DAFTAR ISI

DAFTAR ISI........................................................................................................................ i

1. Pendahuluan .............................................................................................................. 1

2. Latar Belakang............................................................................................................ 1

3. Tujuan ....................................................................................................................... 1

4. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan ........................................................................ 2

5. Cara melaksanakan kegiatan ..................................................................................... 4

6. Sasaran ...................................................................................................................... 4

7. Skedul ....................................................................................................................... 5

8. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan Dan Pelaporan ......................................................... 7

9. Pencatatan, Pelaporan Dan Evaluasi Kegiatan .......................................................... 7

1
 PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)
TAHUN 2022

1. Pendahuluan
Pelayanan yang berkualitas merupakan cerminan dari sebuah proses yang
berkesinambungan dengan berorientasi pada hasil yang memuaskan. Dalam perkembangan
masyarakat yang semakin kritis, mutu pelayanan rumah sakit tidak hanya disorot dari aspek
klinis medisnya saja namun juga dari aspek keselamatan pasien dan aspek pemberian
pelayanannya, karena muara dari pelayanan rumah sakit adalah pelayanan jasa.
Peningkatan mutu adalah program yang disusun secara objektif dan sistematis
untuk memantau dan menilai mutu serta kewajaran asuhan terhadap pasien,
menggunakan peluang untuk meningkatkan asuhan pasien dan memecahkan masalah.

2. Latar Belakang
Pengukuran mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit sudah diawali dengan
penilaian akreditasi rumah sakit yang mengukur dan memecahkan masalah pada tingkat
input dan proses. Pada kegiatan ini rumah sakit harus melakukan berbagai standar dan
prosedur yang telah ditetapkan. Rumah sakit dipicu untuk dapat menilai diri (self
assesment) dan memberikan pelayanan sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan.
Sebagai kelanjutan untuk mengukur hasil kerjanya perlu ada alat ukur yang lain, yaitu
instrumen mutu pelayanan rumah sakit yang menilai dan memecahkan masalah pada hasil
(output). Tanpa mengukur hasil kinerja rumah sakit tidak dapat diketahui apakah input dan
proses yang baik telah menghasilkan output yang baik pula. Indikator rumah sakit disusun
bertujuan mengukur kinerja rumah sakit secara nyata sesuai standar yang ditetapkan.
Rumah sakit harus memiliki program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
(PMKP) yang menjangkau seluruh unit kerja dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan
dan menjamin keselamatan pasien. Program Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien (PMKP) di RSU Bethesda Serukam diperlukan sebagai acuan dalam mengelola
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien, agar mekanisme koordinasi
pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit dapat
berjalan lebih baik.

3. Tujuan
Tujuan penyusunan Program PMKP :
a. Tujuan Umum
Sebagai acuan Program PMKP tahun 2022 dalam meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien di RSU Bethesda Serukam.

2
 b. Tujuan Khusus
1. Terlaksananya pengukuran indikator mutu termasuk Indikator Nasional Mutu (INM),
Indikator Mutu Prioritas RS (IMP-RS) dan Indikator Mutu Prioritas Unit (IMP-Unit).
2. Terlaksananya perbaikan mutu dan mempertahankan perbaikan berkelanjutan.
3. Terlaksananya upaya mengurangi varian dalam praktek klinis dengan menerapkan
PPK/ Algoritme/ Protokol dan melakukan pengukuran dengan clinical pathway.
4. Terlaksananya pengukuran dampak efisiensi dan efektivitas prioritas perbaikan
terhadap keuangan dan sumber daya mis. SDM.
5. Terlaksananya pelaporan dan analisa Insiden Keselamatan pasien.
6. Terlaksananya penerapan Sasaran Keselamatan Pasien.
7. Terlaksananya evaluasi kontrak klinis dan kontrak manajemen.
8. Terlaksananya pelatihan semua staf sesuai perannya dalam program PMKP.
9. Terlaksananya upaya mengkomunikasikan hasil pengukuran mutu meliputi
masalah mutu dan capaian data kepada staf.

4. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan

a. Pengukuran mutu indikator termasuk Indikator Nasional Mutu (INM), Indikator Mutu
Prioritas RS (IMP-RS) dan Indikator Mutu Prioritas Unit (IMP- Unit).
1) Pemilihan dan penyusunan IMP baik di tingkat RS (IMP-RS) maupun di unit layanan
(IMP-Unit).
2) Pengukuran dan pengumpulan serta supervisi data INM, IMP-RS, IMP- Unit keunit
layanan.
3) Integrasi laporan insiden keselamatan pasien, pengukuran budaya keselamatan, dan
lainnya untuk mendapatkan solusi dan perbaikan terintegrasi.
4) Melakukan pengumpulan data Indikator Nasional Mutu, Indikator Prioritas RS, dan
Indikator Prioritas Unit.
b. Perbaikan mutu dan mempertahankan perbaikan berkelanjutan.
1) Membuat rencana perbaikan dan melakukan uji coba menggunakan metode yang
telah teruji dan menerapkannya untuk meningkatkan mutu dan keselamatan
pasien.
2) Ada kesinambungan data mulai dari pengumpulan data sampai perbaikan
yang dilakukan dan dapat dipertahankan.
3) Memiliki bukti perubahan regulasi dan perubahan proses yang diperlukan
untuk mempertahankan perbaikan.
4) Keberhasilan telah didokumentasikan dan dijadikan laporan PMKP.
c. Mengurangi varian dalam praktek klinis dengan menerapkan
PPK/Algoritme/ Protokol dan melakukan pengukuran dengan clinical pathway.

3
 1) Evaluasi clinical pathway terkait pengukuran mutu pelayanan klinis prioritas.
2) Hasil capaian kepatuhan DPJP dan pengurangan variasi dalam penerapan
prioritas standar pelayanan kedokteran di RS.
3) Pelaksanaan audit klinis dan atau audit medis pada penerapan prioritas standar
pelayanan kedokteran
d. Pengukuran dampak efisiensi dan efektivitas prioritas perbaikan terhadap keuangan dan
sumber daya mis. SDM.
1) analisa efisiensi berdasarkan biaya dan jenis sumber daya yang digunakan
kendali mutu dan kendali biaya terhadap satu proyek prioritas perbaikan yang
dipilih setiap tahun.
2) Pengumpulan data, dianalisis dan diubah menjadi informasi untuk
mengidentifikasi peluang-peluang untuk perbaikan.
e. Pelaporan dan analisa Insiden Keselamatan pasien.
1) Penetapan sistem pelaporan dan pembelajaran keselamatan pasien rumah sakit
(SP2KP RS).
2) Pembentukan tim investigator untuk melakukan investigasi komprehensif/analisa
akar masalah (root cause analysis) pada semua kejadian sentinel dalam kurun waktu
tidak melebihi 45 (empat puluh lima) hari.
3) Pelaksanaan tindakan perbaikan korektif dan melaksanakan pemantauan
efektivitasnya untuk mencegah atau mengurangi berulangnya kejadian sentinel
tersebut.
4) Penetapan investigasi sederhana dengan kurun waktu yaitu grading biru tidak
melebihi 7 (tujuh) hari, grading hijau tidak melebihi 14 (empat belas) hari.
5) Pelaksanaan tindakan perbaikan korektif dan memantau efektivitasnya untuk
mencegah atau mengurangi berulangnya KTD, KNC, KTC, KPCS tersebut sebagai
tindak lanjut hasil investigasi sederhana yang telah dilaksanakan.
6) Pelaksanaan pengumpulan data insiden keselamatan, analisis insiden, pelaporan
insiden keselamatan pasien.
7) Pelaksanaan analisis mendalam terhadap ketika terjadi insiden dengan tingkat, pola
atau tren yang tak diharapkan.
8) Data luaran (outcome) dilaporkan kepada direktur dan representative pemilik/
dewan pengawas sebagai bagian dari program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.
f. Penerapan Sasaran Keselamatan Pasien.
1) Mengidentifikasi pasien dengan benar.
2) Meningkatkan komunikasi yang efektif.
3) Meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus diwaspadai.
4) Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar, pembedahan
pada pasien yang benar

4
 5) Mengurangi risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan.
6) Mengurangi risiko cedera akibat terjatuh.
g. Evaluasi kontrak klinis dan kontrak manajemen.
Melakukan pembinaan dan pengawasan terhadap pelaksanaan kerjasama dalam rangka
mendukung akuntabilitas mutu pelayanan dan keberhasilan kontrak klinis dan kontrak
manajemen.
h. Pelatihan semua staf sesuai perannya dalam program PMKP.
Bekerjasama dengan Diklat menyelenggarakan pelatihan PIC data, workshop analisa dan
validasi data, SKP dan Manajemen Risiko.
i. Mengkomunikasikan hasil pengukuran.
Menyampaikan/sosialisasi hasil pemantauan indikator mutu ke masing- masing unit.

