DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH MADIUN

RUMAH SAKIT Tk. IV MADIUN

LAPORAN EVALUASI
KETERBACAAN, KETEPATAN WAKTU DAN KELENGKAPAN PENGISIAN
BERKAS REKAM MEDIS PADA SAAT PASIEN MASIH DIRAWAT
BULAN AGUSTUS TAHUN 2022
RUMAH SAKIT TK. IV MADIUN

TAHUN 2022

MADIUN, AGUSTUS 2022

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH MADIUN
RUMAH SAKIT Tk. IV MADIUN

LAPORAN EVALUASI
KETERBACAAN, KETEPATAN WAKTU DAN KELENGKAPAN PENGISIAN
BERKAS REKAM MEDIS PADA SAAT PASIEN MASIH DIRAWAT
BULAN AGUSTUS TAHUN 2022
RUMAH SAKIT TK. IV MADIUN

TAHUN 2022

MADIUN, AGUSTUS 2022

i
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL ........................................................................................ i

BAB I PENDAHULUAN................................................................................. 1
A. Latar Belakang ......................................................................................... 1
B. Tujuan....................................................................................................... 1
BAB II PELAKSANAAN KEGIATAN .......................................................... 3
A. Kegiatan ................................................................................................... 3
B. Waktu Pelaksanaan .................................................................................. 3
C. Sampling................................................................................................... 4
BAB III HASIL ................................................................................................ 5
A. Hasil Keterbacaan Rekam Medis ............................................................. 5
B. Hasil Ketepatan Waktu ............................................................................ 6
C. Hasil Kelengkapan ................................................................................... 8
BAB IV PEMBAHASAN .............................................................................. 10
BAB V PENUTUP ......................................................................................... 11
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH MADIUN
RUMAH SAKIT Tk. IV MADIUN

LAPORAN EVALUASI
KETERBACAAN, KETEPATAN WAKTU DAN KELENGKAPAN PENGISIAN
BERKAS REKAM MEDIS PADA SAAT PASIEN MASIH DIRAWAT
BULAN AGUSTUS TAHUN 2022
RUMAH SAKIT TK. IV MADIUN

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Untuk meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan yang akan diberikan
serta untuk memantau riwayat kesehatan seseorang, setiap pemberi layanan
diwajibkan untuk membuat rekam medis yang merupakan salah satu bukti
tertulis tentang proses pelayanan yang diberikan kepada pasien yang berisi
data klinis pasien selama proses pengobatan dan diagnosis, oleh karena itu
setiap kegiatan pelayanan medis harus mempunyai rekam medis yang lengkap
dan akurat untuk setiap pasien dan setiap petugas kesehatan yang terkait
dengan pengisian rekam medis wajib mengisi rekam medis dengan jelas,
lengkap dan tepat waktu.
Masalah yang sering muncul dalam pengisian rekam medis adalah
pengisian yang tidak lengkap, tulisan dokter yang terkadang sulit dibaca,
penulisan yang kurang spesifik, serta penundaan dalam menulis isi rekam
medis. Sehingga berdampak bagi pelaksanaan pelayanan kesehatan selama
proses pelayanan rawat inap.

B. Tujuan
1. Tujuan Umum :
Untuk memperoleh gambaran mengenai tinjauan terhadap
keterbacaan, ketepatan waktu dan kelengkapan pengisian rekam
1
 medis saat pasien selesai dirawat dan sudah dikembalikan ke unit
rekam medis Rumah sakit Tk IV Madiun.

2. Tujuan Khusus :
a. Mengumpulkan data tentang keterbacaan, ketepatan waktu
dan kelengkapan pengisian rekam medis saat pasien selesai
dirawat dan sudah dikembalikan ke unit rekam medis di
Rumah sakit Tk IV Madiun
b. Evaluasi permasalahan dari jumlah keterbacaan, ketepatan
waktu, dan kelengkapan dalam pengisian berkas rekam
medis rawat inap oleh petugas kesehatan yang terkait.

