RUMAH SAKIT Tk.

IV MADIUN
TIM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
___________________________________________

NOTA DINAS

Nomor B/06.09 /X/2022

Kepada Yth : Kepala Rumah Sakit Tk. IV Madiun

Dari : Ketua Tim PPI Rumah Sakit Tk.IV Madiun
Perihal : Laporan Evaluasi Tim PPI Triwulan III Tahun 2022
Lampiran : 1 (satu) lembar
Tanggal : 11 Oktober 2022

1. Berdasarkan Program Kerja Tim Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit
Tk.IV Madiun Tahun 2022;
2. Sehubungan dengan dasar tersebut diatas, dengan ini sebagai bahan evaluasi dari
salah satu program PPI dan perlunya penyampaian informasi kejadian infeksi rumah sakit
(HAIs) kepada Kepala Rumah Sakit, maka kami sampaikan Laporan Evaluasi Tim PPI
Triwulan II Tahun 2022.
3. Demikian untuk dimaklumi.

Madiun, 11 Oktober 2022

Ketua Tim PPI Rumah Sakit Tk.IV Madiun,

Tembusan :
dr. Sri Hening R. T. Sp., THT, KL
PNS IV/c NIP 197101312007122001
1. Wakarumkit Tk. IV Madiun
2. Paurtuud Rumah SakitTk. IV Madiun
3. Arsip
__________________________________
 RUMAH SAKIT Tk. IV MADIUN
TIM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
____________________________________________

LAPORAN EVALUASI TIM PPI TRIWULAN II

RUMAH SAKIT Tk. IV MADIUN
TAHUN 2022
 BAB I PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Pencegahan dan pengendalian infeksi di rumah sakit dan fasilitas pelayanan

kesehatan merupakan suatu upaya kegiatan untuk meminimalkan atau mencegah
terjadinya infeksi pada pasien, petugas, pengunjung dan masyarakat sekitar rumah sakit.
Angka infeksi yang terjadi di rumah sakit bisa semakin tinggi dan jumlah hari rawat yang
semakin panjang bisa disebabkan oleh karena infeksi yang berhubungan dengan
pelayanan kesehatan, maka perlu dilakukan suatu kontrol dan pengendalian infeksi dalam
intern rumah sakit .
Tim Pencegahan dan Pengendalian Infeksi merupakan suatu Tim di bawah Kepala
Rumah Sakit yang bertugas melaksanakan fungsi ini. Tim PPI haruslah tanggap dalam
menanggulangi terjadinya infeksi di rumah sakit akibat pelayanan yang tidak adekuat
yang dapat merugikan pasien dan rumah sakit sendiri. Oleh karena itu penting bagi rumah
sakit untuk mendukung program Tim PPI agar kejadian infeksi yang tidak seharusnya
terjadi di rumah sakit dapat dikendalikan sehingga pelayanan pada pasien dan
masyarakat akan semakin bermutu dan dapat diakui. Beberapa kegiatan yang telah
dilakukan Tim PPI adalah kegiatan penerapan kewaspadaan standar, membuat SPO
pencegahan infeksi, surveilans, pendidikan dan latihan.

B. TUJUAN
I. TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS
1. Tujuan Umum
Meningkatkan mutu layanan rumah sakit melalui program pencegahan
dan pengendalian infeksi yang dilaksanakan oleh semua departemen/ unit di
rumah sakit.
2. Tujuan Khusus
a. Sebagai pedoman untuk melaksanakan pencegahan dan pengendalian
infeksi disetiap unit dan fasilitas penunjang lainnya yang berada di Rumah
Sakit Tk.IV Madiun.
b. Menggerakkan semua sumber daya yang ada dirumah sakit secara efektif
dan efisien dalam pelaksanaan, pencegahan dan pengendalian Infeksi.
c. Menurunkan angka kejadian infeksi dirumah sakit dan melaksanakan analisa
dan tindak lanjutnya untuk mencegah terjadinya kejadian luar biasa (KLB).
d. Memantau dan melakukan evaluasi pelaksanaan program pencegahan dan
pengendalian Infeksi.
 BAB II PELAKSANAAN KEGIATAN

