PANGKALAN UTAMA TNI AL XIV

RUMKITAL dr. R. OEOTOJO

PROGRAM PENINGKATAN MUTU

DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMKITAL dr. R. OETOJO
TAHUN 2020

SORONG
2020
 DAFTAR ISI

1. PENDAHULUAN....................................................................................................................1
2. LATAR BELAKANG...............................................................................................................2
3. TUJUAN..................................................................................................................................2
4. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN...............................................................3
5. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN.................................................................................5
6. SASARAN...............................................................................................................................7
7. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN...............................................................................7
8. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORANNYA.................................7
9. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN...........................................8
10 PENUTUP...............................................................................................................................8
 PANGKALAN UTAMA TNI AL XIV
RUMKITAL dr. R. OETOJO

PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN

KESELAMATAN PASIEN
RUMKITAL dr. OETOJO

1. PENDAHULUAN
Upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan sebenarnya bukanlah hal
yang baru. Pada tahun (1820 –1910) Florence Nightingale seorang perawat dari
Inggris menekankan pada aspek-aspek keperawatan pada peningkatan mutu
pelayanan. Salah satu ajarannya yang terkenal sampai sekarang adalah “
hospital should do the patient no harm”, Rumah Sakit jangan sampai merugikan
atau mencelakakan pasien.
Di Amerika Serikat, upaya peningkatan mutu pelayanan medik dimulai oleh
ahli bedah Dr. E.A.Codman dari Boston dalam tahun 1917. Dr.E.A Codman dan
beberapa ahli bedah lain kecewa dengan hasil operasi yang seringkali buruk,
karena seringnya terjadi penyulit. Mereka berkesimpulan bahwa penyulit itu terjadi
karena kondisi yang tidak memenuhi syarat di Rumah Sakit. Untuk itu perlu ada
penilaian dan penyempurnaan tentang segala sesuatu yang terkait dengan
pembedahan. Ini adalah upaya pertama yang berusaha mengidentifikasikan
masalah klinis, dan kemudian mencari jalan keluarnya
Di Indonesia langkah awal yang sangat mendasar dan terarah yang telah
dilakukan Departemen Kesehatan dalam rangka upaya peningkatan mutu yaitu
penetapan kelas Rumah Sakit pemerintah melalui Surat Keputusan Menteri
Kesehatan No.033/Birhup/1972. Secara umum telah ditetapkan beberapa kriteria
untuk tiap kelas Rumah Sakit A,B,C,D. Kriteria ini kemudian berkembang menjadi
standar-standar. Kemudian dari tahun ke tahun disusun berbagai standar baik
menyangkut pelayanan, ketenagaan, sarana dan prasarana untuk masing-masing
kelas Rumah Sakit.
Program peningkatan mutu pelayanan kesehatan adalah program yang
berkelanjutan yang disusun secara objektif dan sistematik untuk memantau dan
mengevaluasi kualitas pelayanan kesehatan. Mutu adalah suatu konsep yang
komprehensif dan beraneka segi. Pemerintah , dalam hal ini Departemen
Kesehatan sudah mengeluarkan berbagai panduan dan kebijakan dalam rangka
meningkatkan penampilan pelayanan Rumah Sakit dan yang terakhir adalah telah
ditetapkannya Undang-Undang No 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit yang
mana didalamnya juga ada upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit
melalui instrument akreditasi rumah sakit , sehingga peningkatan mutu pelayanan
sudah dilandasi legal aspek yang pada akhirnya akan melindungi Rumah Sakit
dari tuntutan hukum bila terjadi suatu kejadian yang tidak diharapkan.
Rumkital Jala Ammari yang merupakan fasilitas kesehatan TNI AL yang
mempunyai tugas pokok untuk mendukung semua kegiatan TNI AL juga berusaha
memberikan pelayanan kesehatan yang bermutu dengan melalui instrument-
instrumen peningkatan mutu yang berpedoman pada keselamatan pasien.

