PROGRAM KERJA

KOMITE PMKP

RUMAH SAKIT UMUM PAKUWON

TAHUN 2022

RUMAH SAKIT UMUM PAKUWON

Jl. Rd. Dewi Sartika No. 17 Sumedang

1
1. PENDAHULUAN
Seiring dengan persaingan dan tuntutan perkembangan dunia
perumahsakitan dewasa ini, serta semakin meningkatnya tingkat
pendidikan dan sosial ekonomi masyarakat, maka sistem nilai dan
orientasi dalam masyarakat pun mulai berubah. Masyarakat mulai
menuntut pelayanan yang lebih baik, lebih ramah dan lebih bermutu.
Dengan perkembangan tersebut diatas, maka fungsi rumah sakit sebagai
pemberi pelayanan kesehatan selayaknya secara bertahap terus
ditingkatkan agar menjadi efektif dan efisien serta memberi kepuasan
terhadap pasien, keluarga dan masyarakat. Demikian hal nya dengan
Rumah Sakit Umum Pakuwon yang terus berupaya meningkatkan mutu
pelayanan dalam semua bidang dan menjadikan keselamatan pasien
sebagai fokus utama dari seluruh pelayanan yang diselenggarakan.
Sejalan dengan visi dan misi RSU Pakuwon, upaya peningkatan pelayanan
dilakukan secara profesional oleh seluruh pimpinan dan staf sebagai media
dalam mewujudkan derajat kesehatan yang optimal. Untuk mencapai
kondisi tersebut dibutuhkan sistem yang terpadu yang didalamnya terdiri
dari perencanaan, pengorganisasian, pelaksanaan , pengawasan dan
evaluasi hasil.
Upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan dapat diartikan
keseluruhan upaya dan kegiatan secara komprehensif dan integratif
memantau dan menilai mutu pelayanan RSU Pakuwon, memecahkan
masalah-masalah yang ada dan mencari jalan keluarnya, sehingga mutu
pelayanan di Rumah Sakit akan menjadi lebih baik.
Upaya peningkatan mutu termasuk kegiatan yang melibatkan
mutu asuhan atau pelayanan dengan penggunaan sumber daya
secara tepat dan efisien. Walaupun disadari bahwa mutu memerlukan
biaya, tetapi tidak berarti mutu yang lebih baik selalu memerlukan
biaya lebih banyak atau mutu rendah biaya lebih sedikit.

2
2. LATAR BELAKANG
Rumah sakit merupakan penyelenggara pelayanan yang kompleks baik dari
segi sumber daya maupun ruang lingkup pelayanan sehingga menjadi
institusi yang tinggi resiko untuk terjadinya pelayanan substandar, maupun
cedera yang tidak diharapkan. Sejalan dengan visi Rumah Sakit maka
Rumah Sakit Umum Pakuwon berupaya melaksanakan kegiatan
peningkatan mutu pelayanan secara keseluruhan dan berkesinambungan
sehingga dapat mengurangi risiko terhadap pasien & staf baik dalam
proses klinis maupun lingkungan fisik.
Salah satu upaya yang telah dilakukan Rumah Sakit Umum Pakuwon
adalah dengan melaksanakan kegiatan pengukuran mutu, pengelolaan
insiden keselamatan pasien serta pengelolaan terhadap proses beresiko di
Rumah Sakit.
Hasil evaluasi terhadap kegiatan tersebut diatas pada tahun 2021 adalah
sebagai berikut :
1. Hasil Pengukuran Indikator Mutu
a. 1 indikator mutu prioritas belum dilakukan pengukuran
b. 1 indikator mutu nasional tidak dapat dinilai karena tidak ada
pelayanan
c. 5 indikator nasional mutu RS belum dilakukan pengukuran
d. 30 indikator mutu belum mencapai standar
e. 2 indikator mutu unit belum dilakukan pengukuran
f. Belum dilakukan validasi data mutu sesuai ketentuan
2. Insiden Keselamatan Pasien
a. Hasil Pelaporan Insiden Januari – Oktober 2021
No Insiden Bulan Unit Jenis Grading
    Kerja Insiden  
1 Jatuh dari tempat tidur februari r. Inap (P.4) KTD kuning
2 jatuh di kamar mandi maret r. Inap (P.3) KTD Hijau
3 salah ambil sampling darah maret r. Inap(P3)/lab KTD Hijau
4 kelebihan dosis obat maret r. Inap (P.1) KTD Hijau
5 Pasien positif Antigen sarscov april r. Inap (P.2) KTD biru
masuk ke ruang ranap non iso        
6 salah jenis pemeriksaan rontgen mei radiologi KTD biru

b. Tidak ada kejadian sentinel

c. 1 insiden dengan grading kuning, sudah dilakukan RCA

3
 3. Pengelolaan Resiko
Belum dilakukan FMEA

Berdasarkan hal tersebut diatas maka Komite peningkatan mutu dan

keselamatan pasien Rumah Sakit Umum Pakuwon menyusun Program
Kerja tahun 2022 dalam upaya perbaikan mutu pelayanan dimana RS
membuat asuhan pasien lebih aman yang meliputi asesmen risiko,
identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien,
pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan
tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan
timbulnya risiko juga mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh
kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil
tindakan yang seharusnya diambil.

