2019

PROGRAM
PENINGKATAN MUTU
DAN KESELAMATAN
PASIEN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SEKAYU

PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SEKAYU
Jl. Kol.Wahid Udin Lk.1 Kayuara Kec. Sekayu MUBA 30711
Telp/Fax. 0714 – 321 855 . Email. sekayursud@gmail.com
Website : www.rsudsekayu@mubakab.go.id
PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SEKAYU

Disusun Oleh :
KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT

PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SEKAYU

1|Page
PROGRAM KERJA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

A. PENDAHULUAN
Pelayanan yang berkualitas dan keselamatan pasien merupakan
isu global dalam pelayanan kesehatan khususnya pelayanan kesehatan
di Rumah Sakit. Kualitas pelayanan merupakan suatu kondisi dinamis
yang berhubungan dengan produk, jasa, manusia, proses dan
lingkungan yang memenuhi atau melebihi harapan. Kualitas pelayanan
dinilai berdasarkan lima dimensi yaitu keandalan pelayanan (reliability)
yaitu kemampuan Rumah Sakit memberikan pelayanan sesuai dengan
yang dijanjikan secara akurat dan terpercaya, bukti langsung (tangibles)
yaitu kemampuan Rumah Sakit membuktikan eksistensinya kepada
pihak eksternal berupa penampilan fisik, peralatan, personil dan media
komunikasi, daya tanggap (responsiveness) yaitu suatu kebijakan untuk
membantu dan memberikan pelayanan yang cepat dan tepat serta
informasi yang jelas kepada pasien, jaminan (assurance) yaitu
pengetahuan dan kesopansantunan serta kemampuan para pegawai
Rumah Sakit untuk menumbuhkan rasa percaya diri pasien, empati
(empathy) yaitu memberikan perhatian yang tulus kepada pasien yang
bersifat individual atau pribadi berupaya memahami keinginan pasien.
Seiring dengan semakin kritisnya masyarakat akan tuntutan
terhadap pelayanan kesehatan yang berkualitas, maka fungsi pelayanan
kesehatan Rumah Sakit perlu ditingkatkan mulai dari sumber daya
manusia, sarana prasarana dan proses pelayanannya sehingga mampu
memberikan pelayanan yang profesional dan paripurna serta menjamin
keselamatan pasien secara berkesinambungan.

B. LATAR BELAKANG

Pelayanan yang berkualitas merupakan cerminan dari sebuah

proses yang berkesinambungan dengan berorientasi pada hasil yang
memuaskan. Dalam perkembangan masyarakat yang semakin kritis,
mutu pelayanan rumah sakit tidak hanya disorot dari aspek klinis
medisnya saja namun juga dari aspek keselamatan pasien dan aspek

2|Page
pemberian pelayanannya, karena muara dari pelayanan rumah sakit
adalah pelayanan jasa
Peningkatan mutu adalah program yang disusun secara objektif
dan sistematik untuk memantau dan menilai mutu serta kewajaran
asuhan yang diberikan kepada pasien, menggunakan peluang untuk
meningkatkan asuhan pasien dan memecahkan masalah-masalah yang
terjadi.
Rumah sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang kompleks,
padat pakar dan padat modal. Kompleksitas ini muncul karena pelayanan
di rumah sakit menyangkut berbagai fungsi pelayanan, pendidikan dan
penelitian, serta mencakup berbagai tingkatan maupun jenis disiplin.
Sehingga rumah sakit harus memiliki sumber daya manusia yang
profesional baik dibidang teknis medis maupun administrasi kesehatan.
Untuk menjaga dan meningkatkan mutu, rumah sakit harus mempunyai
suatu ukuran yang menjamin peningkatan mutu keselamatan pasien
Pengukuran mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit sudah
diawali dengan penilaian akreditasi rumah sakit yang mengukur dan
memecahkan masalah pada tingkat input proses. Pada kegiatan ini
rumah sakit harus melakukan berbagai standar dan prosedur yang telah
ditetapkan oleh rumah sakit.

