DINAS KESEHATAN ANGKATAN UDARA

RSAU dr. ESNAWAN ANTARIKSA

LAPORAN EVALUASI
PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RSAU dr. ESNAWAN ANTARIKSA
PERIODE TAHUN 2022
TRIWULAN 1

JAKARTA
2022
DINAS KESEHATAN ANGATAN UDARA
RSAU dr. ESNAWAN ANTARIKSA

BAB I
PENDAHULUAN

1. Umum
Rumah sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang kompleks, padat pakar dan
padat modal. Kompleksitas ini muncul karena pelayanan di rumah sakit menyangkut
berbagai fungsi pelayanan, pendidikan dan penelitian serta mencakup berbagai
tingkatan maupun jenis disiplin. Untuk menjaga dan meningkatkan mutu, rumah sakit
harus mempunyai suatu ukuran yang menjamin peningkatan mutu dan keselamatan
pasien di semua tingkatan.
RSAU dr. Esnawan Antariksa sebagai badan pelaksana teknis dari Dinas Kesehatan
Angkatan Udara yang memberikan pelayanan kesehatan, oleh sebab itu RSAU
dr. Esnawan Antariksa dituntut untuk memberikan pelayanan yang lebih baik dan
bermutu. Berkenaan dengan hal tersebut sebagai tindak lanjut dari rangkaian kegiatan
upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RSAU dr. Esnawan Antariksa tahun
2022 telah dilaksanakan kegiatan evaluasi umpan balik kesehatan melalui evaluasi
penilaian indikator mutu pelayanan kesehatan.
Dari hasil evaluasi tersebut diharapkan dapat menunjang perbaikan maupun sebagai
masukan kepada pimpinan rumah sakit, menentukan prioritas, kebijaksanaan,
keputusan yang dilaksanakan untuk memenuhi kebutuhan peningkatan mutu pelayanan
kesehatan di RSAU dr. Esnawan Antariksa.

2. Maksud dan Tujuan

a. Maksud
Maksud dari penyusunan evaluasi hasil penilaian indikator mutu nasional,
indikator mutu prioritas, dan indikator mutu unit rumah sakit ini adalah sebagai
umpan balik terhadap pelayanan yang telah diberikan kepada pasien dan
keluarganya.

b. Tujuan
Tujuan penyusunan laporan ini adalah sebagai masukan pada pimpinan RSAU
dr. Esnawan Antariksa untuk prioritas kebijaksanaan dalam pelaksanaan
perbaikan mutu pelayanan kesehatan RSAU dr. Esnawan Antariksa.

3. Sasaran
Sasaran pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan ini adalah
pelayanan tiap unit/klinik/instalasi RSAU dr. Esnawan Antariksa periode tahun
2022 sebagai berikut:
a. Pemantauan Indikator Mutu Nasional

1. Kepatuhan Kebersihan Tangan

2. Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri
3. Kepatuhan Identifikasi Pasien
4. Waktu Tanggap Seksio Sesarea Emergensi
5. Waktu Tunggu Rawat Jalan
6. Penundaan Operasi Elektif
7. Kepatuhan Waktu Visite Dokter Penanggung Jawab Pelayanan
8. Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium
9. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional
10. Kepatuhan terhadap Clinical Pathway
11. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh
12. Kecepatan Waktu Tanggap terhadap Komplain
13. Kepuasan Pasien dan Keluarga

b. Pemantauan Indikator Mutu Prioritas

1. Indikator Area Klinis (IAK)

a. Assessmen Pasien
b. Pelayanan Laboratorium
c. Kesediaan Isi dan Penggunaan Rekam Medis
2. Indikator Area Manajerial (IAM)
a. Manajemen Penggunaan Sumber Daya Manusia (SDM)
3. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (ISKP)
a. Pengurangan Risiko Infeksi terkait Pelayanan Kesehatan
b. Pengurangan Risiko Pasien Jatuh

c. Indikator Mutu Unit

1. Rawat Inap
a. Jam visite dokter spesialis
b. Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang berakibat kecacatan / kematian
c. Kematian pasien > 48 jam
d. Kejadian pulang paksa
e. Kepuasan pelanggan rawat inap
f. Kejadian infeksi pasca operasi (Merak)
g. Kejadian kematian ibu karena persalinan (Nuri)
h. Pemberi pelayanan persalinan normal (Nuri)
i. Pemberi pelayanan persalinan dengan penyulit (Nuri)
j. Pemberi pelayanan persalinan dengan tindakan operasi (Nuri)
k. Kemampuan menangani BBLR 1500-2500 gr (Nuri)
l. Pertolongan persalinan melalui seksio cesaria (Nuri)
2. Instalasi Hemodialisa
a. Kepuasan pasien HD
3. ICU dan HCU
a. Rata-rata pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang
sama < 72 jam
b. Pemberi pelayanan unit intensif
4. IGD
a. Kemampuan menangani life saving di Gawat darurat
b. Jam buka pelayanan Gawat darurat
 c. Pemberi pelayanan kegawat daruratan yang bersertifikat
BLS/PPGD/GELS/ALS
d. Ketersediaan tim penanggulanagan bencana
e. Waktu tanggap Pelayanan Dokter di Gawat Darurat
f. Kepuasan Pelanggan pada Gawat Darurat
g. Kematian Pasien ≤ 24 jam di Gawat Darurat
h. Tidak adanya keharusan untuk membayar uang muka
i. Waktu tanggap operasi seksio sesarea emergensi ≤ 30 menit
5. UBS
a. Penundaan waktu operasi elektif
b. Kejadian kematian di meja operasi
c. Tidak adanya kejadian operasi salah sisi
d. Tidak adanya kejadian operasi salah orang
e. Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi
f. Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing pada tubuh pasien
setelah operasi
g. Komplikasi anastesi karena over dosis, reaksi anantesi dan salah
penempatan endotracheal tube
6. Poliklinik
a. Waktu tunggu di rawat jalan
b. Kepuasan Pelanggan pada Rawat Jalan
c. Kejadian drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi yang
direncanakan.
d. Tidak adanya kejadian kesalahan tindakan rehabilitasi medik
7. Laboratorium Patologi Klinik
a. Waktu tunggu hasil pelayanan di laboratorium
b. Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan laboratorium
c. Tidak adanya kesalahan penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium
d. Kepuasan pelanggan
8. Radiologi
a. Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto
b. Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan
c. Kejadian kegagalan pelayanan rontgen
d. Kepuasan pelanggan
9. Farmasi
a. Waktu tunggu pelayanan obat jadi
b. Waktu tunggu pelayanan obat racikan
c. Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat
d. Kepuasan pelanggan
e. Penulisan resep sesuai formularium
10. Rekam Medik
a. Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai pelayanan
b. Kelengkapan informed concent setelah mendapatkan informasi yang
jelas
c. Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat jalan
d. Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat inap
11. Haralkes
a. Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat
b. Ketepatan waktu pemeliharaan alat
c. Peralatan Laboratorium (dan alat ukur yang lain) yang terkalibrasi tepat
waktu sesuai dengan ketentuan kalibrasi
 12. Kesprev
a. Baku mutu limbah cair
b. Pengolahan limbah padat berbahaya sesuai dengan aturan
13. Laundry
a. Tidak adanya kejadian linen yang hilang
b. Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang rawat inap
14. Keuangan
a. Cost recovery
b. Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan
c. Kecepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan pasien rawat
inap
d. Ketepatan waktu pemberian imbalan (insentif) sesuai kesepakatan
waktu
15. Pemulasaraan Jenazah
a. Waktu tanggap pelayanan pemulasaraan jenazah
16. Pool
a. Waktu pelayanan ambulance/kereta jenazah
b. Kecepatan memberikan pelayanan ambulance/kereta jenazah di rumah
sakit
17. UPM
a. Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien
b. Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien
c. Tidak adanya kesalahan dalam pemberian diet
18. Urpers
a. Ketepatan waktu pengusulan kenaikan pangkat
b. Ketepatan waktu pengurusan kenaikan gaji berkala
c. Karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam pertahun
19. Urtu
a. Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan tingkat direksi
b. Kelengkapan laporan akuntabilitas kinerja

