejadian IT FASILITAS & MFK
7 unit terkena bagian IT, setiap komputer komputer ALAT
virus dipasangi antivirus terkena virus
18 komputer 1 1 1 L 188 Mitigasi jadwal maintenance rutin IT kejadian IT FASILITAS & MFK
8 rusak/ mati bagian IT komputer ALAT
(tidak mati/ rusak
bekerja)
RESIKO D P RISIK G T RISIKO N RISIKO PENGENDALIAN RISIKO JAWAB N
O RISIKO
(D X
P)
18 internet mati 1 1 1 L 189 Mitigasi jadwal maintenance rutin PJ IT kejadian IT FASILITA MFK
9 bagian IT internet mati S & ALAT

Menggunakan rekam medis
manual sementara internet
mati, kemudian nanti
dimasukkan kedalam sistem
saat internet kembali
menyala
19 Kekerasan 1 1 1 L 190 Mitigasi SPO Code Black SECURITY kejadian SECURIT LAIN- operasional
0 dari keluarga kekerasan Y LAIN
atau pasien dari pasien
atau
keluarga
19 Satu pasien 1 1 1 L 191 Mitigasi Menginformasikan kepada PJ kejadian RM LAIN- operasional
1 memiliki > 1 bagian pendaftaran agar lebih PENDAFTARA Satu pasien LAIN
no RM atau teliti dalam mendaftarkan N memiliki > 1
2 pasien pasien no RM atau
memiliki 1 2 pasien
no RM yang memiliki 1
sama no RM yang
sama
19 Keterlambata 1 1 1 L 192 Mitigasi Sesuaikan dengan SPO PJ RM kejadian RM LAIN- Operasional
2 n pasien PERMINTAAN, keterlambata LAIN
membawa PENGISIAN, n pasien
form PENGAMBILAN membawa
asuransi ( CATATAN MEDIS DAN form
dead line ) 2 FORMULIR ASURANSI asuransi
hari
19 Keterlambata 1 1 1 L 193 Mitigasi Update setiap informasi baru PJ RM kejadian RM LAIN- KEPATUHA
3 n pelaporan akan mengupdate secara keterlambata LAIN N
eksternal umum oleh penanggung n pelaporan
karena jawab Dinkes ke dinkes
adanya
pergantian
format
laporan dari
DinKes

19 Penyimpana 1 1 1 L 194 Mitigasi Setiap petugas rekam medis PJ RM kejadian RM LAIN- Operasional
4 n berkas harus memahami pemyimpana LAIN
rekam medis PENYIMPANAN REKAM n berkas
tidak sesuai MEDIS MANUAL DAN rekam medis
pada ELEKTRONIK yang tidak sesuai
tempatnya disediakan unit Rekam medis tempat
19 Waktu 1 1 1 L 195 Mitigasi MTTB/SPO/IPSRS/076/X/20 PJ IPSRS kejadian IPSRS LAIN- MFK

5 tanggap 21 Tata Cara Perbaikan teknisi LAIN
panggilan Peralatan dan Sarana datang> 10
teknisi menit
terhadap
kerusakan
alat > 10
menit
NO IDENTIFIKASI SKOR GRADIN PERINGKA PENGENDALIA REKOMENDASI PENANGGUN PEMANTAUAN UNIT KATEGORI
RESIKO D P RISIK G RISIKO T RISIKO N RISIKO PENGENDALIAN RISIKO G JAWAB
O
(D X P)
19 kesalahan 1 1 1 L 196 Mitigasi Bekerja sesuai SPO PJ RAWAT kejadian RAWAT KLINI operasiona
6 menginformasika persiapan pasien MCU JALAN kesalahan JALAN S l
n persiapan MCU meninformasika
kepada pasien n persiapan
pasien
19 Asesmen awal 1 1 1 L 197 Mitigasi Bekerja sesuai SPO Ka. Bid bukti assesmen RAWAT KLINI operasiona
7 medis tidak Assesmen Medis dan Medis dan awal medis INAP S l
lengkap dalam 24 Keperawatan Keperawata
jam m
19 Asesmen 1 1 1 L 198 Mitigasi Bekerja sesuai SPO Ka. bukti assesmen RAWAT KLINI operasiona
8 keperawatan tidak Assesmen Medis dan Keperawatan keperawatan INAP S l
lengkap dalam 24 Keperawatan
jam
19 Ketidak- 1 1 1 L 199 Mitigasi Bekerja sesuai SPO PJ RUANG kejadian VK KLINI operasiona
9 mampuan resusitasi neonatus BAYI ketidakmampuan S l
menangani bayi menangani
lahir dengan pasien bayi lahir
asfiksia dengan asfiksia