3. TUJUAN
3.1. Tujuan Umum
1) Meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien RSU
Pakuwon secara paripurna dan berkesinambungan
2) Memberikan acuan terhadap pelaksanaan program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien di RS dari tingkat unit kerja
sampai tingkat manajemen.
3) Meningkatkan Koordinasi Komite PMKP dengan
Panitia/Tim/Komite/Unit kerja lainnya
4) Meningkatkan peran manajemen dan seluruh Staf Rumah Sakit
dalam mendukung upaya peningkatan mutu dan keselamatan
pasien di RS

3.2. Tujuan Khusus

1) Tersusunnya prioritas upaya perbaikan yang akan dilaksanakan
untuk meningkatkan capaian mutu sesuai standar.
2) Terlaksananya kegiatan pencatatan dan pelaporan indikator mutu
yang belum terlaksana
3) Pengelolaan insiden keselamatan pasien sesuai ketentuan
4) Menurunnya angka kejadian insiden yang berulang

4
 5) Memilih dan menetapkan proses resiko tinggi dan melakukan
FMEA
6) Bersama dengan sub bag diklat RS menyelenggarakan pelatihan
mengenai PMKP dan manajemen resiko.

4. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

4.1. Program Kerja PMKP RSU Pakuwon tahun 2022
No Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan
1 Pemantauan Indikator a. Pengukuran seluruh indikator Mutu yang telah
Mutu RS ditetapkan
b. melaksanakan prioritas upaya perbaikan mutu yang
telah ditetapkan secara berkelanjutan serta evaluasi
hasil efisiensi
c. Melaksanakan validasi data
2 Pemantauan kinerja a. Penilaian staf klinis mengacu pada kompetensi
staf klinis meliputi dasar
semua profesional b. Penilaian staf klinis mengacu pada kompetensi
pemberi asuhan klinis teknis
c. Penilaian staf klinis mengacu pada kompetensi
manajerial
3 Standarisasi asuhan a. Penetapan PPK/Algoritme/Protokol/Clinical Pathway
klinis b. Pengukuran pelaksanaan poin a melalui Pencatatan
secara bertahap dan pelaporan kepatuhan DPJP dalam pelaksanaan
CP prioritas
c. Melaksanakan Audit klinik setiap 4 bln
4 Pemantauan Insiden a. Pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan RS
Keselamatan pasien RS b. Melakukan RCA setiap terjadi insiden dengan
grading kuning dan merah.
5 Pelaksanaan a. Identifikasi dan penetapan resiko prioritas tahun
Manajemen Resiko RS 2022
b. Melakukan FMEA
6 Pemantauan Budaya a. Ronde Keselamatan Pasien terjadwal
Keselamatan Pasien RS b. Kuesioner Budaya Keselamatan Pasien
c. Monitoring Budaya pencatatan dan Pelaporan
insiden di unit kerja
7 Diklat a. Diklat Eksternal
b. Diklat Internal
8 Rapat Rutin Komite a. Rapat rutin Komite PMKP setiap bulan
5
 PMKP RS

b. Rapat dengan direksi setiap triwulan

c. Rapat koordinasi dengan unit terkait setiap 3
bulan
d. Rapat koordinasi sewaktu waktu bila diperlukan

4.2. Biaya
Seluruh Biaya yang diperlukan pada program Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien RSU Pakuwon dalam satu tahun
dibebankan kepada anggaran Rumah Sakit.

5. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

Prinsip pelaksanan kegiatan adalah menggunakan metode siklus PDSA

(1) Plan
Mengambil Menentukan
Action tindakan tepat Tujuan dan
rencana tindak (2)
sasaran
lanjut Menetapkan
(6)
Evaluasi Metode untuk
Mencapai tujuan
(3)
(5) Menyelenggarakan
Memeriksa Pendidikan dan
Study akibat latihan
pelaksanaan
(4) Melaksanakan
pekerjaan Do

Gambar 4.4 Siklus PDSA

Kegiatan Pokok :
5.1. Pemantauan Indikator Mutu RS
a Pengukuran seluruh indikator Mutu yang telah ditetapkan
PLAN 1) Terlaksananya pencatatan dan pelaporan seluruh Indikator mutu ,
meliputi :
 Indikator Prioritas RS
 Indikator Sasaran Keselamatan pasien RS
 Indikator mutu unit kerja
DO 1) Pertemuan dengan Ka. Ins/Ka. unit /PIC untuk mengkoordinasikan:
 indikator yang belum dilakukan pengumpulan data
 Indikator Nasional Mutu RS