2
 BAB II

PELAKSANAAN KEGIATAN

A. Kegiatan

Pada saat pasien rawat inap, ada beberapa formulir yang harus diisi oleh
petugas. Pelaksanaan kegiatan berupa pencatatan dan penilaian secara acak
sampling rekam medis yang sudah dikembalikan ke unit rekam medis.
Beberapa diantaranya yang perlu dilakukan evaluasi dan monitoring adalah :
1. Ringkasan Masuk & Keluar
2. Asesmen awal medis
3. Asesmen awal keperawatan
4. Rekonsiliasi Obat
5. Formulir Edukasi
6. Catatan Keperawatan
7. CPPT
8. Ringkasan Pasien Pulang
9. Persetujuan tindakan Pembedahan (Informed Consent)
Parameter penilaian :
A. Keterbacaan (Ya : 90 – 100%, Tidak : < 90%)
B. Ketepatan Waktu (Ya : 90 – 100%, Tidak : < 90%)

B. Waktu Pelaksanaan
Pengambilan data dilakukan pada bulan Agustus tahun 2022

3
C. Sampling

Rumus jumlah sampel sesuai dengan teknik Krecjie & Morgan :

Tabel Krecjie & Morgan :

Populasi Rekam medis saat dilakukan pengambilan data saat itu adalah
sebesar 98 rekam medis, sehingga jumlah sampel yang dilakukan penilaian
sekitar 76 rekam medis.

4
 BAB III

HASIL

A. Hasil Keterbacaan Rekam Medis

Hasil pencapaian :

HASIL
NO Form yang di evaluasi Presentase
Ya Tidak

1 Ringkasan masuk & Keluar 76 0 100.00%

2 Asesmen Awal Medis 57 19 80.61%
3 Asesmen Awal Keperawatan 66 10 89.80%
4 Rekonsiliasi Obat 20 56 42.86%
5 Formulir Edukasi 76 0 100.00%
6 Catatan Keperawatan 76 0 100.00%
7 CPPT 76 0 100.00%
8 Ringkasan pasien keluar 52 24 75.51%
Persetujuan Tindakan
9 18 58 40.82%
Pembedahan
Parameter penilaian :
A. Keterbacaan (Ya : 90 – 100%, Tidak : < 90%)
B. Ketepatan Waktu (Ya : 90 – 100%, Tidak : < 90%)
Sumber : Hasil survey Agustus 2022

Interpretasi :
Berdasarkan data bulan Agustus 2022, hasil keterbacaan dalam pengisian
form sebagian besar mencapai angka 100%
PDSA
Plan :
- Meningkatkan koordinasi dengan bagian terkait,
terutama dengan apoteker dan perawat serta dengan
tenaga kesehatan lain.

5
 Do :
- Koordinasi dengan bagian terkait, terutama dengan
apoteker dan perawat serta dengan tenaga kesehatan
lain.
Study :
- Sosialisasi ulang hasil capaian
Action :
- Membuat nota dinas kepada Karumkit tentang hasil
capaian.
- Rapat dengan bagian terkait tentang hasil capaian.

B. Hasil Ketepatan Waktu

HASIL
NO Rekam Medis Tidak Presentase
Tepat
Tepat

Ketepatan waktu
pengembalian rekam medis
1 rawat inap lengkap ≤2x24 67 9 90.82%
jam setelah selesai
pelayanan.

Interpretasi :
Berdasarkan data bulan Agustus tahun 2022, hasil ketepatan waktu dalam
pengembalian rekam medis rawat inap lengkap ≤2x24 jam setelah selesai
pelayanan adalah 90,82%. Pada bulan ini terjadi penigkatan yang
signifikan.