20 Pasien tidak patuh 1 1 1 L 200 Mitigasi MTTB/SPO/IF/037/X/202 PJ evaluasi saat FARMAS KLINI operasiona
0 (adherence) 1 Pemberian Obat Pada FARMASI pasien datang I S l
terhadap Saat Pasien Pulang kontrol
pengobatan yang MTTB/SPO/IF/041/X/202
diperoleh 1 Pelayanan Informasi
Obat
20 obat tidak tersedia 1 1 1 L 201 Mitigasi MTTB/SPO/IF/018/X/202 PJ kejadian obat FARMAS KLINI operasiona
1 dari distributor 1 Prosedur Jika Persediaan FARMASI kosong I S l
Obat Atau Stok Kosong
20 Pasien lama 1 1 1 L 202 Mitigasi indikator mutu PJ laporan indikator FARMAS KLINI operasiona
2 menunggu obat FARMASI mutu I S l
20 Dokter tidak 1 1 1 L 203 Mitigasi Mensosialisasikan PJ kejadian FARMAS KLINI operasiona

3 patuh terhadap Frormularium RS kepada FARMASI peresepan diluar I S l
formularium saat dokter- dokter formularium
meresepkan obat MTTB/SPO/IF/002/X/202
1 Pengajuan Obat Baru Di
Formularium
pendekatan manajemen
dengan dokter spesialis
indikator mutu
I RESIKO D P RISIK G RISIKO T RISIKO N RISIKO PENGENDALIAN RISIKO JAWAB N
O
(D X P)
20 Kehilangan 1 1 1 L 204 Mitigasi MTTB/SPO/LAU/003/X/202 PJ LINEN kejadian LINEN MANAJEME keuanga

4 jumlah 1 Tata Cara Pencatatan Linen kehilangan N n
linen karena MTTB/SPO/LAU/026/X/202 linen KEUANGAN
pencatatan 1 Audit Jumlah Linen DI
linen kotor Ruang Rawat Inap
yg kurang
tepat dari MTTB/SPO/LAU/021/X/202
unit kerja 1 Penghitungan Linen
dan petugas MTTB/SPO/LAU/028/X/202
linen.

1 Tidak Adanya Linen Yang
Hilang '
20 Pasien tidak 1 1 1 L 205 Mitigasi Bekerja sesuai PJ KASIR kejadian KASIR MANAJEME keuanga
5 mampu SPO/KEU/012/X/2021 pasien tidak N n
membayar mampu KEUANGAN
Bekerja sesuai membayar
SPO/KEU/013/X/2021
20 Kehilangan 1 1 1 L 206 Mitigasi MTTB/SPO/IF/016/X/2021 PJ FARMASI kejadian FARMASI MANAJEME keuanga