6
  indikator yang belum mencapai standar.
2) Pertemuan dengan PIC untuk
 review SOP pengumpulan dan pelaporan data mutu,
 review profil indikator mutu khususnya indikator mutu yang belum
dilakukan pengumpulan data termasuk INM
3) memantau pelaksanakan pengumpulan data oleh PIC data
STUDY Pertemuan dengan PIC untuk evaluasi hasil pengumpulan dan pelaporan
indikator mutu yang baru di lakukan pencatatannya serta kendala yang
didapatkan selama proses pengumpulan data
ACTION 1) Melakukan koordinasi mengenai kendala yang timbul dengan
unit/bagian terkait serta menyusun tindak lanjut
2) Menyusun laporan kepada Direktur RS setiap 3 bulan

b Melaksanakan prioritas upaya perbaikan mutu yang telah ditetapkan

secara berkelanjutan serta pengukuran hasil

PLAN 1) Terlaksananya upaya perbaikan mutu prioritas yang berkelanjutan

2) Tercapainya hasil upaya perbaikan sesuai dengan tujuan
3) Tecapainya efisiensi dan efektifitas penggunaan sumber daya RS
DO 1) Pertemuan dengan Ka. Ins/Ka. unit /Manajer untuk:
 mengkoordinasikan Rekomendasi prioritas upaya perbaikan yang
ditetapkan Direktur
 menentukan langkah langkah dalam melaksanakan rencana
perbaikan yang telah ditetapkan, termasuk uji coba perbaikan.
2) Melakukan pemantauan pelaksanaan uji coba perbaikan yang
dilakukan unit kerja
STUDY Pertemuan dengan Ka. Ins/Ka. unit /Manajer untuk evaluasi
 hasil pelaksanaan/uji coba perbaikan paling lambat 3 bulan setelah
uji coba dilakukan
 dampak efisiensi dan efektifitas terhadap sumber daya RS.
ACTION 1) Melakukan koordinasi mengenai kendala yang timbul dengan
unit/bagian terkait serta menyusun tindak lanjut
2) Memberikan laporan kepada Direktur terkait hasil pelaksanaan uji
coba, disertai rekomendasi tindak lanjut

7
c Melaksanakan validasi data

PLAN Terlaksananya validasi data sesuai ketentuan

DO 1) Pertemuan dengan Ka. Ins/Ka. unit /Manajer/Direktur untuk memilih

indikator mutu yang akan dipublikasikan
2) Melakukan validasi data untuk publikasi setidaknya 1x dlm setahun,
analisis hasil validasi data, berkoordinasi dengan ka inst/Ka unit dan
PIC
3) Melakukan validasi data apabila diperlukan sesuai ketentuan
STUDY Melaporkan hasil validasi data kepada Direktur RS disertai rekomendasi
tindak lanjut
ACTION Melakukan input data ke data eksternal setelah disetujui oleh Direktur
berkoordinasi dengan Ka. Inst SIMRS dan bag Humas.

5.2. Pemantauan kinerja staf klinis meliputi semua profesional

pemberi asuhan klinis
PLAN Terlaksananya pemantauan kinerja staf klinis sesuai ketentuan
DO 1) Pertemuan dengan Ka. Ins/Ka. unit /Komite Medik/ Komite
Keperawatan/ bid yanmed/ sub bag SDM untuk mengkoordinasikan
dan menentukan:
 Acuan penilaian kinerja staf
 Acuan penilaian kompetensi dasar dan atau kompetensi teknis
yang dimiliki staf
 Acuan penilaian kinerja Manajerial
2) Memantau pelaksanakan penilaian kinerja staf oleh atasan langsung
sesuai ketentuan
STUDY Pertemuan dengan Ka. Ins/Ka. unit /Komite Medik/ Komite Keperawatan/
bid yanmed/ sub bag SDM untuk mengkoordinasikan serta kendala yang
didapatkan selama proses penilaian
ACTION Bersama dengan subbag SDM menyusun Laporan hasil penilaian kinerja
staf klinis setiap 1 tahun sekali disertai rekomendasi

8
 5.3. Standarisasi asuhan klinis
a Penetapan PPK/Algoritme/Protokol/Clinical Pathway
PLAN Tersusunnya PPK/Algoritme/Protokol/Clinical Pathway yang ditetapkan
Direktur RS
DO 1) Pertemuan dengan Komite medis/KSM/Bid. Yanmed/tim Clinical
Pathway untuk :
 Penyusunan PPK/algoritme/Protokol/Clinical pathway yang belum
ada
 Review PPK/algoritme/Protokol/Clinical pathway yang sudah ada

STUDY Pertemuan dengan Komite medis/KSM/Bid. yanmed untuk evaluasi hasil,

dan menentukan langkah perbaikan
ACTION 1) Menyusun laporan kepada Direktur disertai rekomendasi
2) Pertemuan dengan Komite medis/KSM/Bid. yanmed untuk
koordinasi dan sosialisasi mengenai tindaklanjut yang ditetapkan
Direktur.

b Pencatatan dan pelaporan kepatuhan DPJP dalam pelaksanaan CP

prioritas
PLAN 1) Terlaksananya pemantauan kepatuhan DPJP dalam pelaksanan Clinical
Pathway prioritas
2) Adanya 5 CP prioritas yang ditetapkan oleh Direktur RS
3) Clinical Pathway disusun oleh tim yang ditunjuk oleh Direktur RS
DO 1) Pertemuan dengan Komite medis/KSM/Bid. Yanmed/tim Clinical
Pathway untuk :
• Mengkoordinasikan 5 CP prioritas yang belum dilakukan
pengukuran
• Review SPO pemantauan kepatuhan pelaksanaan CP
• Menentukan langkah-langkah kegiatan
2) Memfasilitasi dan memantau pelaksanaan pengukuran kepatuhan
terhadap CP oleh Komite medis setiap 6 bulan sekal
STUDY Pertemuan dengan Komite medis/KSM/Bid. yanmed untuk evaluasi hasil
audit CP , dan menentukan langkah perbaikan
ACTION 1) Menyusun laporan kepada Direktur disertai rekomendasi pilihan tindak