6
PDSA
Plan :
- Meningkatkan koordinasi dengan bagian terkait
Do :
- Koordinasi dengan bagian terkait dan mensosialisasikan
hasil pencapaian serta solusi mengatasi masalah.
Study :
- Sosialisasi ulang hasil capaian
Action :
- Membuat nota dinas kepada Karumkit tentang hasil
capaian.
- Rapat dengan bagian terkait tentang hasil capaian.

7
C. Hasil Kelengkapan

HASIL
NO Form yang di evaluasi
Ya Tidak

1 Ringkasan Masuk & keluar 0 76 0.00%

2 Asesmen Awal Medis 18 58 20.41%
3 Asesmen Awal Keperawatan 35 40 31.63%
4 Rekonsiliasi Obat 0 76 0.00%
5 Formulir Edukasi 6 70 8.16%
6 catatan keperawatan 76 0 100.00%
7 CPPT 76 0 100.00%
8 Ringkasan Pasien Keluar 6 70 8.16%
Persetujuan Tindakan
9 40 36 68.37%
Pembedahan

Interpretasi :
Berdasarkan data bulan Agustus 2022, hasil kelengkapan form nilainya
masih kurang dari 90%. Terlebih pada form rekonsiliasi obat dan ringkasan
pasien keluar. Banyak sekali ditemukan tidakadanya keabsahan
penulisan dikarenakan tidak ada TTD dari PPA ataupun isian yang harus
di bubuhkan oleh PPA.

PDSA
Plan :
- Meningkatkan koordinasi dengan bagian terkait,
terutama dengan apoteker dan perawat serta dengan
tenaga kesehatan lain.
Do :
- Koordinasi dengan bagian terkait, terutama dengan
apoteker dan perawat serta dengan tenaga kesehatan
lain.
Study :
- Sosialisasi ulang hasil capaian
8
Action :
- Membuat nota dinas kepada Karumkit tentang hasil
capaian.
- Rapat dengan bagian terkait tentang hasil capaian.

9
 BAB IV

PEMBAHASAN

Berdasarkan hasil survey, formulir rekam medis pasien rawat inap di

Rumkit TK.IV madiun hampir semuanya bisa dibaca dengan jelas. Hal ini
menunjukkan kesadaran semua pihak dalam mengisi rekam medis yang
berguna juga sebagai bahan komunikasi dengan bagian lain.

Untuk ketepatan waktu dalam pengembalian rekam medis rawat inap

lengkap ≤2x24 jam setelah selesai pelayanan masih belum memenuhi target
yang diharapkan namun sudah ada peningkatan kedisiplinan pengembalian
rekam medis secara signifikan, dan untuk kelengkapan pengisian formulir
rekam medis pasien wawat inap medis hampir semuanya sudah terisi dengan
lengkap kecuali form rekonsiliasi obat dan ringkasan pasien pulang ha tersebut
dikarenakan kurangnya pemberian tanggal, jam dan tandatangan ppa masih
jadi hal ini yang membuat nilai kelengkapan masih dibawah angka 90%.

10
 BAB V

PENUTUP

Demikian Laporan evaluasi keterbacaan, ketepatan waktu dan

kelengkapan pengisian rekam medis saat pasien selesai dirawat dan sudah
dikembalikan ke unit rekam medis untuk periode bulan Agustus 2022. Hasil
evaluasi ini dapat dijadikan bahan evaluasi dan pertimbangan bagi pimpinan
dalam menentukan kebijakan lebih lanjut pada masa yang akan datang.
Memang masih banyak yang perlu dibenahi untuk itu pada periode
selanjutnya, segala kekurangan yang ada akan menjadi sasaran program
utama untuk dilaksanakan. Agar tujuan tersebut terlaksana maka perlu arahan
dari atasan serta dukungan dan kerjasama dari berbagai pihak.

Madiun, Agustus 2022

Kepala Rumah Sakit

dr. Aan Riswandi, Sp.PK., M.Kes

Mayor Ckm NRP 11040001690676

11