C. Tujuan
1. Tujuan umum
Meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di RSUD Sekayu

2. Tujuan khusus
a. Meningkatkan mutu asuhan klinis melalui penerapan panduan
praktik klinik dan clinical pathway terintegrasi
b. Meningkatkan mutu rumah sakit yang terdiri dari indikator area
klinis, manajerial dan sasaran keselamatan pasien
c. Mengoptimalkan proses pencegahan dan pengendalian infeksi di
Rumah Sakit
d. Meningkatkan upaya keselamatan pasien melalui implementasi
manajemen risiko, Failure Mode Effect Analysis (FMEA) dan
pengelolaan insiden keselamatan pasien

3|Page
 e. Meningkatkan mutu sumber daya manusia yang ada d RS melalui
kegiatan diklat
f. Meningkatkan mutu dan keselamtan pasien di unit kerja.

D. Kegiatan pokok
Kegiatan komite peningkatan mutu Rumah Sakit Umum Daerah Sekayu
antara lain :
1) Diklat
2) Mutu
3) Keselamatan Pasien
4) Manajemen Risiko
5) K3 RS

Rincian Kegaitan
1) Diklat
a. Penyusunan perencanaan diklat pada Sub Komite Mutu, Sub Komite
keselamatan pasien, Sub komite Manajemen risiko dan K3RS
b. Pelaksanaan diklat
c. Pelaporan
d. Dokumentasi sertifikat

2) Mutu
a. Rapat Penetapan pelayanan Prioritas
b. Penetapan Indikator Mutu: Mutu Unit yang mendukung Prioritas,
Mutu Kemenkes, Mutu pelayananan yang di Kontrakkan
c. Sosialisasi dan Penyiapan Form Pengumpulan data
d. Mengumpulkan dan menganalisis data mutu indikator mutu layanan
prioritas
 Indikator area klinis
 Indikator area manajemen
 Sasaran keselamatan pasien
e. Mengumpulkan dan menganalisis data- data mutu indikator mutu
unit
f. Validasi Data
g. Integrasi Indikator PPI, Pasien Safety, manajemen risiko dan K3RS

4|Page
 h. Umpan balik
i. Pelaporan ke Direktur
j. Pelaoran Pencapaian Mutu ke Dewas 3 bulan sekali
k. Tindak lanjut Rekomendasi dari Dewas untuk Perbaikan
l. Monitoring Pelaksanaaan Perbaikan
m. Penyusunan Laporan Pelaksanaan Program Tahunan

3) Keselamatan Pasien
a. Sosialisasi Insiden Keselamatan pasien
b. Siapkan Form Laporan Insiden
c. Pengumpulan Laporan Insiden
d. Analisis laporan IPKP (RCA bila grading merah dan kuning,
Investigasi sederhana jika grading hijau dan biru )
e. Laporan ke Direktur
f. Laporan ke Dewas 6 bulan sekali
g. Pelaporan insiden ke KNKP di KEMENKES secara online
h. Penyiapan form Pengukuran budaya keselamatan pasien
i. Pelaksanaan Pengukuran budaya keselamatan pasien
j. Tindak lanjut hasil Pengukuran budaya keselamatan pasien

4) Manajemen Risiko
a. Sosialisasi management risiko
b. Siapkan form management risiko
c. Pengisian form Manajemen risiko oleh masing- masing tiap unit
d. Rekap pengisian form manajemen risiko oleh subkomite manajemen
risiko dari komite PMKP
e. Monitoring rencana pencegahan tindak lanjut dari Manajemen Risiko

5) K3RS

a. Sosialisasi tentang K3RS

b. Penyusunan Program pengawasan pelaksanaan 6 program K3RS (

Keselamatan dan keamanan, B3 dan limbah, Proteksi kebakaran,
penanggulangan bencana, sistem utilitas, peralatan medis)