6 fisik obat Stock Opname kehilangan N n
farmasi obat KEUANGAN
yang tidak
dapat
ditelusuri
20 Perbekalan 1 1 1 L 207 Mitigasi MTTB/SPO/IF/009/X/2021 PJ FARMASI kejadian FARMASI MANAJEME keuanga
7 farmasi Pengembalian Barang perbekalan N n
mengalami Farmasi Kepada Pemasok farmasi KEUANGAN
kerusakan Atau Distributor mengalami
sebelum kerusakan
masa exp-
date.
20 biaya 1 1 1 L 208 Mitigasi bekerja sesuai SPO PJ laporan MARKETIN MANAJEME keuanga
8 promosi MTTB/SPO/MAR/002/X/20 PEMASARA biaya G N n
melebihi 21 Pembuatan Sarana N promosi KEUANGAN
budget Promosi Rumah Sakit
20 Biaya 1 1 1 L 209 Mitigasi Membuat budgeting tim PJ laporan MARKETIN MANAJEME keuanga
9 entertain Pemasaran PEMASARA biaya G N n
klien N entertain KEUANGAN

melebihi
budget
21 kesalahan 1 1 1 L 210 Mitigasi bekerja sesuai SPO PJ kejadian MARKETIN MANAJEME promosi
0 cetak/ MTTB/SPO/MAR/002/X/20 PEMASARA kesalahan G N
pemilihan 21 Pembuatan Sarana N cetak media KEUANGAN
media Promosi Rumah Sakit promosi
promosi
NO IDENTIFIKASI SKOR GRADIN PERINGKA PENGENDALIA REKOMENDASI PENANGGUN PEMANTAUAN UNIT KATEGORI
RESIKO D P RISIK G RISIKO T RISIKO N RISIKO PENGENDALIAN RISIKO G JAWAB
O
(D X P)
21 Penggantian 1 1 1 L 211 Mitigasi bekerja sesuai SPO dan PJ ISOLASI kejadian RAWAT KLINIS operasiona
1 cairan infus CPPT pasien penggantian INAP l
tidak tepat cairan infus
waktu tidak tepat
waktu
21 Kesalahan 1 1 1 L 212 Mitigasi Bekerja sesuai PJ KAMAR kejadian RAWAT KLINIS operasiona
2 pemasangan SPO/KEP/031/X/2021 BEDAH kesalahan INAP l
jenis IV line "Pemasangan Infus" pemasangan
jenis IV line
21 Kesalahan 1 1 1 L 213 Mitigasi Bekerja sesuai PJ KAMAR kejadian RAWAT KLINIS operasiona
3 pemasangan SPO/KEP/031/X/2021 BEDAH kesalahan INAP l
infus set "Pemasangan Infus" pemasangan
infus set
21 Insiden serius 1 1 1 L 214 Mitigasi MTTB/SPO/IF/034/X/202 PJ kejadian FARMAS KLINIS operasiona
4 akibat efek 1 Pelaporan Efek Samping FARMASI insiden serius I l
samping obat Obat akibat efek
MTTB/SPO/IF/035/X/202 samping obat
1 Monitoring Efek
Samping Obat
21 Pemusnahan 1 1 1 L 215 Mitigasi MTTB/SPO/IF/033/X/202 PJ bukti FARMAS LINGKUNGA operasiona
5 obat yang 1 Pemusnahan Obat FARMASI pelaksanaan I N l
sudah pemusnahan
kadaluarsa obat
tidak sesuai

waktu dan
cara
21 Ketidaktepata 1 1 1 L 216 Mitigasi MTTB/SPO/IF/012/X/202 PJ kejadian FARMAS LINGKUNGA operasiona

