BAB I

PENDAHULUAN

Pelayanan yang berkualitas merupakan cerminan dari sebuah proses yang berkesinambungan dengan
berorientasi pada hasil yang memuaskan. Dalam perkembangan masyarakat yang semakin kritis, mutu pelayanan
rumah sakit tidak hanya disorot dari aspek klinis medisnya saja, namun juga dari aspek keselamatan pasien dan
aspek pemberian pelayanannya, karena muara dari pelayanan rumah sakit adalah pelayanan jasa.

Peningkatan mutu adalah program yang disusun secara objektif dan sistematik untuk memantau dan
menilai mutu serta kewajaran asuhan terhadap pasien, menggunakan peluang untuk meningkatkan asuhan pasien
dan memecahkan masalah-masalah yang terungkap.

BAB II
LATAR BELAKANG

PROGRAM PMKP 2022 1

 Rumah sakit sebagai salah satu fasilitas pelayanan kesehatan perorangan, merupakan bagian dari sumber
daya kesehatan yang sangat diperlukan dalam mendukung penyelenggaraan upaya kesehatan. Penyelenggaraan
pelayanan kesehatan di rumah sakit mempunyai karakteristik dan organisasi yang sangat kompleks.
Pembangunan kesehatan yang telah dilaksanakan sampai saat ini telah berkembang dengan pesat, namun
masih banyak hal yang perlu diperbaiki terutama dalam menghadapi desentralisasi dan globalisasi saat ini.
Prioritas utama adalah upaya dalam meningkatan mutu pelayanan kesehatan dan keselamatan pasien, karena
dengan dilakukannya peningkatan mutu pelayanan kesehatan yang berkesinambungan akan meningkatkan
efisiensi pelayanan kesehatan yang pada akhirnya akan berdampak pada peningkatan kualitas hidup individu dan
derajat kesehatan masyarakat.
Kebijakan jaminan mutu pelayanan kesehatan akan menjadi pedoman bagi semua pihak dalam
penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang bermutu. Pelayanan kesehatan yang dimaksud adalah pelayanan
kesehatan yang diberikan oleh semua unit di rumah sakit. Konsumen cenderung ingin mendapatkan pelayanan
yang baik, ramah dan bermutu. Meningkatnya tuntutan masyarakat akan mutu pelayanan rumah sakit, maka fungsi
pelayanan di Rumah Sakit BUN secara bertahap perlu terus ditingkatkan agar lebih efektif dan efisien serta
memberi kepuasan kepada pasien, keluarga, dan masyarakat.
Peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Rumah Sakit BUN dapat berjalan seperti yang diharapkan,
maka perlu disusun “Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit” program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien merupakan konsep dalam upaya meningkatkan mutu, disusun sebagai acuan bagi
pengelola rumah sakit dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit.

BAB III
TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS

A. TUJUAN UMUM
Meningkatkan mutu pelayanan kesehatan dan menjamin keselamatan pasien di Rumah Sakit BUN.

B. TUJUAN KHUSUS
a. Meningkatkan mutu pelayanan di Rumah Sakit BUN

PROGRAM PMKP 2022 2

 b. Menjamin keselamatan pasien di Rumah Sakit BUN
c. Terlaksananya pendidikan dan pelatihan PMKP di Rumah Sakit BUN
d. Terciptanya lingkungan kerja yang aman dan nyaman
e. Menurunkan angka kejadian tidak diharapkan (KTD) maupun Insiden Keselamatan Pasien di
Rumah Sakit BUN
f. Terlaksananya kegiatan pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan kejadian yang tidak
diharapkan
g. Meningkatkan kepuasan pasien terhadap pelayanan di Rumah Sakit BUN
h. Meningkatkan kepercayaan masyarakat terhadap pelayanan Rumah Sakit BUN
i. Terciptanya budaya keselamatan pasien di Rumah Sakit BUN

BAB IV

KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

A. KEGIATAN POKOK

1. Diklat

2. Mutu

3. Keselamatan pasien

4. Managemen risiko

PROGRAM PMKP 2022 3

 5. Evaluasi kinerja klinis

6. Mutu pendidikan

B. RINCIAN KEGIATAN

1. Diklat

a. Membuat usulan rencana diklat PMKP

b. Pelaksanaan diklat

c. Evaluasi pelaksanaan diklat

2. Mutu

a. Pengumpulan data indikator mutu

b. Analisis data indikator mutu

c. Validasi data indikator mutu

d. Supervisi data indikator mutu

e. Laporan indikator mutu setiap bulan ke direktur

f. Laporan indikator mutu direktur ke pemilik 3 bulan sekali

g. Dokumentasi

3. Keselamatan pasien

a. Edukasi mengenai insiden keselamatan pasien

b. Siapkan formulir laporan insiden keselamatan pasien

c. Pengumpulan data laporan insiden keselamatan pasien

d. Integerasi laporan insiden MFK

e. Analisis laporan insiden keselamatan pasien: RCA jika grading merah dan kuning ,
investigasi sederhana jika grading hijau dan biru
f. Laporan ke direktur tiap bulan