5|Page
 c. Pelaksanaan Program pengaawasan pelaksanaan 6 program K3RS (
Keelamatan & keaamanan, B3 dan limbah, Proteksi kebakaran,
penanggulangan bencana, sistem utilitas, peralatan medis)

d. Penyiapan form pelaporan insiden

e. Pelaksanaan pelaporan insiden

f. Tindak lanjut pelaporan insden

g. Penyusunan laporan

E. Cara pelaksanaan kegiatan

Kegiatan dilaksanakan dengan menggunakan metode siklus PDSA
(Plan-Do-Study- Action). Sikus ini bertujuan untuk mengevaluasi kegiatan
secara berkelanjutan guna mencapai target yang di harapkan.
Pelaksanaan kegiatan yang sudah di lakukan akan di evaluasi dengan
metode PDSA dan di implementasikan dalam bentuk rapat koordinasi dan
uji perubahan sesuai yang di rencanakan.
1. Plan
Rencana upaya dalam hal peningkatan mutu dan keselamatan pasien
2. Do
Pelaksanaan upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien,
termasuk di dalam nya pengumpulan data dan pelaporan.
3. Study
Melakukan analisa dan laporan kegiatan atau monitoring bisa berupa
analisa indikator mutu, anlisa hasil audit lainnya dengan pendekatan
sisitematik yaitu struktur, proses dan outcome.
4. Action
Upaya perbaikan yang direncanakan berdasarkan dari hasil analisa
tersebut atau rekomdasi. Uji perubahan perbaikan dapat dilakukan
minimal dalam 2 minggu untuik kemudian di lihat hasil nya (setelah di
lakukan pengumpulan data) dan dilakukan metode PDSA kembali,
dan sampai kesikllus berikutnya sampai di dapatkan hasil sesuai
target atau yang di rencanakan.

F. Sasaran

6|Page
 Sasaran program PMKP adalah
1. Peningkatan asuhan mutu klinis pasien melalui penerapan PPK dan
CP terintegrasi yang dapat membuat varian berkurang
2. Terwujudnya peningkatan mutu dan keselamatan pasien
3. Turun nya angka infeksi
4. Terpantaunya manajemen risiko dan keselamatan pasien
5. Terpantaunya sisitem pelaporan dan pencapaianindikator mutu dan
keselamatan pasien
6. Terpantaunya kegiatan implementasi clinical pathway
7. Terpantaunya manajemen fasilitas dan keamanan
8. Terlaksananya kegiatan pendidikan dan pelatihan SDM terkait
peningkatan mutu dan keselamatan pasien

G. Jadwal Kegiatan
Terlampir

H. Evaluasi dan monitoring

Program PMKP terkait dengan sub komite mutu , sub komite

keselamatan pasien, sub komite manajemen risiko, dan sub komite
K3RS. Evaluasi dan monitoring kegiatan tersebut dilaksanakan dengan
rapat rutin yang dilaksanakan 3 bulan sekali, atau jika terdapat kejadian
yang harus segera di selesaikan, evaluasi kegiatan dilaksanakan oleh
komite, dewan direksi dan staf manajemen.

Sarana yang dipergunakan dalam monitoring dan evaluasi adalah :

a. Laporan langsung ke Komite PMKP / Direktur (secara teratur dan
insidentil) dan laporan ke Dewas setiap 6 (enam) bulan.
b. Rapat kerja unit.
c. Rapat kerja manajer.
d. Rapat kerja bulanan.
e. Rapat kerja direksi.
f. Rapat komite – komite.
h. Rapat koordinasi.

I. Pencatatan dan Pelaporan

7|Page
 Pencatatan dilakukan melalui sensus harian indicator mutu oleh
pengumpul data indicator. Pelaporan tentang pelaksanaan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien dibuat per triwulan dan
tahunan berdasarkan hasil evaluasi program PMKP. Laporan tersebut
disampaikan kepada direktur. Untuk keperluan evaluasi dan
penyusunan laporan, komite PMKP mendapatkan data dari hasil
monitoring dan pengamatan langsung ke unit- unit kerja. Laporan dari
unit- unit kerja disampaikan kepada komite PMKP per bulan, triwulan,
tahunan dan laporan tersebut harus sudah diterima oleh komite PMKP
paling lambat tanggal 5 setiap bulannya..
Evaluasi kegiatan merupakan evaluasi pelaksanaan program
kegiatan secara menyeluruh. Tujuannya adalah untuk mengetahui
apakah tujuan yang tel;ah di tetapkan telah tercapai atau belum. Hasil
evaluasi di masukkan dalam laporan rutin (triwulan dan tahunan)
komite PMKP kepada pimpinan rumah sakit. Hasil evaluasi
keseluruhan merupakan rekomendasi sebagai bahan pertimbangan
bagi pimpinan rumah sakit dalam menentukan kebijakkan untuk
peningkatan mutu dan keselamatan pasien selanjutnya.