4. Ruang Lingkup. Ruang lingkup laporan ini meliputi penilaian indikator mutu dan
pelayanan kesehatan di RSAU dr. Esnawan Antariksa pada tahun 2022.

5. Sistematika. Sistematika penyusunan laporan ini adalah sebagai berikut :

I. Pendahuluan
II. Jadwal Pelaksanaan
III. Pelaksanaan Kegiatan
IV. Hasil Pelaksanaan Kegiatan
V. Analisa, Rekomendasi dan Tindak Lanjut
VI. Penutup
VII. Lampiran
 BAB II
JADWAL KEGIATAN
6. Jadwal Kegiatan Pelaksanaan Evaluasi Kegiatan Peningkatan Mutu

Tahun 2022

No Kegiatan Bulan

I II III IV V VI VII VIII IX X XI XII

a. Rapat

Pengumpulan
b.
Data
Penilaian/Evaluasi
c.
Indikator
Analisa dan
d.
Rekomendasi
 BAB III
PELAKSANAAN KEGIATAN
7. Pelaksanaan Kegiatan Peningkatan Mutu Pelayanan Kesehatan

No Kegiatan Indikator Pencapaian

1. Pembuatan program kerja Komite Mutu
Sudah dilaksanakan
tahun 2022
2. Pembuatan Surat Keputusan Indikator
Mutu Nasional, Indikator Mutu Prioritas
Sudah dilaksanakan
Rumah Sakit, dan Indikator Mutu Unit
Rumah Sakit
3. Pembuatan Surat Perintah terkait PIC
Sudah dilaksanakan
Komite Mutu
4. Pelaksanaan rapat Komite Mutu Sudah dilaksanakan
5. Koordinasi dengan PIC Komite Mutu Sudah dilaksanakan rapat dengan
PIC Komite Mutu
6. Monitoring dan pengumpulan data dari tiap Seluruh unit terkait melaporkan
unit terkait ketiga indikator indikator mutu terkait
7. Pembuatan laporan indikator mutu Sudah dilaksanakan
 BAB IV
HASIL PELAKSANAAN KEGIATAN
8. Laporan Indikator Mutu Nasional, Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit, dan
Indikator Mutu Unit Rumah Sakit

1. INDIKATOR MUTU NASIONAL

No Indikator Standar Jan Feb Mar PJ

1. Kepatuhan Kebersihan
≥ 85% 100% 100% 100% Komite PPI
Tangan
2. Kepatuhan Penggunaan Alat
100% 100% 100% 100% Komite PPI
Pelindung Diri
3. Kepatuhan Identifikasi Pasien 100% 100% 100% 100% Komite Mutu

4. Waktu Tanggap Seksio

80% 100% 100% 100% Komite Mutu
Sesarea Emergensi
5. Waktu Tunggu Rawat Jalan ≤ 60 menit 43 menit 38 menit 46 menit Ka Rawat Jalan

6. Penundaan Operasi Elektif < 5% 0% 0% 0% Ka UBS

7. Kepatuhan Waktu Visite

Dokter Penanggung Jawab ≥ 80% 100% 100% 100% Ka Rawat Inap
Pelayanan
8. Pelaporan Hasil Kritis Ka Instalasi
100% 100% 100% 100% Laboratorium PK
Laboratorium
9. Kepatuhan Penggunaan
≥ 80% 99,9% 99,5% 99,9% Ka Farmasi
Formularium Nasional
10. Kepatuhan terhadap Clinical Komite Medik dan
80% 0% 0% 0% Komite Keperawatan
Pathway
11. Kepatuhan Upaya
Komite Mutu dan
Pencegahan Risiko Pasien 100% 100% 100% 100% Komite Keperawatan
Jatuh
12. Kecepatan Waktu Tanggap
> 80% 90% 90% 90% Ka Humas
terhadap Komplain
13. Kepuasan Pasien dan
> 76,61 Ka Humas
Keluarga

keterangan:
= pelaporan dilakukan per semester (6 bulan)

2. INDIKATOR MUTU PRIORITAS

No Indikator Standar Jan Feb Mar PJ

Indikator Area Klinis (IAK)
 Ka Rawat Inap, Ka
Komite Medis, Ka
1. Assessmen Pasien 100% 100% 100% 100%
Instalasi IGD, Ka
Instalasi HD
Ka Instalasi
2. Pelayanan Laboratorium ≤ 120 menit 65 menit 40 menit 94 menit
Laboratorium PK

Kesediaan Isi dan

3. 100% 100% 100% 100% Ka Rekam Medik
Penggunaan Rekam Medis

Indikator Area Manajerial (IAM)

Manajemen Penggunaan
Ka Instalasi HD dan
4. Sumber Daya Manusia ≥ 80% 48,1% 48,1% 48,1%
Ka Urpers
(SDM)
Indikator Area Sasaran Keselamatan Pasien (ISKP)
Pengurangan Risiko Infeksi
5. 100% 100% 100% 100% Ka Instalasi HD
terkait Pelayanan Kesehatan
Pengurangan Risiko Pasien
6. 0% 0% 0% 0% Ka Instalasi HD
Jatuh

3. INDIKATOR MUTU UNIT

No Indikator Standar Jan Feb Mar PJ

Rawat Inap
1. Jam visite dokter spesialis 100% 100% 100% 100% Ka Rawat Inap

Tidak adanya kejadian

2. pasien jatuh yang berakibat 100% 100% 100% 100% Ka Rawat Inap
kecacatan / kematian