A. KEGIATAN POKOK
a. Kebersihan Tangan
b. Penggunaan APD
c. Kewaspadaan Transmisi dan penempatan pasien
d. Pengelolaan lonjakan pasien dengan infeksi menular
e. Kebersihan/Pengendalian lingkungan
f. Pengelolaan Linen
g. Pengelolaan peralatan untuk perawatan pasien dan alat Kesehatan lainnya
h. Etika Batuk/bersin
i. Pengelolaan limbah hasil pelayanan Kesehatan
j. Perlindungan Kesehatan Petugas
k. Lumbal Punksi dan penyuntikan yang aman
l. Penyediaan Makanan
m. Pengelolaan Kamar Jenazah
n. Penerapan Bundles Health Care Assosiated Infections (HAIs)
o. Surveilans
p. Edukasi, Pendidikan dan Pelatihan

B. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

1. Observasi
2. Monitoring
3. Audit
4. Melakukan pendidikan dan pelatihan tentang PPI Dasar
5. Sensus harian/ surveilans
6. Membuat analisis setiap 3 bulan sekali
7. Membuat laporan tahunan
 BAB III HASIL DAN PEMBAHASAN

A. HASIL
a. Kebersihan Tangan
Program kerja terkait pelaksanaan Hand hygiene diantaranya adalah pengadaan
sarana prasarana hand hygiene, audit hand hygiene, pelaporan hasil audit ke para
kepala ruangan dan ketua Tim PPI.
1) Fasilitas Hand Hygiene
Ketersediaan fasilitas Hand Hygine di beberapa ruangan sudah terpenuhi yaitu
handrub di 78 titik, wastafel di tiap ruang kerja perawat lengkap dengan sabun
antiseptik dan tissue cuci tangan sekali pakainya.
Audit Hand Hygiene
Dilakukan berkala setiap bulan oleh IPCN.
2) Pelaporan Hasil audit
Audit yang sudah dilakukan direkap oleh IPCN secara manual. Tim PPI belum
mempunyai aplikasi khusus.
3) Hasil Kepatuhan Hand Hygiene
a) Kepatuhan profesi

Angka Kepatuhan Kebersihan Tangan Menurut Profesi

Triwulan III Th 2022
96
94
92
persen

90
88
86
84
82
Dokter Perawat/Bidan Analis CS
Juli 87 94 90 88
Agustus 87 94 90 88
September 87 94 90 88

Grafik 1. Kepatuhan HH berdasarkan profesi pada Triwulan III tahun 2022

Angka Kepatuhan Cuci Tangan per profesi pada Triwulan III th 2022 rata-
rata di angka 89,8% diatas rata-rata angka standar RS yaitu 85%.
Kepatuhan tertinggi dilakukan sebagian besar perawat/bidan.
 b) Trend Kepatuhan Cuci Tangan

Trend kepatuhan Kebersihan Tangan

Triwulan III Th 2022
96
94
92
90
persen

88
86
84
82
80
Juli Agustus September
Capaian 92,67 94 94
Target 85 85 85

Grafik 2. Trend Angka Kepatuhan Cuci Tangan pada Triwulan III tahun 2022

Trend angka kepatuhan Cuci tangan pada Triwulan III th 2022 rata-rata di angka
93% diatas rata-rata target RS yaitu 85%.

b. Penggunaan APD (Alat Pelindung Diri)

Audit Penggunaan APD

pada Triwulan III Th 2022
95
94
93
persen

92
91
90
89
88
Juli Agustus September
Capaian 93 94 94
Target 90 90 90

Grafik 3. Angka Kepatuhan APD pada Triwulan III tahun 2022

Angka Kepatuhan Penggunaan APD Triwulan III th 2022 rata-rata di angka 94%
diatas nilai standart Rumah Sakit yaitu 90 %.
c. Kewaspadaan Transmisi dan Penempatan Pasien

MONITORING PENEMPATAN DAN TRANSFER PASIEN

DENGAN AIRBORNE DISEASE
TRIWULAN III TH 2022
102
100
98
96
94
persen

92
90
88
86
84
82
80
Juli Agustus September
Capaian 87,5 87,5 87,5
Target 100 100 100

Grafik 4. Monitoring Penempatan dan Transfer Pasien dengan Airborne Disease pada Triwulan III tahun
2022
Hasil Monitoring Penempatan dan Transfer Pasien dengan Airborne Disease pada
Triwulan III th 2022 rata-rata di angka 87,5%, masih dibawah nilai standart Rumah
Sakit yaitu 100 %.