6 n 1 Penyimpanan FARMASI penyimpanan I N l
penyimpanan Perbekalan Farmasi perbekalan
perbekalan MTTB/SPO/IF/013/X/202 farmasi tidak
farmasi 1 Penyimpanan Nutrisi tepat
21 Ketidaktepata 1 1 1 L 217 Mitigasi melakukan evaluasi PJ kejadian FARMAS MANAJEMEN operasiona
7 n perencanaan tahunan perencanaa FARMASI ketidaktepata I KEUANGAN l
kebutuhan kebutuhan farmasi dari n
farmasi tahun sebelumnya perencanaan
kebutuhan
farmasi
21 Kesalahan 1 1 1 L 218 Mitigasi Melakukan double check PJ KASIR kejadian KASIR MANAJEMEN keuangan
8 identifikasi saat menerima salah KEUANGAN
pasien saat pembayaran identifikasi
menerima pasien saat
pembayaran. pembayaran
21 Ketidak- 1 1 1 L 219 Mitigasi MTTB/SPO/NICU- PJ NICU kasus bayi NICU KLINIS operasiona
9 mampuan PICU/005/X/2021 BBLR l
menangani Perawatan Bayi Berat
BBLR (1500 - Lahir Rendah (BBLR)
2500 gr)
I RESIKO D P RISIK G RISIKO T RISIKO N RISIKO PENGENDALIAN RISIKO JAWAB N
O
(D X P)
22 Bayi 1 1 1 L 220 Mitigasi Bekerja sesuai SPO PJ RUANG kejadian bayi KAMAR KLINIS operasiona
0 hipotermi resusitasi neonatus BAYI hipotermi BAYI l
22 Kesalahan 1 1 1 L 221 Mitigasi Pelatihan penginputan PJ IT kejadian KASIR MANAJEME keuangan

1 penginputan item ke sistem MTHIS kesalahan N
tindakan penginputan KEUANGAN
sehingga tindakan
harga yang

tertera
berbeda
22 Date base 1 1 1 L 222 Mitigasi Meminta marketing dan PJ KASIR & kejadian data MARKETIN MANAJEME keuangan
2 pasien registrasi untuk selalu PEMASARA base tidak G N
kerjasama mengupdate N update KEUANGAN
tidak update
22 Kehilangan 1 1 1 L 223 Mitigasi Memastikan kasir untuk PJ KASIR kejadian KASIR MANAJEME keuangan
3 uang bekerja lebih hati-hati dan kehilangan N
teliti uang KEUANGAN
22 menerima 1 1 1 L 224 Mitigasi Melakukan scanning pada PJ KASIR kejadian KASIR MANAJEME keuangan
4 uang palsu money detector setiap menerima N
menerima pembayaran uang palsu KEUANGAN
secara cash
22 Obat 1 1 1 L 225 Mitigasi MTTB/SPO/IF/032/X/202 PJ FARMASI laporan obat FARMASI MANAJEME keuangan
5 expired date 1 Pengelolaan Perbekalan expired N
melewati Farmasi Yang Kadaluarsa KEUANGAN
target MTTB/SPO/IF/033/X/202
1 Pemusnahan Obat
22 Hasil stock- 1 1 1 L 226 Mitigasi MTTB/SPO/IF/016/X/202 PJ FARMASI kejadian KEUANGAN MANAJEME keuangan
6 opname 1 Stock Opname hasil stock N
tidak sesuai opname KEUANGAN
target tidak sesuai
22 Klien yang 1 1 1 L 227 Mitigasi membuat program kerja PJ laporan MARKETIN LAIN- LAIN Strategis
7 dihubungi Marketing PEMASARA marketing G
tidak sesuai N
sasaran
strategi
marketing
RS
22 mesin EDC 1 1 1 L 228 Mitigasi Melakukan pengecekan PJ KASIR kejadian KASIR FASILITAS & operasiona
8 rusak berkala seluruh mesin mesin EDC ALAT l
EDC rusak