3. Kematian pasien > 48 jam ≤ 0,24% 0% 0% 0% Ka Rawat Inap

4. Kejadian pulang paksa ≤ 5% 0% 0% 0% Ka Rawat Inap

Kepuasan pelanggan rawat

5. ≥ 90% 82,8% Ka Humas
inap
Kejadian infeksi pasca
6. ≤ 1,5% 0% 0% 0% Ka Rawat Inap
operasi (Merak)
a. perdarahan ≤
1%
Kejadian kematian ibu
7. b. pre eklamsia ≤ 0% 0% 0% Ka Rawat Inap
karena persalinan (Nuri) 30%
c. sepsis ≤ 0,2%

a. Dokter Sp.OG,
b. Dokter umum
Pemberi pelayanan terlatih (Asuhan
8. Persalinan
5 5 5 Ka Rawat Inap
persalinan normal (Nuri)
Normal),
c. Bidan
 Pemberi pelayanan
9. persalinan dengan penyulit 100% 100% 100% 100% Ka Rawat Inap
(Nuri)
Pemberi pelayanan
10. persalinan dengan tindakan 100% 100% 100% 100% Ka Rawat Inap
operasi (Nuri)
Kemampuan menangani
11. 100% 100% 100% 100% Ka Rawat Inap
BBLR 1500-2500 gr (Nuri)
Pertolongan persalinan
12. melalui seksio cesaria ≤ 20% 88,5% 44,4% 90,3% Ka Rawat Inap
(Nuri)

Instalasi Hemodialisa

13. Kepuasan pasien HD ≥ 80% 81,6% Ka Humas

ICU dan HCU

Rata-rata pasien yang
kembali ke perawatan Ka Instalasi ICU
14. < 3% 0% 0% 0%
intensif dengan kasus yang dan HCU
sama < 72 jam
Pemberi pelayanan unit Ka Instalasi ICU
15. 100% 100% 100% 100%
intensif dan HCU

IGD
Kemampuan menangani
16. 100% 100% 100% 100% Ka Instalasi IGD
life saving di Gawat darurat

Jam buka pelayanan Gawat

17. 24 Jam 24 Jam 24 Jam 24 Jam Ka Instalasi IGD
darurat

Pemberi pelayanan
kegawat daruratan yang
18. 100% 67,8% 70% 70% Ka Instalasi IGD
bersertifikat
BLS/PPGD/GELS/ALS
Ketersediaan tim
19. 1 tim 0 1 1 Ka Instalasi IGD
penanggulanagan bencana

Waktu tanggap Pelayanan

20. ≤ 5 menit ≤ 5 menit ≤ 5 menit ≤ 5 menit Ka Instalasi IGD
Dokter di Gawat Darurat

Kepuasan Pelanggan pada

21. ≥ 70 % 82,6% Ka Humas
Gawat Darurat

Kematian Pasien ≤ 24 jam

22. ≤ 2 perseribu 0% Ka Instalasi IGD
di Gawat Darurat

Tidak adanya keharusan

23. untuk membayar uang 100 % 100% Ka Instalasi IGD
muka
 Waktu tanggap operasi
24. seksio sesarea emergensi ≥ 80% 100% 100% 100% Ka Instalasi IGD
≤ 30 menit
UBS
Penundaan waktu operasi
25. < 5% 0% 0% 0% Ka UBS
elektif

Kejadian kematian di meja

26. ≤1% 0% 0% 0% Ka UBS
operasi

Tidak adanya kejadian

27. ≤ 100 % 100% 100% 100% Ka UBS
operasi salah sisi

Tidak adanya kejadian

28. ≤ 100 % 100% 100% 100% Ka UBS
operasi salah orang

Tidak adanya kejadian

29. salah tindakan pada ≤ 100 % 100% 100% 100% Ka UBS
operasi
Tidak adanya kejadian
tertinggalnya benda asing
30. ≤ 100 % 100% 100% 100% Ka UBS
pada tubuh pasien setelah
operasi
Komplikasi anastesi karena
over dosis, reaksi anantesi
31. ≤6% 0% 0% 0% Ka UBS
dan salah penempatan
endotracheal tube
Poliklinik
32. Waktu tunggu di rawat jalan ≤ 60 menit 43 menit 38 menit 46 menit Ka Rawat Jalan

Kepuasan Pelanggan pada

33. ≥ 90 % 78,4% Ka Humas
Rawat Jalan
Kejadian drop out pasien
terhadap pelayanan
34. < 50% 0% Ka Rawat Jalan
rehabilitasi yang
direncanakan (Fisioterapi)
Tidak adanya kejadian
kesalahan tindakan
35. 100% 100% 100% 100% Ka Rawat Jalan
rehabilitasi medik
(Fisioterapi)
Laboratorium Patologi Klinik
Waktu tunggu hasil < 140 menit < 120 < 120 < 120
36. Ka Laboratorium PK
pelayanan di laboratorium (manual) menit menit menit
Pelaksana ekspertisi hasil
37. 100% 100% 100% 100% Ka Laboratorium PK
pemeriksaan laboratorium
 Tidak adanya kesalahan
38. penyerahan hasil 100% 100% 100% 100% Ka Laboratorium PK
pemeriksaan laboratorium
39. Kepuasan pelanggan > 80 % 76,7% Ka Laboratorium PK

Radiologi
Waktu tunggu hasil
40. < 3% 5,97% 3,54% 6,46% Ka Radiologi
pelayanan thorax foto
Pelaksana ekspertisi hasil
41. 100% 100% 100% 100% Ka Radiologi
pemeriksaan
Kejadian kegagalan
42. <2% 1,17% 1,33% 1,64% Ka Radiologi
pelayanan rontgen
43. Kepuasan pelanggan > 80% 77,7% Ka Humas

Farmasi
Waktu tunggu pelayanan
44. < 30% 30% 29% 27% Ka Farmasi
obat jadi
Waktu tunggu pelayanan
45. < 60% 56% 59% 60% Ka Farmasi
obat racikan
Tidak adanya kejadian
46. 100% 99,9% 99,9% 99,9% Ka Farmasi
kesalahan pemberian obat
47. Kepuasan pelanggan > 80 % 71,2% Ka Humas

Penulisan resep sesuai

48. 100% 99,9% 99,5% 99,9% Ka Farmasi
formularium
Rekam Medik
Kelengkapan pengisian
49. rekam medik 24 jam 100% 98,9% 98,8% 98,3% Ka Rekam Medik
setelah selesai pelayanan
Kelengkapan informed
concent setelah
50. 100% 94,5% 88,0% 89,2% Ka Rekam Medik
mendapatkan informasi
yang jelas
Waktu penyediaan
Rerata < 10
51. dokumen rekam medik 100% 100% 100% Ka Rekam Medik
menit
pelayanan rawat jalan
Waktu penyediaan
Rerata < 15
52. dokumen rekam medik 100% 100% 100% Ka Rekam Medik
menit
pelayanan rawat inap
Haralkes
Kecepatan waktu
53. > 80% 100% 100% 100% Ka Haralkes
menanggapi kerusakan alat
Ketepatan waktu
54. 100% 100% 100% 100% Ka Haralkes
pemeliharaan alat
 Kesprev
55. Baku mutu limbah cair 100% 100% Ka Kesprev