d. Pengelolaan lonjakan pasien dengan infeksi menular

Tidak ditemukannya kejadian KLB di Triwulan III th 2022. Koordinasi dengan
seluruh unit yang terkait.

e. Kebersihan/Pengendalian Lingkungan

Monitoring Pengendalian Lingkungan

Triwulan III Th 2022
102
100
98
persen

96
94
92
90
88
Juli Agustus September
Capaian 93 93 93
Target 100 100 100

Grafik 5. Monitoring Kebersihan/Pengendalian Lingkungan pada Triwulan III tahun 2022

 Hasil Monitoring Kebersihan/Pengendalian Lingkungan pada Triwulan III th 2022
rata-rata di angka 93%, masih dibawah nilai standart Rumah Sakit yaitu 100 %.

f. Pengelolaan Linen

Monitoring Linen Di Sub Unit Laundry

Triwulan III Th 2022
102
100
98
persen

96
94
92
90
88
Juli Agustus September
Capaian 92,3 92,3 92,3
Target 100 100 100

Grafik 6. Monitoring Di Sub Unit Laundry pada Triwulan III tahun 2022

Hasil Monitoring Pengelolaan linen di Sub Unit Laundry pada Triwulan III th 2022
mengalami peningkatan dibandingkan pada Triwulan I th 2022, rata-rata di angka
92,3%, diatas nilai standart Rumah Sakit yaitu 100 %.

g. Pengelolaan peralatan untuk perawatan pasien dan alat Kesehatan lainnya

MONITORING DI SUB UNIT LAUNDY

TRIWULAN III TH 2022
101
100
99
persen

98
97
96
95
94
Juli Agustus September
CAPAIAN 96 96 96
TARGET 100 100 100

Grafik 7. Monitoring Di Sub Unit Sterilisasi Sentral pada Triwulan III tahun 2022

Hasil Monitoring Pengelolaan Peralatan untuk perawatan pasien di Sub Unit

Sterilisasi Sentral pada Triwulan III th 2022 mengalami peningkatan yaitu di angka
96%, masih dibawah nilai standart Rumah Sakit yaitu 100 %.
h. Etika Batuk/bersin

MONITORING ETIKA BATUK

TRIWULAN III TH 2022
120

100

80
persen

60

40

20

0
Juli Agustus September
Capaian 100 100 100
TARGET 100 100 100

Grafik 8. Monitoring Etika Batuk pada Triwulan III tahun 2022

Hasil Monitoring Etika Batuk pada Triwulan III th 2022 rata-rata di angka 100%,
sudah mencapai nilai standart Rumah Sakit yaitu 100 %.

i. Pengelolaan limbah hasil pelayanan Kesehatan

AUDIT PENGELOLAAN DAN PEMILAHAN LIMBAH

TRIWULAN III TH 2022
102
100
98
persen

96
94
92
90
88
Juli Agustus September
Capaian 92 93 93
Target 100 100 100

Grafik 9. Monitoring Pengelolaan dan Pemilahan Limbah pada Triwulan III tahun
2022
Hasil Monitoring Pengelolaan dan Pemilahan Limbah pada Triwulan III th 2022
rata-rata di angka 92,6%, masih dibawah nilai standart Rumah Sakit yaitu 100 %.
j. Perlindungan Kesehatan Petugas

Selama Triwulan III th 2022, tidak adanya laporan kejadian petugas yang tertusuk
jarum bekas pasien dengan kondisi status pajanan Hbs Ag negatif.

k. Lumbal Punksi dan penyuntikan yang aman

Praktek Lumbal Punksi di Rumah Sakit Tk. IV Madiun tidak ditemukan kasus atau
Tindakan selama periode Triwulan III th 2022.

AUDIT KEPATUHAN PENYUNTIKAN YANG AMAN

TRIWULAN III TH 2022
102
100
98
96
persen

94
92
90
88
86
84
Juli Agustus September
Capaian 90 90 90,6
Target 100 100 100

Grafik 10. Audit Kepatuhan Penyuntikan Yang Aman pada Triwulan III tahun 2022

Hasil Audit Kepatuhan Penyuntikan Yang Aman pada Triwulan III th 2022 rata-rata
di angka 90%, masih dibawah nilai standart Rumah Sakit yaitu 100 %.