NO IDENTIFIKA SKOR GRADIN PERINGKA PENGENDALIA REKOMENDASI PENANGGUNG PEMANTAUA UNIT KATEGORI
SI RESIKO D P RISIK G RISIKO T RISIKO N RISIKO PENGENDALIAN RISIKO JAWAB N
O
(D X
P)
22 Biaya 1 1 1 L 229 Mitigasi Mengajukan dan PJ KASIR kejadian KASIR MANAJEME keuangan
9 tindakan memasukkan biaya tindakan biaya N
tidak baru kedalam sistem tindakan KEUANGAN
terdapat tidak
dalam tarif terdapat
RS dalam tarif
RS
23 jumlah 1 1 1 L 230 Mitigasi MTTB/SPO/PUR/004/X/20 PJ kejadian PURCHASIN MANAJEME operasion
0 barang 21 Penerimaan Barang (GR PURCHASIN jumlah G N al
datang tdk Form) G barang KEUANGAN
sesuai datang tidak
dengan sesuai
pemesanan pemesanan
23 Tidak 1 1 1 L 231 Mitigasi Menjalankan kebijakan PJ RUANG kejadian KAMAR KLINIS operasion
1 memberika Rumah Sakit Sayang Ibu BAYI bayi tidak BAYI al
n ASI dan Bayi diberikan
Eksklusif ASI ekslusif
(Exclusive saat bayi dan
Breast ibu dalam
Feeding) keadaan baik
23 Bayi tidak 1 1 1 L 232 Mitigasi Menjalankan kebijakan PJ RUANG kejadian KAMAR KLINIS operasion
2 rawat Rumah Sakit Sayang Ibu BAYI bayi tidak BAYI al
gabung dan Bayi rawat
gabung saat
ibu dan bayi
dalam
keadaan baik
23 Pasien 1 1 1 L 233 Mitigasi MTTB/SPO/IF/016/X/2021 PJ FARMASI kejadian FARMASI KLINIS operasion
3 menerima Stock Opname pasien al

obat yang MTTB/SPO/IF/031/X/2021 menerima
sudah Recall Perbekalan Farmasi obat
kadaluarsa. MTTB/SPO/IF/032/X/2021 kadaluarsa
Pengelolaan Perbekalan
Farmasi Yang Kadaluarsa
23 Pengadaan 1 1 1 L 234 Mitigasi 007/SK/MTTB/X/2021 PJ FARMASI kejadian FARMASI MANAJEME Reputasi,
4 sediaan KEBIJAKAN pengadaan N keuangan
farmasi PELAYANAN FARMASI sediaan tidak KEUANGAN
tidak melalui jalur
melalui resmi
jalur resmi
(D X P)
235 Keterlambatan 1 1 1 L 235 Mitigasi Mengacu pada SPO PJ kejadian FARMASI KLINIS operasional
pemenuhan Permintaan Perbekalan FARMASI keterlambatan
kebutuhan sediaan Farmasi pemenuhan
farmasi kebutuhan
sediaan
farmasi
236 Kesalahan 1 1 1 L 236 Mitigasi MTTB/SPO/IF/028/X/2021 PJ kejadian FARMASI KLINIS operasional
pendistribusian Pendistribusian Floorstock FARMASI kesalahan
obat pendistribusian
obat
237 Resep obat tidak 1 1 1 L 237 Mitigasi MTTB/SPO/IF/020/X/2021 PJ kejadian resep FARMASI KLINIS operasional
terlayani. Penyiapan Resep Obat FARMASI obat tidak
Rawat Jalan terlayani
MTTB/SPO/IF/021/X/2021
Penyiapan Resep Obat
Rawat Inap
melakukan perencanaan
dan pengadaan obat sesuai
formularium yang sudah di
tetapkan