J. Penutup
Demikian program PMKP ini dibuat, agar dapat dijadikan acuan
dalam melaksanakan kegiatan PMKP yang dilakukan di RSUD Sekayu
dapat berjalan terarah, sisitematis dan komprehensif.

KOMITE PENINGKATAN MUTU KESELAMATAN PASIEN

Mengetahui KETUA KOMITE PMKP

Direktur RSUD Sekayu

dr. Makson Paruliah Purba, MARS dr. Nursaenah, Sp.N

NIP. 197103142001121002 NIP.19790807n2009022002

8|Page
 PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
TAHUN 2019
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SEKAYU MUSI BANYUASIN

LEMBAR PENGESAHAN

Mengetahui
Ketua Dewan Pengawas Sekayu, Januari 2019
RSUD Sekayu Kabupaten Musi Banyuasin Direktur RSUD Sekayu Kabupaten
Musi Banyuasin

H Rusli, SP, MM
dr. Makson Parulian Purba, MARS
NIP. 197103142001121002

9|Page
 JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN PMKP RSUD SEKAYU TH 2019

Bulan
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
DIKLAT

 Penyusunan perencanaan
diklat (sub komite mutu, sub
komite keselamatan pasien,
sub komite manajemen risiko,
dan K3RS
 Pelaksanaan pelatihan PMKP
eksternal
 Pelaksanaan pelatihan PMKP
internal

 Pelaporan

 Dokumentasi sertifikat

MUTU

 Rapat penetapan pelayanan

prioritas
 Penetapan indikator mutu

 Sosialisasi dan penyiapan

form pengumpulan data
 Pengumpulan data

 Analisis hasil pengumpulan

data
 Validasi data yang
dikumpulkan
 Integrasi indikator PPI, SKP,
K3RS
 Pelaporan ke Direktur

 Umpan balik

 Pelaporan pencapaian mutu

ke dewas 6 bulan sekali
 Tindak lanjut rekomendasi
dari dewas untuk perbaikan
 Monitoring pelaksanaan
perbaikan
 Menyusun laporan
pelaksanaan program
tahunan
KESELAMATAN PASIEN

10 | P a g e
  Sosialisasi insiden keselamtan
pasien

 Siapkan form laporan insiden

 Pengumpulan laporan insiden Jika ada insiden

 Analisis laporan IKP Jika ada insiden

 Laporan ke direktur

 Laporan ke Dewas 6 bulan

sekali
 Pelaporan insiden ke KNKP di Jika ada insiden
KEMENKES secara online
 Penyiapan form pengukuran
budaya keselamatan pasien
 Pelaksanaan pengukuran
budaya keselamatan pasien
 Tindak lanjut hasil
pengukuran budaya
keselamatan pasien

Manajemen Resiko
 Sosialisasi manajemen risiko
 Persiapan form manajemen
risiko
 Pengisian form manajemen
risiko oleh masing- masing
unit
 Rekap pengisian form
manajemen risiko oleh
subkomite manajemen risiko
dari komite PMKP
 Monitoring rencana
pencegahan tindak lanjut dari
manajemen risiko
K3RS

 Sosialisasi tentang K3RS

 Penyusunan program
pengawasan pelaksanaan 6
program MFK (keselamtan
dan keamanan, B3 dan
limbah, proteksi kebakaran,
penanggulangan bencana,
sistem utilitas, peralatan
medis).

11 | P a g e
 Pelaksanaan program
pengawasan pelaksanaan 6
program MFK (keselamtan
dan keamanan, B3 dan
limbah, proteksi kebakaran,
penanggulangan bencana,
sistem utilitas, peralatan
medis).
 Penyiapan form pelaporan
insiden
 Pelaksanaan pelaporan
insiden
 Tindak lanjut pelaporan
insiden
 Penyusunan laporan

12 | P a g e