Pengolahan limbah padat

56. berbahaya sesuai dengan 100% 100% 100% 100% Ka Kesprev
aturan
Laundry
Tidak adanya kejadian linen
57. 100% 100% 100% 100% Ka Laundry
yang hilang
Ketepatan waktu
58. penyediaan linen untuk 100% 99,2% 99,3% 100% Ka Laundry
ruang rawat inap
Keuangan
59. Cost recovery > 40% 247% 30% 126,74% Ka Pekas

Ketepatan waktu
60. penyusunan laporan 100% 99,82% Ka Pekas
keuangan
Kecepatan waktu
pemberian informasi
61. < 2 jam < 2 jam < 2 jam < 2 jam Ka Yanmas
tentang tagihan pasien
rawat inap
Pemulasaraan Jenazah
Waktu tanggap pelayanan Ka Pemulasaraan
62. < 2 jam < 2 jam < 2 jam < 2 jam Jenazah
pemulasaraan jenazah
Pool
Waktu pelayanan
63. 24 jam 24 jam 24 jam 24 jam Ka Pool
ambulance/kereta jenazah
Kecepatan memberikan
pelayanan
64. 100% 100% 100% 100% Ka Pool
ambulance/kereta jenazah
di rumah sakit
UPM
Ketepatan waktu
65. pemberian makanan > 90% 100% 98% 100% Ka UPM
kepada pasien
Sisa makanan yang tidak
66. ≤ 20% 0% 0% 0% Ka UPM
termakan oleh pasien
Tidak adanya kesalahan
67. 100% 100% 100% 100% Ka UPM
dalam pemberian diet

keterangan:
= pelaporan dilakukan per triwulan (3 bulan)
 BAB VI
PENUTUP

10. Penutup
Demikian hasil Laporan Evaluasi Hasil Penilaian Indikator Mutu ini dibuat sebagai
bahan pertanggung jawaban dalam penyelenggaraan kegiatan Komite Mutu periode
tahun 2022 di RSAU dr. Esnawan Antariksa.

Dikeluarkan di: Jakarta

Pada tanggal : 25 April 2022

Mengetahui, Ketua Komite Mutu,

Kepala RSAU dr. Esnawan Antariksa

dr. M. Roikhan Harowi, Sp.THT-KL, M.Kes dr. Runi Asmarani, Sp.N

Kolonel Kes NRP 517536 PNS IV/a NIP 197908202007122001
 BAB VII
LAMPIRAN

A. Grafik Indikator Mutu Nasional

1. Kepatuhan Kebersihan Tangan

Interpretasi
Grafik di samping
menunjukkan bahwa
hasil capaian
indikator kepatuhan
kebersihan tangan
dalam 3 bulan ini
tercapai melebihi
standar (≥ 85%) yaitu
100%.

2. Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri

Interpretasi
Grafik di samping
menunjukkan bahwa
hasil capaian
indikator
penggunaan alat
pelindung diri (APD)
dalam 3 bulan ini
tercapai sesuai
standar yaitu 100%.

3. Kepatuhan Identifikasi Pasien

Interpretasi
Grafik di samping
menunjukkan bahwa
hasil capaian
indikator kepatuhan
identifikasi pasien
dalam 3 bulan ini
tercapai sesuai
standar yaitu 100%.
4. Waktu Tanggap Seksio Sesarea Emergensi
Interpretasi
Grafik di samping
menunjukkan bahwa
hasil capaian
indikator waktu
tanggap seksio
sesarea emergensi
dalam 3 bulan ini
tercapai melebihi
standar (80%) yaitu
100%.

5. Waktu Tunggu Rawat Jalan

Interpretasi
Grafik di samping
menunjukkan bahwa
hasil capaian indikator
waktu tunggu rawat
jalan tercapai melebihi
standar (≤ 60 menit)
yaitu 43 menit pada
Januari, 38 menit pada
Februari, dan 46 menit
pada Maret.

6. Penundaan Operasi Elektif

Interpretasi
Grafik di samping
menunjukkan bahwa
hasil capaian
indikator penundaan
operasi elektif dalam
3 bulan ini tercapai
melebihi standar (<
5%) yaitu 0%.
7. Kepatuhan Waktu Visite Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

Interpretasi
Grafik di samping
menunjukkan bahwa
hasil capaian
indikator kepatuhan
waktu visite DPJP
dalam 3 bulan ini
tercapai melebihi
standar (≥80%) yaitu
100%.

8. Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium

Interpretasi
Grafik di samping
menunjukkan bahwa
hasil capaian
indikator pelaporan
hasil kritis
laboratorium dalam 3
bulan ini tercapai
sesuai standar yaitu
100%.

9. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional

Interpretasi
Grafik di samping
menunjukkan bahwa
hasil capaian indikator
kepatuhan
penggunaan
formularium nasional
dalam 3 bulan ini
tercapai melebihi
standar (≥80%) yaitu
99,9% pada Januari,
99,5% pada Februari,
dan 99,9% pada Maret.
10. Kepatuhan terhadap Clinical Pathway
Interpretasi
Grafik di samping
menunjukkan bahwa
hasil capaian
indikator kepatuhan
terhadap Clinical
Pathway dalam 3
bulan ini belum
tercapai sesuai
standar (80%) yaitu
0%.

11. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh

Interpretasi
Grafik di samping
menunjukkan bahwa
hasil capaian
indikator kepatuhan
upaya pencegahan
risiko pasien jatuh
dalam 3 bulan ini
tercapai sesuai
standar yaitu 100%.

12. Kecepatan Waktu Tanggap terhadap Komplain

Interpretasi
Grafik di samping
menunjukkan bahwa
hasil capaian
indikator kecepatan
waktu tanggap
terhadap komplain
dalam 3 bulan ini
tercapai melebihi
standar (> 80%) yaitu
90%.
B. Grafik Indikator Mutu Prioritas
1. Indikator Area Klinis (IAK)
a. Assessmen Pasien

Interpretasi
Grafik di samping
menunjukkan bahwa
hasil capaian
indikator assessmen
pasien dalam 3
bulan ini tercapai
sesuai standar yaitu
100%.

b. Pelayanan Laboratorium

Interpretasi
Grafik di samping
menunjukkan bahwa
hasil capaian indikator
pelayanan
laboratorium dalam 3
bulan ini tercapai
melebihi standar (≤
120 menit) yaitu 65
menit pada Januari, 40
menit pada Februari,
dan 94 menit pada
Maret.

c. Kesediaan Isi dan Penggunaan Rekam Medis

Interpretasi
Grafik di samping
menunjukkan bahwa
hasil capaian
indikator kesediaan
isi dan penggunaan
rekam medik dalam
3 bulan ini tercapai
sesuai standar yaitu
100%.
2. Indikator Area Manajerial (IAM)
a. Manajemen Penggunaan Sumber Daya Manusia (SDM)

Interpretasi
Grafik di samping
menunjukkan bahwa
hasil capaian
indikator manajemen
penggunaan SDM
dalam 3 bulan ini
belum tercapai
sesuai standar (≥
80%) yaitu 48,1%.

3. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (ISKP)

a. Pengurangan Risiko Infeksi terkait Pelayanan Kesehatan

Interpretasi
Grafik di samping
menunjukkan bahwa
hasil capaian
indikator
pengurangan risiko
infeksi terkait
pelayanan
kesehatan dalam 3
bulan ini tercapai
sesuai standar yaitu
100%.

b. Pengurangan Risiko Pasien Jatuh

Interpretasi
Grafik di samping
menunjukkan bahwa
hasil capaian
indikator
pengurangan risiko
pasien jatuh dalam
3 bulan ini tercapai
sesuai standar yaitu
0%.
C. Grafik Indikator Mutu Unit
1. Rawat Inap
a. Jam visite dokter spesialis
Interpretasi
Grafik di samping
menunjukkan bahwa
hasil capaian
indikator jam visite
dokter spesialis
dalam 3 bulan ini
tercapai sesuai
standar yaitu 100%.

b. Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang berakibat kecacatan / kematian

Interpretasi
Grafik di samping
menunjukkan bahwa
hasil capaian
indikator tidak
adanya kejadian
pasien jatuh dalam
3 bulan ini tercapai
sesuai standar yaitu
100%.

c. Kematian pasien > 48 jam

Interpretasi
Grafik di samping
menunjukkan bahwa
hasil capaian
indikator kematian
pasien > 48 jam
dalam 3 bulan ini
tercapai melebihi
standar (≤ 0,24%)
yaitu 0%.
d. Kejadian pulang paksa
Interpretasi
Grafik di samping
menunjukkan bahwa
hasil capaian
indikator kejadian
pulang paksa dalam
3 bulan ini tercapai
melebihi standar (≤
5%) yaitu 0%.

e. Kepuasan pelanggan rawat inap

Interpretasi
Grafik di samping
menunjukkan bahwa
hasil capaian
indikator kepuasan
pelanggan rawat inap
dalam 3 bulan ini
belum tercapai
sesuai standar (≥
90%) yaitu 82,8%.

f. Kejadian infeksi pasca operasi (Merak)

Interpretasi
Grafik di samping
menunjukkan bahwa
hasil capaian
indikator kejadian
infeksi pasca operasi
dalam 3 bulan ini
tercapai melebihi
standar (≤ 1,5%)
yaitu 0%.
g. Kejadian kematian ibu karena persalinan (Nuri)

Interpretasi
Grafik di samping
menunjukkan bahwa
hasil capaian
indikator kejadian
kematian ibu karena
persalinan dalam 3
bulan ini tercapai
melebihi standar (≤
0,2%) yaitu 0%.

h. Pemberi pelayanan persalinan normal (Nuri)

Interpretasi
Grafik di samping
menunjukkan bahwa
hasil capaian
indikator pemberi
pelayanan persalinan
normal dalam 3
bulan ini tercapai
melebihi standar (3
orang) yaitu 5 orang.

i. Pemberi pelayanan persalinan dengan penyulit (Nuri)

Interpretasi
Grafik di samping
menunjukkan bahwa
hasil capaian
indikator pemberi
pelayanan
persalinan dengan
penyulit dalam 3
bulan ini tercapai
sesuai standar yaitu
100%.
j. Pemberi pelayanan persalinan dengan tindakan operasi (Nuri)

Interpretasi
Grafik di samping
menunjukkan bahwa
hasil capaian
indikator pemberi
pelayanan
persalinan dengan
tindakan operasi
dalam 3 bulan ini
tercapai sesuai
standar yaitu 100%.

k. Kemampuan menangani BBLR 1500-2500 gr (Nuri)

Interpretasi
Grafik di samping
menunjukkan bahwa
hasil capaian
indikator
kemampuan
menangani BBLR
1500-2500 gr dalam
3 bulan ini tercapai
sesuai standar yaitu
100%.

l. Pertolongan persalinan melalui seksio cesaria (Nuri)

Interpretasi
Grafik di samping
menunjukkan bahwa
hasil capaian
indikator
pertolongan
persalinan melalui
seksio cesaria
dalam 3 bulan ini
tercapai sesuai
standar yaitu ≤ 20%.
2. Instalasi Hemodialisa
a. Kepuasan pasien HD

Interpretasi
Grafik di samping
menunjukkan bahwa
hasil capaian
indikator kepuasan
pelanggan HD dalam
3 bulan ini tercapai
melebihi standar (≥
80%) yaitu 81,6%.

3. ICU dan HCU

a. Rata-rata pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang
sama < 72 jam

Interpretasi
Grafik di samping
menunjukkan bahwa
hasil capaian
indikator rata-rata
pasien kembali ke
perawatan intensif
dengan kasus yang
sama < 72 jam dalam
3 bulan ini tercapai
melebihi standar (<
3%) yaitu 0%.

b. Pemberi pelayanan unit intensif

Interpretasi
Grafik di samping
menunjukkan bahwa
hasil capaian
indikator pemberi
pelayanan unit
intensif dalam 3
bulan ini tercapai
sesuai standar yaitu
100%.
4. IGD
a. Kemampuan menangani life saving di Gawat darurat

Interpretasi
Grafik di samping
menunjukkan bahwa
hasil capaian
indikator
kemampuan
menangani life
saving di IGD dalam
3 bulan ini tercapai
sesuai standar yaitu
100%.

b. Jam buka pelayanan Gawat darurat

Interpretasi
Grafik di samping
menunjukkan bahwa
hasil capaian
indikator jam buka
pelayanan IGD
dalam 3 bulan ini
tercapai sesuai
standar yaitu 24
jam.

c. Pemberi pelayanan kegawat daruratan yang bersertifikat

BLS/PPGD/GELS/ALS

Interpretasi
Grafik di samping
menunjukkan bahwa
hasil capaian
indikator pemberi
pelayanan
kegawatdaruratan
yang bersertifikat
dalam 3 bulan ini
belum mencapai
standar (100%) yaitu
67,8% pada Januari
dan 70% pada
Februari dan Maret.
d. Ketersediaan tim penanggulanagan bencana

Interpretasi
Grafik di samping
menunjukkan bahwa
hasil capaian
indikator
ketersediaan tim
penanggulangan
bencana dalam 3
bulan ini tercapai
sesuai standar yaitu
1 tim.