5. Cara melaksanakan kegiatan

Pelaksanaan upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RSU Bethesda
Serukam dilakukan melalui :
a. Mekanisme rapat pimpinan
b. Mekanisme rapat koordinasi antar komite, kepala unit/ruangan
c. Audit ke unit pelayanan
d. Pencatatan dan pelaporan
e. Pelatihan internal maupun eksternal

6. Sasaran
a. Terlaksananya pengukuran mutu indikator termasuk Indikator nasional mutu (INM),
indikator mutu prioritas RS (IMP RS) & indikator mutu prioritas unit (IMP-Unit) 100%.
b. Terlaksananya perbaikan mutu dan mempertahankan perbaikan berkelanjutan 100%.
c. Terlaksananya upaya mengurangi varian dalam praktek klinis dengan menerapkan
PPK/Algoritme/ Protokol dan melakukan pengukuran dengan clinical pathway 100%.
d. Terlaksananya pengukuran dampak efisiensi dan efektivitas prioritas perbaikan terhadap
keuangan dan sumber daya 100%.
e. Terlaksananya pelaporan dan analisa Insiden Keselamatan pasien 100%. f.
Terlaksananya penerapan Sasaran Keselamatan Pasien 100%.
f. Terlaksananya evaluasi kontrak klinis dan kontrak manajemen 100%.
g. Terlaksananya pelatihan semua staf sesuai perannya dalam program PMKP 100%.
h. Terlaksananya upaya mengkomunikasikan hasil pengukuran mutu meliputi masalah
mutu dan capaian data kepada staf 100%.

5
 7. Skedul (jadwal) pelaksanaan kegiatan
N Jenis Kegiatan Bulan
o 1 2 3 4 5
6 7 8 9 10 11 12
1 Rapat bulanan internal PMKP √ √ √ √ √ √ √
2 Rapat triwulan (komite, direktur, kepala unit) √ √
3 Tim PMKP menghadiri rapat di tiap unit √ √ √ √ √ √
4 Rekapitulasi data indikator mutu bulanan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
5 Laporan INM bulanan ke Kemenkes √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
6 Laporan triwulan ke direktur dan yayasan √ √ √ √
7 Benchmarking data √
8 Pengukuran mutu indikator termasuk Indikator Nasional Mutu (INM), Indikator Mutu Prioritas RS (IMP-
RS) dan Indikator Mutu Prioritas Unit (IMP-Unit).
Komite PMKP terlibat dalam pemilihan dan √
penyusunan indikator mutu prioritas baik ditingkat
rumah sakit (IMP-RS) maupun tingkat unit layanan
(IMP-Unit)
Komite PMKP melaksanakan koordinasi dan integrasi √ √ √ √ √ √
kegiatan pengukuran serta melakukan supervisi ke
unit layanan
Komite PMKP mengintegrasikan laporan insiden √ √
keselamatan pasien, pengukuran budaya
keselamatan, dan lainnya untuk mendapatkan solusi
dan perbaikan terintegrasi
Melakukan pengumpulan data Indikator Nasional √ √ √ √ √ √
Mutu, Indikator Prioritas RS, Indikator Prioritas Unit
9 Perbaikan mutu dan mempertahankan perbaikan berkelanjutan.
Membuat rencana perbaikan dan melakukan uji √ √
coba menggunakan metode yang telah teruji dan
menerapkannya untuk meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien
Monitoring kesinambungan data mulai dari √ √ √ √ √ √
pengumpulan data sampai perbaikan yang dilakukan
dan dapat dipertahankan
Bukti perubahan regulasi dan perubahan proses ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪
yang diperlukan untuk mempertahankan perbaikan
Keberhasilan didokumentasikan dan dijadikan √ √
laporan PMKP
10 Upaya mengurangi varian dalam praktek klinis dengan menerapkan PPK/ Algoritme/ Protokol dan
melakukan pengukuran dengan clinical pathway.
Evaluasi clinical pathway terkait pengukuran √ √
mutu pelayanan klinis prioritas
Hasil capaian kepatuhan DPJP dan pengurangan √ √
variasi dalam penerapan prioritas standar yan
kedokteran di RS
Pelaksanaan audit klinis dan atau audit medis Pada √ √
penerapan prioritas standar pelayanan kedokteran
11 Pengukuran dampak efisiensi dan efektivitas prioritas perbaikan terhadap keuangan dan sumber daya
mis. SDM.
Analisa efisiensi berdasarkan biaya dan jenis sumber √ √
daya yang digunakan kendali mutu dan kendali biaya
terhadap satu proyek prioritas perbaikan yang dipilih
setiap tahun
Pengumpulan data, dianalisis dan diubah menjadi √ √
informasi untuk mengidentifikasi peluang-peluang
untuk perbaikan
12 Pelaporan dan analisa Insiden Keselamatan pasien.
 Penetapan sistem pelaporan dan pembelajaran √
keselamatan pasien rumah sakit (SP2KP RS)
Pembentukan tim investigator untuk melakukan ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪
investigasi komprehensif/analisa akar masalah (root
cause analysis) pada semua kejadian sentinel dalam
kurun waktu tidak melebihi 45 (empat puluh lima)
Pelaksanaan tindakan perbaikan korektif dan ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪
melaksanakan pemantauan efektivitasnya untuk
mencegah atau mengurangi berulangnya kejadian
sentinel tersebut
Penetapan investigasi sederhana dengan kurun waktu √
yaitu grading biru tidak melebihi 7 (tujuh) hari,
grading hijau tidak melebihi 14 (empat belas) hari
Pelaksanaan tindakan perbaikan korektif dan ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪
memantau efektivitasnya untuk mencegah atau
mengurangi berulangnya KTD, KNC, KTC, KPCS
tersebut sebagai tindak lanjut hasil investigasi
sederhana yang telah dilaksanakan
Pelaksanaan pengumpulan data insiden keselamatan, √ √ √ √ √ √
analisis insiden, pelaporan insiden keselamatan
pasien
Pelaksanaan analisis mendalam terhadap ketika ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪
terjadi insiden dengan tingkat, pola atau tren yang tak
diharapkan
Data luaran (outcome) dilaporkan kepada direktur √ √
dan representatif pemilik/ dewan pengawas sebagai
bagian dari program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
13 Penerapan Sasaran Keselamatan Pasien.
Memonitoring pelaksanaan kepatuhan terhadap SKP √ √ √ √ √ √
1-6 :
1) Mengidentifikasi pasien dengan benar
2) Meningkatkan komunikasi yang efektif
3) Meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus
diwaspadai
4) Memastikan lokasi pembedahan yang benar,
prosedur yang benar, pembedahan pada pasien
yang benar
5) Mengurangi risiko infeksi terkait pelayanan
kesehatan
6) Mengurangi risiko cedera akibat terjatuh
14 Evaluasi kontrak klinis dan kontrak manajemen.
Melakukan pembinaan dan pengawasan terhadap √ √
pelaksanaan kerjasama dalam rangka mendukung
akuntabilitas mutu pelayanan dan keberhasilan
kontrak klinis dan kontrak manajemen
15 Pelatihan semua staf sesuai perannya dalam program PMKP.
Bekerjasama dengan Diklat menyelenggarakan
pelatihan PIC data, workshop analisa dan validasi
data, SKP dan Manajemen Risiko
Mengikuti seminar online ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪
16 Mengkomunikasikan hasil pengukuran mutu meliputi masalah mutu dan capaian data kepada staf.
Menyampaikan/sosialisasi hasil pemantauan indikator √ √
mutu ke masing-masing unit