g. Laporan direktur ke pemilik 6 bulan sekali, sesaat setelah kejadian setelah sentinel

h. Pengukuran budaya keselamatan pasien 6 bulan sekali

i. Dokumentasi

4. Manajemen risiko

a. Edukasi manajemen risiko

PROGRAM PMKP 2022 4

 b. Siapkan formulir manajemen risiko

c. Pengumpulan identifikasi risiko semua unit dan pengendaliannya

d. Pemantauan pengendalian risiko

e. Dokumentasi

5. Evaluasi kinerja klinis

a. Penyiapan formulir penilaian kinerja staf klinis (dokter, perawat dan staf klinis PPA lain
& staf klinis lainnya)
b. Edukasi pelaksanaan penilaian kinerja staf klinis

c. Pelaksanaan penilaian kinerja staf klinis (dokter, perawat dan staf klinis PPA lain & staf
klinis lainnya)
d. Rekapitulasi hasil penilaian

e. Dokumentasi

BAB V

CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

A. DIKLAT

Pendidikan dan pelatihan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien terdiri dari diklat eksternal dan internal.
Pelaksanaan diklat dilakukan dengan cara:
1. Koordinasi dengan Diklat RS untuk pengajuan program diklat ke bagian Diklat RS.

2. Pelaksanaan diklat PMKP dengan metode pengajaran ceramah, praktik, dan tanya jawab.
3. Pelaporan kegiatan berupa evaluasi kegiatan pelaksanaan diklat PMKP dilakukan dengan membuat
laporan kegiatan Diklat PMKP baik eksternal maupun internal.

PROGRAM PMKP 2022 5

B. MUTU

Pelaksanaan kegiatan mutu dilakukan dengan cara:

1. Rapat yang terdiri dari supervisi pengumpulan data, rapat koordinasi PMKP dengan unit untuk
membahas hasil capaian indikator mutu, rencana tindak lanjut, dan evaluasi dari tindak lanjut yang
dilakukan.
2. Pengumpulan data indikator mutu, analisis data, menentukan tindak lanjut

dari hasil capaian indikator mutu, hingga evaluasi dari pelaksanaan tindak lanjut.

3. Koordinasi dengan Manajer, Kepala Instalasi, Direktur, serta pemilik/ representatif pemilik RS agar
kegiatan mutu dapat didukung dan berjalan lancar dengan persetujuan pimpinan RS.

C. KESELAMATAN PASIEN

Kegiatan keselamatan pasien utamanya dilakukan dengan cara:

1. Edukasi mengenai insiden keselamatan pasien (jenis, alur pelaporan, cara melakukan grading, dan
investigasi sederhana jika grading biru/ hijau). Tidak hanya insiden keselamatan pasien laporan insiden
terkait MFK juga diintegrasikan dalam laporan insiden. Jika grading dari insiden berwarna kuning/
merah maka harus dilakukan kegiatan RCA.
2. Pelaporan insiden keselamatan pasien yang terjadi di unit ke tim KPRS.

3. Pelaporan ke Direktur, Pemilik, dan KNKP.

D. MANAJEMEN RISIKO

Kegiatan manajemen risiko dilakukan dengan cara:

1. Edukasi mengenai manajemen risiko termasuk cara membuat risk register

2. Rapat koordinasi dengan unit dalam membuat risk register

3. Koordinasi dengan Koordinator, Manajer, dan Kepala Instalasi dalam pemantauan pengendalian risiko.

E. EVALUASI KINERJA KLINIS

Kegiatan evaluasi kinerja klinis tidak dapat dilakukan hanya oleh Tim mutu namun melibatkan Manajer serta
Komite profesi terkait dengan cara:
1. Edukasi kepada staf klinis mengenai evaluasi yang akan dilakukan. Edukasi ini dilakukan oleh Manager/
Komite profesi terkait.
2. Penilaian staf klinis oleh Manager/ Komite profesi terkait.

3. Koordinasi dengan Manager/ Komite profesi terkait untuk rekapitulasi penilaian, kemudian Tim mutu
melakukan analisis terhadap penilaian tersebut.

PROGRAM PMKP 2022 6

 BAB VI
SASARAN

A. DIKLAT
Diklat internal: PIC Data dan staf klinis

B. MUTU, KESELAMATAN PASIEN, DAN MANAJEMEN RISIKO

Seluruh unit di Rumah Sakit.

C. EVALUASI KINERJA KLINIS

Seluruh staf klinis, PPA lain, dan staf klinis lainnya.