l. Penyediaan Makanan

MONITORING PENYELENGGARAAN MAKANAN

TRIWULAN III TH 2022
101
100
99
98
persen

97
96
95
94
93
JULI AGUSTUS SEPTEMBER
Capaian 95,5 97,7 97,7
Target 100 100 100

Grafik 11. Monitoring Penyelenggaraan Makanan pada Triwulan III tahun 2022
 Hasil Audit Kepatuhan Penyuntikan Yang Aman pada Triwulan III th 2022 rata-rata
di angka 97%, masih dibawah nilai standart Rumah Sakit yaitu 100 %.

m. Pengelolaan Kamar Jenazah

MONITORING PELAKSANAAN PPI

DI SUB UNIT KAMAR JENAZAH PADA TRIWULAN III TH 2022
120

100

80
persen

60

40

20

0
JULI AGUSTUS SEPTEMBER
Capaian 80 90 90
Target 100 100 100

Grafik 12. Monitoring Pelaksanaan PPI di Sub Unit Kamar Jenazah pada Triwulan III tahun 2022

Hasil Monitoring Pelaksanaan PPI di Sub Unit Kamar Jenazah pada Triwulan III th
2022 rata-rata di angka 87%, masih dibawah nilai standart Rumah Sakit yaitu 100
%.

n. Penerapan Bundles Health Care Assosiated Infections (HAIs)

MONITORING KEPATUHAN PENERAPAN BUNDLE'S HAIs

TRIWULAN III TH 2022
120

100

80
persen

60

40

20

0
JULI AGUSTUS SEPTEMBER
Capaian 80 90 90
Target 100 100 100

Grafik 13. Monitoring Kepatuhan Penerapan Bundle’s HAIs pada Triwulan III tahun 2022
 Hasil Monitoring Kepatuhan Penerapan Bundle’s HAIs pada Triwulan III th 2022
rata-rata di angka 87%, masih dibawah nilai standart Rumah Sakit yaitu 100 %.

o. Surveilans
a. PHLEBITIS

TREND KEJADIAN PHLEBITIS PER RUANGAN

TRIWULAN III TH 2022
3
2,5
2
permil

1,5
1
0,5
0
KARTIKA BRAWIJAYA HESTI HCU
JULI 2,6 0 0 0
AGUSTUS 0 0 0 0
SEPTEMBER 2,15 0 0 0

Target : 3‰

Insiden Rate Phlebitis

Triwulan III th 2022
3,5
3
2,5
per mil

2
1,5
1
0,5
0
JULI AGUSTUS SEPTEMBER
PHLEBITIS 2,6 0 2,15
STANDART RS 3 3 3

1) Analisa
Data HAI’s Phlebitis pada Triwulan III (Juli-September) 2022 yang
dikumpulkan dan di Rumah Sakit Tk. IV Madiun dapat dilihat trennya
menurun lalu naik. Sedangkan jika dibandingkan dengan Triwulan II th
2022 penurunan sebanyak 0‰. Jika dibandingkan dengan nilai ambang
batas yang telah ditetapkan Tim PPI yaitu 3‰, HAI’s Phlebitis
padaTriwulan III masih di bawah 3 ‰.
 Pada Triwulan ini dapat dilihat bahwa angka tertinggi terdapat di
Ruang Kartika yang merupakan Ruang Dewasa Bedah Non Bedah kelas 1
dan 2, serta pasien isolasi
Penyebab terjadinya HAI’s di Ruang Katika berdasarkan hasil analisa :
a) Kepatuhan cuci tangan petugas sebelum melaksanakan
tindakan aseptic masih belum dilaksanakan secara maksimal.
b) Masih ditemukannya beberapa pengunjung diluar jam
kunjung yang menyebabkan area/ruangan pasien menjadi pengap.
c) Kadang ditemukan petugas mengoplos obat antibiotic masih
terlalu pekat atau kurang encer.