Sesuai dengan standar Akreditasi RS Kemenkes R.I tahun 2022, yang menyebutkan bahwa rumah sakit menentukan risiko- risiko prioritas
berdasarkan ketegori risiko yaitu Risiko Operasional (Risiko Klinis dan Non Klinis), Risiko Keuangan, Risiko Reputasi, Risiko Strategis, dan
Risiko Kepatuhan. Adapun risiko prioritas Rumah Sakit Murni Teguh Tuban Bali akan mulai dipantau pada Oktober 2022 dan dilaporkan kepada
dewan pengawas pada periode pelaporan yang akan datang. Risiko tingkat rumah sakit tersebut adalah sebagai berikut:
(D X P)
1 Kejadian 4 2 8 H 1 Mitigasi 1. Pelatihan MTHIS Ka. Bid Kejadian RAWAT KLINIS operasional
Medication (pengisian CPPT & Medis dan medication INAP
Error pada pesepan) Keperawatan error
pasien rawat 2. Evaluasi MPP dan
inap kebutuhan SDM
perawat
3. Sosialisasi kepatuhan
konfirmasi CPPT,
TuBAlKon, double
check, Telaah resep,
penjelasan ke pasien
4. Pengadaan laptop
dan alat barcode
5. Mengaktifkan E-
CPO
2 Pengeluaran RS 3 2 6 M 2 Mitigasi 1. Komunikasi antar Keuangan Perbandingan KEUANGAN MANAJEMEN keuangan
untuk departemen (DPJP, antara klaim KEUANGAN
penanganan Admission, Farmasi) dengan
pasien lebih yang diperantarai oleh pengeluaran
besar MPP untuk pasien BPJS
dibandingkan meminimalisir kerugian
klaim BPJS 2. Melakukan coding
awal dengan diagnosa
awal masuk sehingga
dapat menjadi bahan
pertimbangan
3. PENETAPAN
CLINICAL

PATHWAY
4. pembuatan paket
untuk diagnosis yang
dapat dibuatkan paket
3 Kelengkapan 3 2 6 M 3 Mitigasi Membuat list Casemix Kelengkapan CASEMIX MANAJEMEN keuangan
klaim BPJS kelengkapan form Manager dokumen KEUANGAN
tidak lengkap klaim BPJS kalim BPJS
(surat bagian verifikator
keterangan mengecek kembali
rawat, form semua kelengkapan
emergency,form sebelum data di scan
rawat untuk di kirim sebagai
inap,ambulance klaim
transfer,dll)
4 Ketidakpatuhan 2 3 6 M 4 Mitigasi Sosialisasi kepada PJ Rekam Kelengkapan REKAM KLINIS operasional
DPJP dalam DPJP, agar melengkapi Medis dokumen MEDIS
pengisian pengisian Asesmen RM,
dokumen RM + awal dan Resume assesment
Ases awal Medis dan resume
medis dan medis
resume medis
Berdasarkan risiko prioritas, Rumah Sakit Murni Teguh Tuban Bali, membuat program manajemen risiko. Berikut hasil pemantauan manajemen
risiko prioritas periode April – Juni 2022:
SKOR
REKOMENDASI
N IDENTIFIKASI RISIK GRADIN PERINGKA PENGENDALIA PENANGGUNG HASIL EVALUASI
PENGENDALIAN PEMANTAUAN KATEGORI
O RESIKO D P O G RISIKO T RISIKO N RISIKO JAWAB PEMANTAUAN
RISIKO
(D X P)

1. Pelatihan
MTHIS
(pengisian
CPPT &
pesepan)
2. Evaluasi
MPP dan
Terdapat 1
kebutuhan
kejadian
SDM perawat
medication
3. Sosialisasi
Kejadian error,
kepatuhan Ka. Bid
Medication kejadian kesalahan
konfirmasi Medis dan operasiona
1 Error pada 4 2 8 H 1 Mitigasi medication peresepan KLINIS
CPPT, Keperawata l
pasien rawat error dosis obat,
TuBAlKon, n
inap namun obat
double check,
belum sempat
Telaah resep,
diberikan
penjelasan ke
kepada pasien
pasien
4. Pengadaan
laptop dan
alat barcode
5.
Mengaktifkan
E-CPO
1.
Komunikasi
Pengeluaran RS antar perbandingan
untuk departemen Perbandinga besar klaim
penanganan (DPJP, n antara yang MANAJEME
2 pasien lebih 3 2 6 M 2 Mitigasi Admission, Keuangan klaim dengan didapatkan N keuangan
besar Farmasi) yang pengeluaran adalah 83,68% KEUANGAN
dibandingkan diperantarai pasien BPJS dibandingkan
klaim BPJS oleh MPP pengeluaran
untuk
meminimalisi