PROGRAM PMKP 2022 7

 BAB VII
JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

Berikut time table pelaksanaan kegiatan PMKP:

Bulan
No Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Membuat usulan rencana diklat PMKP X
2 Pelaksanaan diklat X
3 Evaluasi pelaksanaan diklat X
4 Pengumpulan data indikator mutu X X X X X X X X X X X X
5 Analisis data indikator mutu X X X X X X X X X X X X
6 Validasi data indikator mutu X X X X
7 Supervisi data indikator mutu
8 Laporan indikator mutu setiap bulan ke X X X X X X X X X X X X
direktur
9 Laporan indikator mutu direktur ke X X X X
pemilik 3 bulan sekali
10 Dokumentasi kegiatan mutu X X X X X X X X X X X X
11 Edukasi mengenai insiden X
keselamatan pasien

PROGRAM PMKP 2022 8

12 Siapkan formulir laporan insiden X
keselamatan pasien
13 Pengumpulan data laporan insiden X X X X X X X X X X X X
keselamatan pasien*
14 Integerasi laporan insiden MFK* X X X X X X X X X X X X
15 Analisis laporan insiden keselamatan X X X X X X X X X X X X
pasien*
16 Laporan ke direktur tiap bulan X X X X X X X X X X X X
17 Laporan direktur ke pemilik 6 bulan X X
sekali, sesaat setelah kejadian setelah
sentinel
18 Pengukuran budaya keselamatan X X
pasien 6 bulan sekali
19 Dokumentasi IKP X X X X X X X X X X X X
20 Edukasi manajemen risiko X
21 Siapkan formulir manajemen risiko X
22 Pengumpulan identifikasi risiko semua unit X
dan pengendaliannya

PROGRAM PMKP 2022 9

 Bulan
No Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
23 Pemantauan pengendalian risiko X X X X X X X X X X X
24 Dokumentasi manajemen risiko X X X X X X X X X X X
25 Penyiapan formulir penilaian kinerja X
staf klinis (dokter, perawat dan staf
klinis PPA lain & staf klinis lainnya)

26 Edukasi pelaksanaan penilaian kinerja staf X

klinis
27 Pelaksanaan penilaian kinerja staf klinis X X
(dokter, perawat dan staf klinis PPA
lain & staf klinis lainnya)

28 Rekapitulasi hasil penilaian X X

29 Dokumentasi hasil penilaian X X
*) jika ada kejadian IKP

PROGRAM PMKP 2022 10

 BAB VIII

EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

Evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi dari jadwal kegiatan. Jadwal pelaksanaan kegiatan akan
dievaluasi setiap 3 (tiga) bulan sekali oleh Tim Mutu, sehingga apabila dari evaluasi diketahui ada
pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal, maka dapat segera diperbaiki, sehingga tidak
mengganggu program secara keseluruhan.

Pelaporan dan evaluasi indikator mutu dalam pelaksanaannya agar data tercatat dengan baik, maka
setiap ruangan disediakan:

1. PIC Data Unit yang sudah ditunjuk.

2. Formulir untuk pengumpulan data.

3. Pada akhir bulan PIC Data Unit melaporkan data yang sudah dianalisis melalui
komputer tiap ruangan.

4. Data dikumpulkan dan direkapitulasi.

5. Hasil rekapitulasi kemudian dilaporkan kepada tim mutu rumah sakit.

6. Tim Mutu rumah sakit membuat analisis memberikan rekomendasi-rekomendasi,

melaporkan hasil rekapitulasi tersebut berikut analisanya kepada Direktur tiap bulan,
kepada pemilik setiap 3 bulan, dan diberikan kembali ke unit masing-masing.

7. Agar data pada laporan tersebut lebih mudah dibaca, serta dapat melihat
kecenderunganya, dari tingkat mutu yang diukur, maka dibuat dalam bentuk grafik.

sBAB IX

PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

1. Pencatatan

PROGRAM PMKP 2022 11

 Pencatatan pelaksanaan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien meliputi pengumpulan data,
validasi data, dan analisis data. Pencatatan dilakukan dengan sensus harian data indikator mutu
dan insiden keselamatan pasien yang ada di unit, serta dilakukan monitoring ke masing – masing
unit. Data yang sudah masuk ke tim Mutu akan dilakukan validasi dan data yang divalidasi sesuai
dengan kriteria yang ada di pedoman PMKP.

2. Pelaporan
Laporan PMKP disusun oleh tim mutu dengan sumber data yang telah didapat dari unit dan yang
telah dilakukan validasi. Laporan dari masing – masing unit disampaikan ke Tim Mutu, untuk
dilakukan analisis dan rekomendasi untuk perbaikan. Laporan unit diserahkan kepada Tim Mutu
setiap bulan, Tim Mutu menyampaikan laporan kepada Direktur dan Pemilik rumah sakit secara
berkala, baik setiap bulan maupun triwulan.

3. Evaluasi
Evaluasi kegiatan program PMKP dilakukan setiap tiga bulan dan tercatat dalam laporan triwulan
Tim Mutu.

PROGRAM PMKP 2022 12