9
 lanjut diantaranya :
 Pemantauan dilanjutkan , hasil dipertahankan, atau
 Revisi SPO , parameter penilaian, rekam medis yang disurvey , dls
 Revisi Clinical Pathway bila diperlukan
2) Pertemuan dengan Komite medis/KSM/Bid. yanmed untuk koordinasi
dan sosialisasi mengenai tindaklanjut yang ditetapkan Direktur.

c Melaksanakan Audit medik

PLAN Terlaksananya Audit medik setiap 4 bln

DO 1) Pertemuan dengan Komite medis/KSM/Bid. yanmed untuk :

Memilih 5 PPK prioritas yang akan dilakukan audit
2) Menyusun jadwal audit medic/klinik dalam 1 tahun
3) Memfasilitasi dan memantau pelaksanaan audit medic/klinik oleh
Komite medis dan KSM terkait
STUDY Pertemuan dengan Komite medis/KSM/Bid. yanmed untuk evaluasi hasil
audit dan menentukan langkah perbaikan
ACTION 1) Menyusun laporan kepada Direktur disertai rekomendasi pilihan
tindak lanjut diantaranya:
 Revisi PPK/ CP /protokol /standing order terkait bila
diperlukan,atau
 Penyediaan sumber daya yang diperlukan untuk menunjang
pelaksanaan asuhan sesuai PPK.
2) Pertemuan dengan Komite medis/KSM/Bid. Yanmed/Ka. Unit
untuk koordinasi dan sosialisasi mengenai tindaklanjut yang
ditetapkan Direktur

5.4. Pemantauan Insiden Keselamatan pasien RS

a Pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan RS
PLAN 1) pelaporan insiden terlaksana untuk semua insiden yang terjadi
2) Analisis insiden terlaksana untuk semua insiden yang terjadi
DO 1) Koordinasi dengan Ka unit/ Manajer setiap terjadi insiden agar
segera dibuat laporan sesuai ketentuan
2) Melaksanakan investigasi sesuai hasil grading terhadap insiden
STUDY Pertemuan dengan Ka unit untuk evaluasi hasil analisi insiden dan
menentukan tindak lanjut untuk mencegah insiden berulang

10
ACTION 1) Memantau pelaksanaan tindak lanjut di unit kerja
2) Menyusun laporan insiden kepada Direktur setiap 6 bulan sekali
3) Membuat laporan KTD kepada KNKPRS satu kali dalam setahun

b Melakukan RCA setiap terjadi insiden dengan grading kuning dan

merah
PLAN Terlaksananya RCA sesuai ketentuan
DO 1) Pertemuan dengan Ka unit/ Manajer / Direktur untuk koordinasi
mengenai insiden yang akan dilakukan RCA.
1) Membentuk tim investigasi
2) Melakukan RCA
STUDY Pertemuan dengan Ka unit untuk evaluasi hasil RCA dan menentukan
tindak lanjut.
ACTION 1) Menyusun laporan kepada Direktur disertai rekomendasi pilihan
tindak lanjut diantaranya :
 Penyediaan sumber daya yang diperlukan untuk mencegah
insiden berulang
 Revisi SPO terkait insiden bila diperlukan
 Pembinaan SDM
2) Pertemuan dengan Ka unit/manajer untuk koordinasi dan
sosialisasi mengenai tindaklanjut yang ditetapkan Direktur.
3) Melaporkan insiden report kepada KNKPRS

5.5. Pelaksanaan Manajemen Resiko RS

a Identifikasi dan penetapan resiko prioritas tahun 2022
PLAN 1) tersusunnya risk register tahun 2022
2) Penetapan resiko prioritas yang akan dilakukan FMEA
DO 1) Pertemuan dengan Ka unit/Manajer/Tim PPI/Tim K3RS/tim terkait
lain/Direktur untuk :
a. Evaluasi risk register
b. memilih dan menetapkan Area resiko prioritas.
c. Menentukan rencana pengelolaan resiko
2) memantau pelaksanaan langkah-langkah kelola resiko oleh unit
kerja
STUDY Pertemuan dengan Ka unit/Manajer/Tim PPI/Tim K3RS/tim terkait lain
untuk :
 evaluasi pelaksanaan kelola resiko ,
11
  kendala yang didapatkan
 menentukan rencana tindak lanjut
ACTION Memberikan laporan kepada Direktur setiap 6 bulan

b Melakukan FMEA
PLAN Terlaksananya FMEA sesuai ketentuan
DO 1) Pertemuan dengan Ka unit/Manajer/Tim PPI/Tim K3RS/tim terkait
lain/Direktur unutk :
 memilih dan menetapkan Area resiko prioritas yang akan dilakukan
FMEA
 membentuk Tim FMEA
2) Melakukan FMEA sesuai ketentuan
STUDY Pertemuan dengan Ka unit/Manajer/Tim PPI/Tim K3RS/tim terkait lain
untuk evaluasi hasil FMEA dan menentukan tindak lanjut.
ACTION 1) Menyusun laporan kepada Direktur disertai rekomendasi pilihan
tindak lanjut diantaranya :
 Penyediaan sumber daya yang diperlukan untuk mengurangi atau
menghilangkan potensial penyebab modus kegagalan
 Revisi kebijakan, SPO terkait pengelolaan potensial penyebab
modus kegagalan.
2) Pertemuan dengan Ka unit/manajer untuk koordinasi dan
sosialisasi mengenai tindaklanjut yang ditetapkan Direktur.