e. Waktu tanggap Pelayanan Dokter di Gawat Darurat

Interpretasi
Grafik di samping
menunjukkan bahwa
hasil capaian
indikator waktu
tanggap pelayanan
dokter di IGD dalam
3 bulan ini tercapai
sesuai standar yaitu
100%.

f. Kepuasan Pelanggan pada Gawat Darurat

Interpretasi
Grafik di samping
menunjukkan bahwa
hasil capaian
indikator kepuasan
pelanggan di IGD
dalam 3 bulan ini
tercapai melebihi
standar (≥ 70%) yaitu
82,6%.
g. Kematian Pasien ≤ 24 jam di Gawat Darurat

Interpretasi
Grafik di samping
menunjukkan bahwa
hasil capaian
indikator kematian
pasien ≤ 24 jam di
IGD dalam 3 bulan
ini tercapai melebihi
standar (≤ 0,2%)
yaitu 0%.

h. Tidak adanya keharusan untuk membayar uang muka

Interpretasi
Grafik di samping
menunjukkan bahwa
hasil capaian
indikator tidak
adanya keharusan
untuk membayar
uang muka dalam 3
bulan ini tercapai
sesuai standar yaitu
100%.

i. Waktu tanggap operasi seksio sesarea emergensi ≤ 30 menit

Interpretasi
Grafik di samping
menunjukkan bahwa
hasil capaian
indikator waktu
tanggap operasi
seksio sesarea
emergensi ≤ 30
menit dalam 3 bulan
ini tercapai melebihi
standar (≥ 80%) yaitu
100%.
5. UBS
a. Penundaan waktu operasi elektif

Interpretasi
Grafik di samping
menunjukkan bahwa
hasil capaian
indikator penundaan
operasi elektif dalam
3 bulan ini tercapai
melebihi standar (<
5%) yaitu 0%.

b. Kejadian kematian di meja operasi

Interpretasi
Grafik di samping
menunjukkan bahwa
hasil capaian
indikator kejadian
kematian di meja
operasi dalam 3
bulan ini tercapai
melebihi standar (≤
1%) yaitu 0%.

c. Tidak adanya kejadian operasi salah sisi

Interpretasi
Grafik di samping
menunjukkan bahwa
hasil capaian
indikator tidak
adanya kejadian
operasi salah sisi
dalam 3 bulan ini
tercapai sesuai
standar yaitu 100%.
d. Tidak adanya kejadian operasi salah orang
Interpretasi
Grafik di samping
menunjukkan bahwa
hasil capaian
indikator tidak
adanya kejadian
operasi salah orang
dalam 3 bulan ini
tercapai sesuai
standar yaitu 100%.

e. Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi

Interpretasi
Grafik di samping
menunjukkan bahwa
hasil capaian
indikator tidak
adanya kejadian
salah tindakan pada
operasi dalam 3
bulan ini tercapai
sesuai standar yaitu
100%.

f. Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing pada tubuh pasien setelah
operasi

Interpretasi
Grafik di samping
menunjukkan bahwa
hasil capaian
indikator tidak
adanya kejadian
tertinggalnya benda
asing pada tubuh
pasien setelah
operasi dalam 3
bulan ini tercapai
sesuai standar yaitu
100%.
 g. Komplikasi anastesi karena over dosis, reaksi anantesi dan salah penempatan
endotracheal tube

Interpretasi
Grafik di samping
menunjukkan bahwa
hasil capaian
indikator komplikasi
anastesi dalam 3
bulan ini tercapai
melebihi standar (≤
6%) yaitu 0%.

6. Poliklinik
a. Waktu tunggu di rawat jalan

Interpretasi
Grafik di samping
menunjukkan bahwa
hasil capaian indikator
waktu tunggu rawat
jalan tercapai melebihi
standar (≤ 60 menit)
yaitu 43 menit pada
Januari, 38 menit pada
Februari, dan 46 menit
pada Maret.

b. Kepuasan Pelanggan pada Rawat Jalan

Interpretasi
Grafik di samping
menunjukkan bahwa
hasil capaian
indikator kepuasan
pelanggan di rawat
jalan dalam 3 bulan
ini belum mencapai
standar (≥ 90%) yaitu
78,4%.
 c. Kejadian drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi yang direncanakan

Interpretasi
Grafik di samping
menunjukkan bahwa
hasil capaian
indikator kejadian
drop out pasien
terhadap pelayanan
rehabilitasi dalam 3
bulan ini tercapai
melebihi standar (<
50%) yaitu 0%.

d. Tidak adanya kejadian kesalahan tindakan rehabilitasi medik

Interpretasi
Grafik di samping
menunjukkan bahwa
hasil capaian
indikator tidak
adanya kejadian
kesalahan tindakan
rehabilitasi medik
dalam 3 bulan ini
tercapai sesuai
standar yaitu 100%.

7. Laboratorium Patologi Klinik

a. Waktu tunggu hasil pelayanan di laboratorium

Interpretasi
Grafik di samping
menunjukkan bahwa
hasil capaian
indikator waktu
tunggu hasil
pelayanan di
laboratorium dalam 3
bulan ini tercapai
melebihi standar (<
140 menit) yaitu <
120 menit
b. Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan laboratorium

Interpretasi
Grafik di samping
menunjukkan bahwa
hasil capaian
indikator pelaksana
ekspertisi hasil
pemeriksaan
laboratorium dalam
3 bulan ini tercapai
sesuai standar yaitu
100%.

c. Tidak adanya kesalahan penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium

Interpretasi
Grafik di samping
menunjukkan bahwa
hasil capaian
indikator tidak
adanya kesalahan
penyerahan hasil
pemeriksaan
laboratorium dalam
3 bulan ini tercapai
sesuai standar yaitu
100%.
d. Kepuasan pelanggan

Interpretasi
Grafik di samping
menunjukkan bahwa
hasil capaian
indikator kepuasan
pelanggan di
laboratorium PK
dalam 3 bulan ini
belum mencapai
standar (> 80%) yaitu
76,7%.
8. Radiologi
a. Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto

Interpretasi
Grafik di samping
menunjukkan bahwa
hasil capaian
indikator waktu
tunggu hasil
pelayanan thorax
foto belum mencapai
standar (≤ 3%) yaitu
5,97% pada Januari,
3,54% pada
Februari, dan 6,46%
pada Maret.
b. Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan

Interpretasi
Grafik di samping
menunjukkan bahwa
hasil capaian
indikator pelaksana
ekspertisi hasil
pemeriksaan dalam
3 bulan ini tercapai
sesuai standar yaitu
100%.

c. Kejadian kegagalan pelayanan rontgen

Interpretasi
Grafik di samping
menunjukkan bahwa
hasil capaian
indikator kejadian
kegagalan
pelayanan thorax
tercapai melebihi
standar (< 2%) yaitu
1,17% pada Januari,
1,33% pada
Februari, dan 1,64%
pada Maret.
 d. Kepuasan pelanggan

Interpretasi
Grafik di samping
menunjukkan bahwa
hasil capaian
indikator kepuasan
pelanggan di
radiologi dalam 3
bulan ini belum
mencapai standar (>
80%) yaitu 77,7%.