2) Rencana Tindak Lanjut

Rencana tindak lanjut yang harus dilakukan adalah sebagai berikut :
a) Peningkatan pelayanan sesuai SPO dan pengisian bundle
Phlebitis pada pasien dengan pemakaian IV Line.
b) Audit cuci tangan setiap 2 minggu.
c) Pendisiplinan jam besuk sesuai ketentuan.
d) Pelatihan Dispensing Sediaan obat

b. ISK

Insiden Rate ISK

Triwulan III th 2022
1,6
1,4
1,2
1
per mil

0,8
0,6
0,4
0,2
0
JULI AGUSTUS SEPTEMBER
ISK 0 0 0
STANDART RS 1,5 1,5 1,5

1) Analisa
Pada HAI’s ISK selama Triwulan III (Juli-September) 2022 tidak
ditemukan kasus/kejadian.
 2) Rencana Tindak Lanjut
Meskipun tidak ditemukan kasus HAI’s ini, sebagai tindakan
preventif, tetap harus dilakukan pengisian bundle ISK pada pasien dengan
pemakaian kateter urine.

c. IDO

Insiden Rate IDO

Triwulan III th 2022
2,5
2
per mil

1,5
1
0,5
0
JULI AGUSTUS SEPTEMBER
IDO 0 0 0
STANDART RS 2 2 2

Grafik 7. Trend IDO Triwulan III 2022 di Rumah Sakit Tk. IV Madiun

1) Analisa
Pada Triwulan III tahun 2022 (Juli-September) tidak ditemukan kasus
IDO di Rumah Sakit Tk. IV Madiun.
2) Rencana Tindak Lanjut

Meskipun tidak ditemukan kasus HAI’s ini, sebagai tindakan

preventif, tetap harus dilakukan pengisian bundle IDO pada pasien dengan
tindakan operasi bersih dan bersih terkontaminasi.

p. Edukasi, Pendidikan dan Pelatihan

Beberapa kegiatan pendidikan dan pelatihan dilakukan internal dan eksternal

dalam rangka meningkatkan kompetensi SDM tentang PPI. Beberapa kegiatan
yang sudah dilaksanakan antara lain pada Triwulan III th 2022 adalah : Sosialiasi
kewaspadaan standar kepada seluruh staf di lapangan apel
 BAB IV PENUTUP

A. KESIMPULAN

Angka Infeksi rumah sakit / HAIs, di Rumah Sakit Tk. IV Madiun masih terlalu
tinggi dan perlu pengendalian yang lebih intensif terutama pada bulan Juli 2022 angka
infeksinya mencapai 2,6‰
Perlu dilakukan langkah-langkah yang kongkrit untuk pengendalian infeksi ini
sehingga manfaat pelatihan cuci tangan masih sangat rendah korelasinya untuk
pengendalian infeksi.
Demikian laporan ini di buat mudah-mudahan bisa menjadi bahan
pertimbangan untuk beberapa kebijakan yang menyangkut PPIRS, tentunya untuk
kemajuan rumah sakit yang dapat memberikan pelayanan yang bermutu, dan turut
berkontribusi untuk menciptakan masyarakat yang sehat dan mandiri
 A. RENCANA TINDAK LANJUT
Masalah Tujuan Metode Waktu Tempat Keterangan
Angka Kejadian Mempertahankan - Melakukan monev pelaksanaan 1 tahun Rumah Sakit Survailans
Phlebitis di angka kejadian bundle Phlebitis Tk. IV Madiun dilakukan
Triwulan III tahun infeksi Phlebitis - Melakukan analisa setiap hari
2022 rata-rata 2,6 pada Triwulan IV th - Membuat laporan bersama
‰ dibawah target 2022 tetap dibawah - Merefresh untuk pemasangan IPCLN
yaitu 3 ‰ target 3‰ IV cateter

Angka Kepatuhan Mempertahankan - Melakukan sosialisasi secara 1 tahun Rumah Sakit

Cuci Tangan angka kepatuhan berkala kepada seluruh staf Tk. IV
seluruh karyawan cuci tangan 6 - Melakukan monitoring dan Madiun
Rumah Sakit Tk.IV langkah 5 momen evaluasi
Madiun di periode pada Triwulan IV th
Triwulan III th 2022 2022 menjadi 85 %
rata-rata sebesar
93 % dan

Nilai rata-rata Mempertahankan - Monitoring dan evaluasi 1 tahun Rumah Sakit

Angka Kepatuhan angka kepatuhan kegiatan Tk. IV
penggunaan APD penggunaan APD - Melakukan sosialisai secara Madiun
di tahun 2022 di Triwulan IV th berkala kepada seluruh staf
sebesar 94 % 2022 sebesar 90%

Madiun, 11 Oktober 2022

Ketua Tim PPI,

dr. Sri Hening R. T. Sp THT,KL

PNS IV/c NIP 197101312007122001