5.6. Pemantauan Budaya Keselamatan Pasien RS

a Ronde Keselamatan Pasien terjadwal

PLAN Terlaksananya ronde keselamatan pasien sesuai ketentuan
DO 1) Menyusun Jadwal Ronde Keselamatan Pasien
2) Koordinasi jadwal dengan supervisor mutu/direksi
3) memantau pelaksanaan Ronde Keselamatan pasien
STUDY Evaluasi hasil ronde keselamatan pasien
ACTION Memberikan laporan dan rekomendasi tindak lanjut kepada Direktur setiap
6 bulan

b Kuesioner Budaya Keselamatan Pasien

PLAN Terlaksananya pemantauan mengenai budaya keselamatan pasien RS
melalui kuesioner

12
DO Setiap 3 bulan diberikan Kuesioner kepada staff di unit kerja
STUDY Rekapitulasi kuesioner dan Evaluasi hasil
ACTION Memberikan laporan dan rekomendasi tindak lanjut kepada Direktur setiap
6 bulan

c Monitoring budaya Pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan

pasien di unit kerja
PLAN Terlaksananya budaya pencatatan dan pelaporan insiden di unit kerja
sesuai ketentuan
DO 1) Pertemuan dengan Ka unit untuk :
 Koordinasi terkait pencatatan internal di unit kerja mengenai
insiden yang terjadi setiap bulan
 Keselamatan pasien menjadi topik bahasan dalam setiap rapat
internal unit kerja
2) Pemantauan pelaksanaan pencatatan dan pelaporan setiap terjadi
insiden
3) Memberikan feedback kepada unit kerja setiap ada laporan insiden
STUDY Evaluasi hasil dan kendala yang timbul pada pelaksanaan kegiatan
ACTION Memberikan laporan dan rekomendasi tindak lanjut kepada Direktur setiap
6 bulan

5.7. Pendidikan dan pelatihan Mutu dan Keselamatan Pasien RS

a Diklat eksternal untuk Direktur RS/ Komite Medik/ Komite PMKP

PLAN Terlaksananya kegiatan diklat eksternal setidaknya 1-2 x dalam setahun

DO 1) Menyusun jadwal Diklat eksternal berkoordinasi dengan bag. SDM
2) Menyusun kerangka acuan kegiatan
3) Membuat pengajuan Diklat eksternal
STUDY Evaluasi hasil dan kendala yang timbul pada pelaksanaan kegiatan
ACTION Memberikan laporan dan rekomendasi tindak lanjut kepada Direktur setiap
6 bulan

b Diklat Internal untuk Komite PMKP/Ka. Unit kerja/PIC data

PLAN Terlaksananya kegiatan diklat internal setidaknya 1-2 x dalam setahun
DO 1) Menyusun jadwal Diklat internal mengenai :
 Sistem pengumpulan, pencatatan dan pelaporan data mutu
 Analisis dan validasi data mutu
 Pelaporan insiden keselamatan pasien RS

13
 2) Menyusun kerangka acuan kegiatan
3) Membuat pengajuan Diklat internal
4) Melaksanakan kegiatan pelatihan
STUDY Evaluasi hasil dan kendala yang timbul pada pelaksanaan kegiatan
ACTION Memberikan laporan dan rekomendasi tindak lanjut kepada Direktur setiap
6 bulan

5.8. Rapat Panitia PMKP RS

a Rapat Rutin
PLAN Menyusun jadwal :
1) Rapat rutin Komite PMKP setiap bulan
2) Rapat dengan direksi setiap triwulan
3) Rapat koordinasi dengan unit terkait setiap triwulan
4) Rapat koordinasi sewaktu waktu bila diperlukan
DO Melaksanakan kegiatan sesuai jadwal
STUDY Evaluasi hasil dan kendala yang timbul pada pelaksanaan kegiatan
ACTION Memberikan laporan kepada Direktur setiap 6 bulan

6. SASARAN KEGIATAN
NO INDIKATOR STANDAR TARGET 2021
1 Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway Dilakukan
80% monitoring 1x dlm
1thn

2 Indikator Nasional Mutu RS Dilakukan

5 ind.
pengumpulan data
3 Kalibrasi Alat Sesuai Terlaksana sesuai
SPM ketentuan
4 Cost Recovery Dilakukan
>40%
pencatatan data
5 Kepatuhan dokter Spesialis Anestesi
dalam melakukan Assesment pra anestesi 100% 100%
sebelum tindakan operasi
6 Response time operasi cito 1 jam 1 jam
7 Waktu tunggu operasi elektif ≤2 hari ≤2 hari
8 Kepatuhan pelaksanaan hand over
perawat pada saat transfer pasien dari 100% 100%
IGD ke ruang rawat inap
9 Ketepatan pelaksanaan “ five moment
100% 100%
cuci tangan” dengan benar
10 Kelengkapan pengisian formulir
100% 100%
assesment resiko jatuh
11 Ketepatan pemasangan gelang resiko
100% 100%
jatuh
12 Indikator Mutu Unit Sesuai
Sesuai SPM
SPM