r kerugian
2. Melakukan
coding awal
dengan
diagnosa awal
masuk
sehingga
dapat menjadi
bahan
pertimbangan
3.
PENETAPA
N CLINICAL
PATHWAY
4. pembuatan
paket untuk
diagnosis
yang dapat
dibuatkan
paket
Membuat list
kelengkapan
Kelengkapan form klaim
BPJS 100% berkas
klaim BPJS
klaim bulan
tidak lengkap bagian juni lengkap,
(surat verifikator
Kelengkapan (RM dan MANAJEME
keterangan mengecek Casemix
3 3 2 6 M 3 Mitigasi dokumen casemix N keuangan
rawat, form kembali Manager
kalim BPJS mengumpulak KEUANGAN
emergency,for semua n berkas
m rawat kelengkapan
kelengkapan
inap,ambulance sebelum data
BPJS)
transfer,dll) di scan untuk
di kirim
sebagai klaim

SKOR HASIL
IDENTIFIKASI GRADING PERINGKAT PENGENDALIAN REKOMENDASI PENANGGUNG
NO RISIKO PEMANTAUAN EVALUASI KATEGORI
RESIKO D P RISIKO RISIKO RISIKO PENGENDALIAN RISIKO JAWAB
(D X P) PEMANTAUAN
Hasil rata-
rata data
Ketidakpatuhan
Kelengkapan kelengkapan
DPJP dalam
Sosialisasi kepada DPJP, dokumen assesment
pengisian
agar melengkapi PJ Rekam RM, DPJP pasien
4 dokumen RM 2 3 6 M 4 Mitigasi KLINIS operasional
pengisian Asesmen awal Medis assesment periode
+ Ases awal
dan Resume Medis dan resume Januari –
medis dan
medis Juni 2022 ,
resume medis
adalah
85.32%

BAB V PENUTUP
BAB V
PENUTUP
Demikian laporan pelaksanaan kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan ini dibuat.
Laporan monitoring PMKP ini diharapkan digunakan sebagai acuan dalam perencanaan,
pelaksanaan dan penilaian upaya Peningkatan Mutu Pelayanan dan Keselamatan Pasien di RS
Murni Teguh Tuban Bali agar terus berjalan lebih baik. Setiap pencapaian hasil tindak lanjut
insiden, pengumpulan indicator mutu dan peleksanaan manajemen risiko dilaporkan sebagai
bahan evaluasi agar dapat diketahui adanya kendala-kendala dalam pelaksanaannya agar dapat
diambil Langkah-langkah tindak lanjutnya dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan di
rumah sakit.
Kepada semua pihak yang terlibat dalam Monitoring dan Evaluasi Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien ini disampaikan penghargaan yag setinggi-tingginya. Tentunya
Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien bermanfaat jika dapat berpengaruh
terhadap keselamatan pasien, keluarga dan karyawan ini dapat dilaksanakan dan mencapai
tujuannya, bila dilakukan dengan dedikasi yang tinggi dan kerja keras dari segenap unit kerja.
Demikian laporan ini kami sampaikan.
Badung, 4 Juli 2022

Dibuat oleh, Disetujui oleh,
dr. Alvin Hendellyn, M.M., MARS. dr. I Gusti Ngurah Wardana, MPH.
Ketua Komite Mutu Direktur

Dokumen Bukti - Pmkp2 Ep 3 - Laporan TW 2 Komite Mutu - Apr-Jun

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Dokumen Bukti - Pmkp2 Ep 3 - Laporan TW 2 Komite Mutu - Apr-Jun

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PT. Murni Sadar Kasih Abadi - Jl. Karya Wisata Komp. Citra Wisata Blok V No 4 Medan 20143 – Telp.