6
Keterangan :
▪ = Dilakukan bila ada kejadian, dilakukan sewaktu-waktu
√ = Menunjukkan waktu pelaksanaan kegiatan

6
8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi dari kesesuaian kegiatan
dengan jadwal yang telah ditentukan. Berdasarkan jadwal dapat diketahui adanya
kegiatan yang tepat waktu, bergeser, atau bahkan tidak berjalan. Jadwal tersebut
akan dievaluasi setiap bulan. Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan
evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut harus dibuat.
Pelaporan dilakukan 3 bulan sekali yang ditujukan kepada direktur berisi daftar
kegiatan, kesesuaian jadwal, sasaran, ketercapaian sasaran, analisa ketercapaian
sasaran, kendala, upaya yang dilakukan, dan usulan.

9. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan

Pencatatan adalah catatan kegiatan, karena itu yang ditulis di dalam
program adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat
dokumentasi kegiatan. Cara melakukan pencatatan adalah dengan membuat bukti
kegiatan daftar hadir, notulen, foto, materi, lembar audit, sensus, lembar
penilaian kinerja, dll.
Laporan Program PMKP RSU Bethesda Serukam dibuat dalam 3 bulan sekali
kemudian ditujukan pada direktur dan kemudian direktur menyampaikan
kepada pengurus yayasan. Laporan program berisi realisasi tiap kegiatan, capaian,
evaluasi tiap kegiatan beserta analisa, tindak lanjut dari tiap kegiatan beserta
dokumentasinya.
Sosialisasi hasil kerja Program PMKP dilakukan 3 bulan sekali kepada staf rumah
sakit yang berisi capaian kegiatan, analisa, dan upaya yang telah dilakukan.
Sosialisasi hasil kerja Program PMKP juga meliputi capaian indikator mutu serta capaian
peningkatan keselamatan pasien di rumah sakit.

Serukam, 1 Juli 2022

Disahkan oleh : Ketua Pengurus Ditetapkan oleh :

Yayasan Bethesda Serukam Direktur RSU Bethesda Serukam
r

(dr. Finish Fernando, Sp. OG)