9. Farmasi
a. Waktu tunggu pelayanan obat jadi
Interpretasi
Grafik di samping
menunjukkan bahwa
hasil capaian
indikator waktu
tunggu pelayanan
obat jadi tercapai
melebihi standar (<
30%) yaitu 30%
pada Januari, 29%
pada Februari, dan
27% pada Maret.
b. Waktu tunggu pelayanan obat racikan

Interpretasi
Grafik di samping
menunjukkan bahwa
hasil capaian
indikator waktu
tunggu pelayanan
obat racikan tercapai
melebihi standar (<
60%) yaitu 56%
pada Januari, 59%
pada Februari, dan
60% pada Maret.
c. Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat
Interpretasi
Grafik di samping
menunjukkan bahwa
hasil capaian
indikator tidak
adanya kejadian
kesalahan
pemberian obat
dalam 3 bulan ini
belum mencapai
standar (100%) yaitu
99,9%.
d. Kepuasan pelanggan
Interpretasi
Grafik di samping
menunjukkan bahwa
hasil capaian
indikator kepuasan
pelanggan di farmasi
dalam 3 bulan ini
belum mencapai
standar (> 80%) yaitu
71,2%.

e. Penulisan resep sesuai formularium

Interpretasi
Grafik di samping
menunjukkan bahwa
hasil capaian
indikator penulisan
resep sesuai
formularium belum
mencapai standar
(100%) yaitu 99,9%
pada Januari dan
Maret, serta 99,5%
pada Februari.
10. Rekam Medik
a. Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai pelayanan

Interpretasi
Grafik di samping
menunjukkan bahwa
hasil capaian
indikator
kelengkapan
pengisian rekam
medik belum
mencapai standar
(100%) yaitu 98,9%
pada Januari, 98,8%
pada Februari, dan
98,3% pada Maret.

b. Kelengkapan informed concent setelah mendapatkan informasi yang jelas

Interpretasi
Grafik di samping
menunjukkan bahwa
hasil capaian
indikator
kelengkapan
informed consent
belum mencapai
standar (100%) yaitu
94,5% pada Januari,
88% pada Februari,
dan 89,2% pada
Maret.

c. Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat jalan

Interpretasi
Grafik di samping
menunjukkan bahwa
hasil capaian
indikator waktu
penyediaan
dokumen rekam
medik pelayanan
rawat jalan dalam 3
bulan ini tercapai
sesuai standar yaitu
100%.
 d. Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat inap

Interpretasi
Grafik di samping
menunjukkan bahwa
hasil capaian
indikator waktu
penyediaan
dokumen rekam
medik pelayanan
rawat inap dalam 3
bulan ini tercapai
sesuai standar yaitu
100%.

11. Haralkes
a. Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat

Interpretasi
Grafik di samping
menunjukkan bahwa
hasil capaian
indikator kecepatan
waktu menanggapi
kerusakan alat
dalam 3 bulan ini
tercapai melebihi
standar (> 80%)
yaitu 100%.

b. Ketepatan waktu pemeliharaan alat

Interpretasi
Grafik di samping
menunjukkan bahwa
hasil capaian
indikator ketepatan
waktu pemeliharaan
alat dalam 3 bulan
ini tercapai sesuai
standar yaitu 100%.
12. Kesprev
a. Baku mutu limbah cair
Interpretasi
Grafik di samping
menunjukkan bahwa
hasil capaian
indikator baku mutu
limbah cair dalam 3
bulan ini tercapai
sesuai standar yaitu
100%.

b. Pengolahan limbah padat berbahaya sesuai dengan aturan

Interpretasi
Grafik di samping
menunjukkan bahwa
hasil capaian
indikator
pengolahan limbah
padat berbahaya
sesuai dengan
atiran dalam 3 bulan
ini tercapai sesuai
standar yaitu 100%.

13. Laundry
a. Tidak adanya kejadian linen yang hilang
Interpretasi
Grafik di samping
menunjukkan bahwa
hasil capaian
indikator tidak
adanya kejadian
linen yang hilang
dalam 3 bulan ini
tercapai sesuai
standar yaitu 100%.
 b. Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang rawat inap

Interpretasi
Grafik di samping
menunjukkan bahwa
hasil capaian
indikator ketepatan
waktu penyediaan
linen untuk rawat
inap belum
mencapai standar
(100%) untuk
Januari dan Februari
yaitu dengan 99,2%
dan 99,3%.
14. Keuangan
a. Cost recovery

Interpretasi
Grafik di samping
menunjukkan bahwa
hasil capaian
indikator cost
recovery belum
mencapai standar >
40%) yaitu pada
Maret dengan 30%.

b. Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan

Interpretasi
Grafik di samping
menunjukkan bahwa
hasil capaian
indikator ketepatan
waktu penyusunan
laporan keuangan
dalam 3 bulan ini
belum mencapai
standar (100%) yaitu
99,8%.
 c. Kecepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan pasien rawat inap

Interpretasi
Grafik di samping
menunjukkan bahwa
hasil capaian
indikator ketepatan
waktu pemberian
informasi tagihan
pasien rawat inap
dalam 3 bulan ini
tercapai sesuai
standar yaitu < 2
jam.

15. Pemulasaraan Jenazah

a. Waktu tanggap pelayanan pemulasaraan jenazah

Interpretasi
Grafik di samping
menunjukkan bahwa
hasil capaian
indikator waktu
tanggap pelayanan
pemulasaraan
jenazah dalam 3
bulan ini tercapai
sesuai standar yaitu
2 jam.

16. Pool
a. Waktu pelayanan ambulance/kereta jenazah

Interpretasi
Grafik di samping
menunjukkan bahwa
hasil capaian
indikator waktu
pelayanan
ambulans / kereta
jenazah dalam 3
bulan ini tercapai
sesuai standar yaitu
24 jam.
 b. Kecepatan memberikan pelayanan ambulance/kereta jenazah di rumah sakit

Interpretasi
Grafik di samping
menunjukkan bahwa
hasil capaian
indikator kecepatan
memberikan
pelayanan
ambulans / kereta
jenazah di RS
dalam 3 bulan ini
tercapai sesuai
standar yaitu 100%.