061 – 8050 2000

Badung, 11 Juli 2022

Atas laporan ini, disampaikan tanggapan sebagai berikut:

Kami memberikan rekomendasi sebagai berikut:

Laporan Triwulan II Komite Mutu | i

BAB I PENDAHULUAN ............................................................................................................................. 1

Laporan Triwulan II Komite Mutu | ii

Laporan Triwulan II Komite Mutu | 1

2.1 Indikator Nasional Mutu

Gambar 1. Tabel Indikator Nasional Mutu Jan-Juni 2022

1. Kepatuhan Kebersihan Tangan (Target ≥ 85%)

Kepatuhan cuci tangan adalah kepatuhan dalam melaksanakan 5 momen

Laporan Triwulan II Komite Mutu | 2

2. Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD) (Target ≥ 80%)

Kepatuhan penggunaan Alat Pelindung Diri (APD) adalah kepatuhan

3. Kepatuhan Identifikasi Pasien (Target 100%)

Identifikasi pasien adalah prosedur identifikasi yang dilakukan petugas

Laporan Triwulan II Komite Mutu | 3

Waktu tanggap operasi sectio caesarea emergency kategori I adalah waktu

5. Waktu Tunggu Rawat Jalan (Target ≥ 80%)

Laporan Triwulan II Komite Mutu | 4

Laporan Triwulan II Komite Mutu | 5

Target 100% 100% 100% 100% 100% 100%

9. Kepatuhan Penggnaan Formularium Nasional (Target ≥80%)

Target 80% 80% 80% 80% 80% 80%

Kepatuhan penggunaan Formularium Nasional adalah kepatuhan pada dokter

Laporan Triwulan II Komite Mutu | 6

Sesuai dengan profil indikator mutu, yang menjadi 5 penyakit prioritas

11. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh (Target 100%)

Laporan Triwulan II Komite Mutu | 7

Kecepatan respon terhadap komplain adalah kecepatan RS dalam

13. Kepuasan Pasien

Kepuasan pasien adalah jumlah pasien yang menyatakan puas terhadap

Laporan Triwulan II Komite Mutu | 8

Gambar 2. Tabel Indikator Mutu Prioritas RS Triwulan 2

2.2.1 Indikator Sasaran Keselamatan Pasien I (Angka Kepatuhan Identifikasi

Angka kepatuhan identifikasi pasien adalah proses identifikasi yang

Laporan Triwulan II Komite Mutu | 9

Kepatuhan pelaksanaan SBAR saat menerima instruksi melalui telepon,

Kepatuhan Double Check obat High Alert adalah terdapatnya pelabelan

Laporan Triwulan II Komite Mutu | 10

Angka kelengkapan Kelengkapan Pengisian Formulir Tahapan Sign-in,

Kepatuhan cuci tangan adalah kepatuhan dalam melaksanakan 5 momen

Laporan Triwulan II Komite Mutu | 11

2.2.7 Indikator Pelayanan Klinis Prioritas (Kepatuhan Pelaksanaan Integrated

Clinical Pathway/Alur Klinis masih dalam proses penyusunan pada bulan

2.2.8 Indikator Sesuai Tujuan Strategis RS (Rasio Pasien WNA/Kitas)

Laporan Triwulan II Komite Mutu | 12

2.2.9 Indikator terkait Perbaikan Sistem (Angka Ketepatan waktu tunggu

2.2.10 Indikator terkait Manajemen Risiko (Kejadian Medication Error di rawat

Laporan Triwulan II Komite Mutu | 13

Kejadian Kesalahan Medikasi (Medication Error) adalah kejadian kesalahan

2.3 Indikator Mutu Unit Kerja dan Komite

Laporan Triwulan II Komite Mutu | 14

Laporan Triwulan II Komite Mutu | 15

C. Indikator Komite Rumah Sakit

Laporan Triwulan II Komite Mutu | 16

2. Waktu Tunggu Pasien Rawat Inap di IGD

Laporan Triwulan II Komite Mutu | 17

3. Respond Time IGD

Waktu tanggap (respond time) IGD adalah waktu yang diperlukan

Laporan Triwulan II Komite Mutu | 18