14
13 Pelaksanaan validasi data Data IAK Setiap 3 bulan
Untuk
1x
publikasi
14 Monitoring Kinerja Istaf assessment
terlaksana 100%
100 %
15 Audit medik/Audit Klinik Setiap 4
3x dlm 1 thn
bln
16 Pemantauan Insiden Keselamatan pasien
RS
 Pelaporan dan analisis KNC 100% :
 Pelaporan dan analisis KTC  dibuat Laporan
 Pelaporan dan analisis KPC  dibuat grading sd
Terlaksana
 Pelaporan dan analisis KTD analisis (investigasi
100%
 Pelaporan dan analisis KS sederhana atau
sesuai
 Pelaksanaan RCA RCA)
ketentuan
 Pelaporan Insiden Ke Komite Nasional  dibuat tindak lanjut
KPRS  Laporan ke KKNKP
1x dalam 1 thn
17 Tersusun Risk Register 1x setiap
1x setiap tahun
tahun
18 Terlaksana FMEA 1x setiap
1x setiap tahun
tahun
19 Ronde Keselamatan Pasien sesuai jadwal 100% 100%
20 Kuesioner Budaya Keselamatan Pasien Setiap 6 Laporan hasil setiap 6
bln bln
21 Terlaksananya budaya pelaporan insiden
100% 100%
untuk semua insiden
22 Diklat eksternal 2x 2x
23 Diklat Internal 2x 2x

7. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

(Terlampir)

8. EVALUASI JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

Evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi kesesuaian kegiatan dengan
jadwal yang telah ditentukan. Jadwal kegiatan tersebut akan dievaluasi
setiap 1 bulan sekali melalui rapat rutin panitia PMKP untuk mengetahi
adanya pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal atau belum terlaksana
Laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan dibuat oleh Panitia PMKP setiap 3
bulan sekali ditujukan kepada Direktur RS, meliputi :
 daftar kegiatan yang sudah/belum terlaksana
 kesesuaian/ketidaksesuaian jadwal,
 kendala dan upaya yang telah dilakukan dilakukan
 rekomendasi tindak lanjut

15
9. PENCATATAN, PELAPORAN, DAN EVALUASI HASIL KEGIATAN
9.1. Pemantauan indikator mutu (prioritas, unit kerja dan sasaran
keselamatan pasien)
 Pencatatan dan pelaporan indikator mutu dilakukan oleh
PIC unit kerja terkait
 Laporan analisis, evaluasi dan rencana tindak lanjut hasil
pencapaian indikator mutu dilakukan oleh PIC berkoordinasi
dengan Ka. Inst
 Laporan dikumpulkan kepada Panitia PMKP untuk kemudian
dianalisa lebih lanjut
 Laporan pencapaian indikator mutu diserahkan kepada
direktur rumah sakit setiap 3 bulan
 Direktur rumah sakit memimpin rapat mutu setiap 3
bulan bersama panitia PMKP dan jajaran manajerial
membahas hasil evaluasi indikator mutu serta menentukan
prioritas indikator mutu yang akan diperbaiki
 Hasil tersebut akan disampaikan kembali kepada unit kerja untuk
ditindaklanjuti dan dilakukan perbaikan

9.2. Pemantauan kinerja staf klinis

 Pelaporan hasil penilaian kinerja staf klinis dibuat oleh bagian
SDM setiap 1 tahun sekali bekerjasama dengan Komite Medik
 Panitia PMKP membuat analisis hasil penilaian kinerja staf klinis
diintegrasikan dengan capaian indikator mutu yang didapatkan
kemudian menyusun laporan dan rekomendasi kepada Direktur
RS.

9.3. Standarisasi asuhan klinis

 Pencatatan mengenai monitoring implementasi Clinical Pathway
dalam rekam medis dilakukan oleh Komite medik setiap 6 bulan
sekali
 Pelaksanaan Audit medik/klinik berkoordinasi dengan Komite
medik dan SMF terkait dilaksanakan setiap 3-4 bulan sekali

16
  Pelaporan hasil audit dibuat setiap selesai pelaksanaan audit
disertai dengan rekomendasi tindak lanjut dibuat oleh Komite
medik.
 Setiap 1 tahun sekali PPMKP menyusun laporan pelaksanaan dan
tindak lanjut dari audit medik/klinik dapat berupa
penyesuaian/revisi CP, PPK, atau SOP

9.4. Pemantauan insiden keselamatan pasien RS

 Pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien
dilakukan bidang Pelaporan Insiden PPMKP
 Laporan grading, regrading, investigasi dan RCA dilakukan oleh
bidang Pelaporan dan investigai PPMKP
 Laporan Insiden Keselamatan Pasien dibuat oleh PPMKP setiap 6
bulan sekali, dan disampaikan kepada Direktur RS dan
representasi pemilik
 Laporan Insiden Keselamatan pasien dilaporkan kepada KNKP RS
setiap 1 tahun sekali.