17. UPM
a. Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien

Interpretasi
Grafik di samping
menunjukkan bahwa
hasil capaian
indikator ketepatan
waktu pemberian
makanan ke pasien
tercapai melebihi
standar (> 90%)
yaitu 100% pada
Januari dan Maret,
serta 98% pada
Februari.
b. Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien
Interpretasi
Grafik di samping
menunjukkan bahwa
hasil capaian
indikator sisa
makanan tidak
termakan oleh
pasien dalam 3
bulan ini tercapai
melebihi standar (≤
20%) yaitu 0%.
c. Tidak adanya kesalahan dalam pemberian diet
Interpretasi
Grafik di samping
menunjukkan bahwa
hasil capaian
indikator tidak
adanya kesalahan
pemberian diet
dalam 3 bulan ini
tercapai sesuai
standar yaitu 100%.
D. Analisis Plan-Do-Check-Action (PDCA)
1. Indikator Nasional Mutu
No. Indikator Plan Do Check Action
Kebersihan tangan yang
IPCLN secara rutin telah
dilakukan yaitu mencuci Hasil indikator sudah
Kepatuhan Mengukur kepatuhan melaporkan kepatuhan
tangan dengan 5 momen melebihi standar
1. Kebersihan kebersihan tangan para kebersihan tangan secara
menggunakan sabun dan sehingga kegiatan
Tangan pemberi layanan kesehatan online melalui web Komite
air mengalir atau alcohol perlu dipertahankan.
PPI
handrubs
Petugas menggunakan IPCLN secara rutin telah
Kepatuhan Mengukur kepatuhan Hasil indikator sudah
APD sesuai dengan melaporkan kepatuhan
Penggunaan Alat petugas RS dalam sesuai standar
2. standar dan indikasi saat penggunaan APD secara
Pelindung Diri penggunaan alat pelindung sehingga kegiatan
melakukan tindakan online melalui web Komite
(APD) diri (APD) perlu dipertahankan.
pelayanan kesehatan PPI
Identifikasi pasien
Meningkatkan kepatuhan PIC Komite Mutu secara
dengan mencocokkan Hasil indikator sudah
Kepatuhan pemberi layanan dalam rutin telah melaporkan
identitas pasien sesuai standar
3. Identifikasi melaksanakan proses kepatuhan identifikasi
menggunakan identitas sehingga kegiatan
Pasien identifikasi pasien dalam pasien secara online melalui
yang tercantum pada alat perlu dipertahankan.
pelayanan web Komite Mutu
identifikasi
Tindakan seksio sesarea PIC Komite Mutu di bagian
Tergambarnya pelayanan Hasil indikator sudah
Waktu Tanggap yang didapatkan pasien IGD secara rutin mencatat
kegawatdaruratan operasi melebihi standar
4. Seksio Sesarea harus dalam jangka waktu tanggap operasi
seksio sesarea yang cepat sehingga kegiatan
Emergensi waktu ≤ 30 menit sejak seksio sesarea emergensi
dan tepat perlu dipertahankan
diputuskan operasi yang terjadi di instalasi IGD
Tergambarnya waktu Waktu pasien kontak PIC Komite Mutu di unit
Hasil indikator sudah
pasien menunggu di dengan petugas Rawat Jalan rutin
Waktu Tunggu melebihi standar
5. pelayanan rawat jalan agar pendaftaran hingga melaporkan ke Ka Rawat
Rawat Jalan sehingga kegiatan
lebih tepat waktu dan mendapatkan pelayanan Jalan untuk direkap dan
perlu dipertahankan
efisien dokter harus ≤ 60 menit diserahkan ke Komite Mutu
Tindakan operasi yang PIC Komite Mutu di unit Hasil indikator sudah
Tergambarnya ketepatan
Penundaan terencana tidak boleh UBS secara rutin mencatat melebihi standar
6. pelayanan bedah dan
Operasi Elektif tertunda > 1 jam pada ada atau tidaknya sehingga kegiatan
penjadwalan operasi
hari pelaksanaan operasi penundaan operasi elektif perlu dipertahankan
Kepatuhan Waktu Tergambarnya kepatuhan Waktu kunjungan DPJP PIC Komite Mutu secara Hasil indikator sudah
7.
Visite Dokter dokter spesialis terhadap ke pasien rawat inap rutin telah melaporkan melebihi standar
 Penanggung ketepatan waktu melakukan yaitu paling lambat pukul kepatuhan waktu visite sehingga kegiatan
Jawab Pelayanan visitasi ke pasien rawat 14.00 DPJP secara online melalui perlu dipertahankan
inap web Komite Mutu
Tergambarnya kecepatan Waktu lapor hasil kritis PIC Komite Mutu di unit Hasil indikator sudah
Pelaporan Hasil
pelayanan laboratorium laboratorium harus < 30 laboratorium PK secara rutin sesuai standar
8. Kritis
dengan menunjukkan nilai menit mencatat waktu hasil kritis sehingga kegiatan
Laboratorium
kritis laboratorium perlu dipertahankan
Terwujudnya pelayanan PIC Komite Mutu di unit
Kepatuhan Peresepan obat oleh Hasil indikator sudah
obat kepada pasien secara Farmasi secara rutin
Penggunaan DPJP kepada pasien melebihi standar
9. efektif dan efisien merekap peresepan obat
Formularium harus sesuai daftar obat sehingga kegiatan
berdasarkan daftar obat yang sesuai formularium
Nasional di formularium nasional perlu dipertahankan
formularium nasional nasional
Hasil indicator belum
Pelayanan kepada
Tidak adanya pelaporan mencapai standar
pasien dilakukan secara
Kepatuhan Menjamin kepatuhan dokter karena kurang lengkapnya sehingga perlu
terintegrasi oleh DPJP,
10. terhadap Clinical terhadap standar CP yang dibutuhkan dan ditinjau Kembali
Perawat, Farmasi, dan
Pathway pelayanan tidak adanya monitoring CP terkait kelengkapan
yang sesuai dengan CP
ke tiap unit CP dan perlu adanya
yang ditetapkan
monitoring CP
Melakukan upaya PIC Komite Mutu secara
Kepatuhan
Mengukur kepatuhan
pencegahan risiko jatuh rutin telah melaporkan Hasil indikator sudah
Upaya
pemberi pelayanan dalamdengan assesmen awal, kepatuhan upaya sesuai standar
11. Pencegahan
menjalankan upaya
assesmen ulang, dan pencegahan risiko pasien sehingga kegiatan
Risiko Pasien
pencegahan pasien jatuhintervensi pencegahan jatuh secara online melalui perlu dipertahankan
Jatuh
risiko jatuh web Komite Mutu
Kecepatan Waktu Tergambarnya kecepatan Keluhan atau komplain Humas secara rutin telah Hasil indikator sudah
Tanggap RS dalam merespon harus ditanggapi dengan membuat grading risiko melebihi standar
12.
terhadap keluhan pasien agar waktu sesuai grading komplain dan segera sehingga kegiatan
Komplain diperbaiki risiko komplain tersebut. menindaklanjuti perlu dipertahankan
Pembuatan survei Hasil indikator sudah
Humas telah melaporkan
Kepuasan Pasien Mengukur tingkat kepuasan kepuasan sesuai dengan sesuai standar
13. tingkat kepuasan pasien dari
dan Keluarga pasien dan keluarga Permenpan terkait Survei namun belum
hasil survei
Kepuasan Masyarakat dilakukan pelaporan