9.5. Pelaksanaan manajemen resiko

 Pelaporan identifikasi resiko dan risk register dibuat oleh panitia
PMKP setiap 1 tahun
 Laporan FMEA dibuat oleh tim FMEA disertai rekomendasi tindak
lanjut dalam upaya pengurangan resiko
 Laporan evaluasi pelaksanaan tindak lanjut terhadap resiko
prioritas dibuat oleh panitia PMKP setiap 3 bulan sekali disertai
pelaporan bila resiko terjadi.
 Laporan evalusi manajemen resiko beserta rekomendasi tindak
lanjut dibuat oleh PPMKP setiap 1 tahun sekali, dan disampaikan
kepada Direktur RS

9.6. Pemantauan budaya keselamatan pasien rs

 Pencatatan pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh Panitia PMKP
 Laporan hasil kegiatan disusun oleh PPMKP dan dilaporkan
kepada Direktur setiap 6 bulan sekali

17
9.7. Diklat mutu dan Keselamatan Pasien RS
• pelaporan pelaksanaan Diklat dibuat oleh bagian Diklat PPMKP
berkoordinasi dengan bagian Diklat Rumah Sakit setiap selesai
pelaksanaan Diklat.
• Laporan evaluasi Diklat dibuat oleh Panitia PMKP setiap 3 bulan
sekali, dan disampaikan kepada Direktur RS, meliputi :
a. daftar kegiatan yang sudah/belum terlaksana
b. ketercapaian sasaran,
c. kendala dan upaya yang telah dilakukan dilakukan
d. rekomendasi tindak lanjut

Sumedang, November 2021

Mengetahui Ketua Komite PMKP
Direktur RSU PAKUWON

Fauziah Fatma,dr Eva Fahriyah,dr

18
LAMPIRAN
JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN TAHUN 2022

NO KEGIATAN BULAN PIC

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Pengukuran seluruh indikator Mutu yang telah Komite PMKP
ditetapkan (bid.peningkatan mutu)
Pertemuan dengan Ka. Ins/Ka. unit /PIC Data √
Pelaksanakan pengumpulan data oleh PIC data √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Pertemuan dengan PIC untuk evaluasi hasil √
Koordinasi/pertemuan dg Ka unit/bagian terkait √
serta menyusun tindak lanjut

2 Melaksanakan prioritas upaya perbaikan yang Komite PMKP

telah ditetapkan (bid.peningkatan mutu
Pertemuan dengan Ka. Ins/Ka. unit /Manajer √
untuk menentukan uji coba perbaikan dan
langkahnya
pelaksanaan uji coba perbaikan dan pemantauan √ √ √
Pertemuan dengan Ka. Ins/Ka. unit /Manajer √
untuk evaluasi hasil pelaksanaan/uji coba
Memberikan laporan kepada Direktur terkait hasil √
pelaksanaan uji coba dan rekomendasi tindak

19
 lanjut

3 Melaksanakan validasi data Komite PMKP

(bid.peningkatan mutu)
Pertemuan dengan Ka. unit /Manajer/Direktur √
untuk memilih data yang akan dilakukan validasi
Melakukan validasi dan analisis hasil √ √ √ √ √
berkoordinasi dengan ka inst/Ka unit dan PIC
Melaporkan hasil validasi data kepada Direktur RS √ √ √ √
disertai rekomendasi tindak lanjut
Melakukan input data ke data eksternal setelah √
disetujui oleh Direktur

4 Pemantauan kinerja staf klinis √ Sub Bag Kepegawaian

5 Monitoring kepatuhan DPJP dalam pelaksanaan Komite Medis

CP prioritas
Pertemuan dengan Komite medis/KSM/Bid. √
yanmed
Pertemuan dengan Komite medis/KSM/Bid. √
yanmed untuk evaluasi hasil audit CP , dan
menentukan langkah perbaikan
Menyusun laporan kepada Direktur disertai √
rekomendasi pilihan tindak lanjut

20
6 Melaksanakan Audit klinik setiap 4 bln Komite Medis
KSM
Pertemuan dengan Komite medis/KSM/Bid. √
yanmed untuk Memilih 5 PPK prioritas yang akan
dilakukan audit dan menyusul jadwal
pelaksanaan audit medic/klinik oleh Komite medis √ √
dan KSM terkait
Pertemuan dengan Komite medis/KSM/Bid. √ √
yanmed untuk evaluasi hasil dan menentukan
langkah perbaikan
Menyusun laporan kepada Direktur disertai √
rekomendasi pilihan tindak lanjut diantaranya

7 Pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan Komite PMKP

RS (bid.Keselamatan pasien)
Koordinasi dengan Ka unit/ Manajer setiap terjadi √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
insiden agar segera dibuat laporan sesuai
ketentuan
Melaksanakan investigasi sesuai hasil grading √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
terhadap insiden
Memberikan feedback melalui Pertemuan dengan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Ka unit untuk evaluasi hasil analisis insiden dan
menentukan tindak lanjut

21
 Memantau pelaksanaan tindak lanjut di unit kerja √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Menyusun laporan insiden kepada Direktur setiap 6 √
bulan sekali
Membuat laporan KTD kepada KNKPRS satu kali √
dalam setahun

8 Melakukan RCA Komite PMKP

(bid.Keselamatan pasien)
Pertemuan dengan Ka unit/ Manajer / Direktur √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
untuk koordinasi mengenai insiden yang akan
dilakukan RCA dan Membentuk tim investigasi
Melakukan RCA sesuai ketentuan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Pertemuan dengan Ka unit untuk evaluasi hasil √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
RCA dan menentukan tindak lanjut.
Menyusun laporan kepada Direktur disertai √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
rekomendasi pilihan tindak lanjut
Pertemuan dengan Ka unit/manajer untuk √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
koordinasi dan sosialisasi mengenai tindak lanjut
yang ditetapkan Direktur.
Melaporkan insiden report kepada KNKPRS √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

9 Identifikasi dan penetapan resiko prioritas tahun Komite PMKP

2021 (bid.Manajemen resiko)
Pertemuan dengan Ka unit/Manajer/Tim PPI/Tim √

22
 K3RS/tim terkait lain/Direktur untuk :
 Evaluasi risk register
 memilih dan menetapkan Area resiko
prioritas.
 Menentukan rencana pengelolaan resiko
Memantau pelaksanaan langkah-langkah kelola √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
resiko oleh unit kerja
Pertemuan dengan Ka unit/Manajer/Tim PPI/Tim √ √ √ √
K3RS/tim terkait lain (rapat triwulan) untuk :
 evaluasi pelaksanaan kelola resiko
 kendala yang didapatkan
 menentukan rencana tindak lanjut
Memberikan laporan kepada Direktur setiap 6 √
bulan

10 Melakukan FMEA Komite PMKP

(bid.Manajemen resiko)
Pertemuan dengan Ka unit/Manajer/Tim PPI/Tim √
K3RS/tim terkait lain/Direktur untuk :
 memilih dan menetapkan Area resiko
prioritas yang akan dilakukan FMEA
 membentuk Tim FMEA
Melakukan FMEA sesuai ketentuan √
Pertemuan dengan Ka unit/Manajer/Tim PPI/Tim √

23
 K3RS/tim terkait lain untuk evaluasi hasil FMEA
dan menentukan tindak lanjut.
Menyusun laporan kepada Direktur disertai √
rekomendasi pilihan tindak lanjut
Pertemuan dengan Ka unit/manajer untuk √
koordinasi dan sosialisasi mengenai tindaklanjut
yang ditetapkan Direktur

11 Ronde Keselamatan Pasien terjadwal Komite PMKP

(bid.Keselamatan pasien)
Menyusun Jadwal Ronde Keselamatan Pasien dan √
Koordinasi jadwal dengan supervisor mutu/direksi
memantau pelaksanaan Ronde Keselamatan pasien √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Evaluasi hasil ronde keselamatan pasien √
Memberikan laporan dan rekomendasi tindak lanjut √
kepada Direktur setiap 6 bulan

12 Kuesioner Budaya Keselamatan Pasien Komite PMKP

(bid.Keselamatan pasien)
Pembagian kuesioner kepada staff √ √ √ √
Rekapitulasi kuesioner dan Evaluasi hasil √
Memberikan laporan dan rekomendasi tindak lanjut √
kepada Direktur

24
13 Monitoring budaya Pencatatan dan pelaporan Komite PMKP
insiden keselamatan pasien di unit kerja (bid.Keselamatan pasien)
Pertemuan dengan Ka unit untuk Koordinasi da √
sosialisasi
pelaksanaan pencatatan dan pelaporan setiap √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
terjadi insiden
Memberikan feedback kepada unit kerja setiap ada √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
laporan insiden
Memberikan laporan dan rekomendasi tindak lanjut √
kepada Direktur setiap 6 bulan

14 Diklat eksternal Komite PMKP

Sub Bag Kepegawaian
Menyusun jadwal Diklat eksternal untuk Direktur √
RS/ Komite Medik/ Panitia PMKP dan Menyusun
kerangka acuan kegiatan
Membuat pengajuan Diklat eksternal √ √
Melaksanakan Diklat √ √
Evaluasi hasil dan kendala yang timbul pada √ √
pelaksanaan kegiatan
Memberikan laporan dan rekomendasi tindak lanjut √
kepada Direktur setiap 6 bulan

15 Diklat Internal Komite PMKP

25
 Sub Bag Kepegawaian
Menyusun jadwal Diklat internal 1-2 x dalam 1 thn √
Dan Menyusun kerangka acuan kegiatan
Membuat pengajuan Diklat internal √ √
Melaksanakan Diklat √ √
Evaluasi hasil dan kendala yang timbul pada √ √
pelaksanaan kegiatan
Memberikan laporan dan rekomendasi tindak lanjut √
kepada Direktur setiap 6 bulan

16 Rapat Rutin Komite PMKP

Menyusun jadwal √
Rapat rutin Panitia PMKP setiap bulan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Rapat dengan direksi setiap triwulan √ √ √
Rapat koordinasi dengan unit terkait setiap √ √ √
triwulan
Rapat koordinasi sewaktu waktu bila diperlukan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Memberikan laporan kepada Direktur setiap 6 √
bulan

26
27