2. LATAR BELAKANG
Rumkital dr. R. Oetojo menyediakan semua jenis pelayanan kesehatan
sesuai dengan tugas pokoknya. Dalam memberikan pelayanan tersebut Rumkital
dr. R. Oetojo berkomitmen untuk menyediakan pelayanan kesehatan yang
bermutu tinggi yang berorientasi pada keselamatan pasien.
Dalam proses pemberian pelayanan tersebut banyak hal yang berpotensi
menimbulkan bahaya atau cedera terhadap pasien maupun orang orang
dilingkungan rumah sakit, sehingga dibutuhkan suatu pengelolaan risiko yang
dapat timbul di dalam lingkungan rumah sakit, dengan demikian diharapkan
mampu meningkatkan kepercayaan masyarakat terhadap rumah sakit.

3. TUJUAN
a. Tujuan Umum Meningkatkan dan mempertahankan mutu
pelayanan Rumkital Jala Ammari.dengan mengutamakan keselamatan
pasien dengan tata kelola risiko yang efisien.
b. Tujuan Khusus
1) Terlaksananya penggunaan Indikator area Klinis, area
Manajemen dan Sasaran Keselamatan Pasien Rumah Sakit untuk
mengukur proses pelayanan yang sedang berjalan.
 2) Terlaksananya penggunaan Pedoman praktek klinik dan
clinical pathway dalam memberikan asuhan klinik
3) Terlaksananya pembuatan RCA dan FMEA untuk
memberikan solusi pemecahan masalah yang ada di rumah sakit.
4) Terlaksananya pendidikan dan pelatihan Staf Tentang Mutu &
Keselamatan Pasien.

4. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

a. Kegiatan Pokok
Kegiatan pokok program Komite Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien meliputi :
1) Monitoring mutu Nasional dan prioritas rumah sakit
2) Monitoring mutu unit kerja
3) Standarisasi asuhan klinis secara bertahap
4) Monitoring kinerja para pimpinan, profesi dan staf non klinis
5) Diklat mutu pelayanan
6) Pelaporan dan analisis insiden keselamatan pasien dan
survey budaya keselamatan pasien.
7) Rapat mutu dengan pimpinan rumah sakit
8) Rapat mutu untuk koordiansi kegiatan
9) Manajemen Risiko.
b. Rincian Kegiatan
1) Monitoring mutu Nasional dan prioritas
a) Penyusunan panduan sistem manajemen data indikator
mutu Nasional dan prioritas
b) Edukasi staf PJ/PIC data
c) Pelaksanan pengumpulan data
d) Validasi data indikator mutu area klinis
e) Analisa data indikator
f) Benchmark mutu nasioanal
g) Penyusunan laporan mutu ke Karumkit
2) Rencana tindak lanjut monitoring mutu unit kerja meliputi :
a) Identifikasi indikator yang sudah dipergunakan di unit kerja
 b) Memilih dan menetapkan indikator unit kerja
c) Penyusunan prosedur pencatatan, pelaporan, analisa dan
feed back data indikator mutu unit kerja
d) Edukasi PJ / PIC pengumpul indicator
e) Pengumpulan data
f) Analisa data
g) Pelaporan
h) Feed back hasil mutu ke unit kerja
i) Pertemuan berkala dengan komite PPI untuk membahas
hasil surveylance / indikator area klinis
j) Rencana tindak lanjut
3) Standarisasi asuhan klinis meliputi :
a) Penyusunan 5 Panduan Praktek Klinik untuk setiap KSM
b) Penetapan 5 PPK-CP prioritas untk distandarisasi
c) Edukasi ke staf klinis
d) Uji coba implementasi
e) Penyempurnaan Panduan Praktek Klinis dan Clinical
Pathway serta sistem implementasi
f) Implementasi 5 PPK – CP
g) Monitoring implementasi PPK-CP ( audit klinis )
h) Pelaporan hasil audit
i) Rencana tindak lanjut
4) Monitoring kinerja para pimpinan, profesi dan staf non klinis
5) Diklat mutu pelayanan terdiri atas ;
a) Pelatihan eksternal Karumkit, Eselon pimpinan dan ketua
PMKP
b) Pelatihan internal kepala instalasi, kepala unit, Komite
Medik dan keparawatan serta anggota PMKP
c) Pelatihan internal PIC data unit
6) Pelaporan dan analisis insiden keselamatan pasien dan
survey budaya keselamatan pasien.
a) Menyusun panduan sistem pelaporan insiden
keselamatan pasien
 b) Mengintegrasikan laporan Insiden Keselamatan Pasien
dengan pengukuran mutu
c) Analisis data KTD dan tindaklanjut
d) Melaporkan insiden keselamatan pasien setiap 6
bulan ke Karumkit
7) Rapat mutu dengan pimpinan rumah sakit Rapat mutu dengan
pimpinan rumah sakit setiap bulan
8) Rapat mutu untuk koordiansi kegiatan Rapat koordinasi mutu
dengan unit kerja setiap bulan
9) Manajemen Risiko :
a) Identifikasi risiko
b) Prioritas risiko
c) Pelaporan risiko
d) Manajemen risiko
e) Investigasi kejadian yang tidak diharapkan (KTD)
f) Manajemen terkait tuntutan (klaim)

5. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

a. Menetapkan Indikator Prioritas Rumah Sakit, Indikator area
Klinis, area Manajemen dan Sasaran Keselamatan Pasien.
1) Berkoordinasi dengan unit terkait untuk melaksanakan kegiatan
2) Mencari dan mempelajari referensi terkait
3) Menginventaris indikator mutu
4) Memilih prioritas indikator mutu
5) Menetapkan satu indikator kunci dari masing masing area klinis
dan area menajemen serta lima indikator dari International Library

b. Monitoring Indikator Prioritas Rumah Sakit, indikator area

Klinis, area Manajemen dan Sasaran Keselamatan Pasien
1) Berkoordinasi dengan pihak-pihak terkait untuk melaksanakan
kegiatan
2) Membuat panduan pencatatan, pelaporan, analisa dan validasi
data
3) Melatih staf dalam mengumpulkan Data Indikator
 4) Mengumpulkan Data Indikator
5) Evaluasi dan laporan pelaksanan kegiatan

c. Menetapkan 5 Panduan Praktek Klinis dan atau Clinical

Pathway
1) Berkoordinasi dengan pihak-pihak terkait untuk melaksanakan
kegiatan
2) Menetapkan area prioritas
3) Mencari dan mempelajari referensi terkait
4) Menetapkan Panduan Praktek Klinis dan atau Clinical Pathway

d. Monitoring penerapan Panduan Praktek Klinis dan Clinical

Pathway
1) Berkoordinasi dengan pihak-pihak terkait untuk melaksanakan
kegiatan
2) Membuat ToR/Deskripsi Kepatuhan Terhadap Panduan Praktek
Klinis dan Clinical Pathway
3) Melatih staf dalam melakukan monitoring kepatuhan Panduan
Praktek Klinis dan Clinical Pathway
4) Mengumpulkan Data kepatuhan Panduan Praktek Klinis dan
Clinical Pathway
5) Evaluasi dan laporan pelaksanan kegiatan

e. Pendidikan & Pelatihan

1) Berkoordinasi dengan pihak-pihak terkait untuk melaksanakan
kegiatan
2) Membuat ToR/Deskripsi indikator mutu
3) Melatih staf dalam mengumpulkan Data indikator mutu
4) Mengumpulkan Data indikator mutu
5) Evaluasi dan laporan pelaksanan kegiatan

6. SASARAN
a. Terlaksananya proses pengumpulan, pencatatan, pelaporan dan
analisa data indikator mutu dan keselamatan pasien
 b. Staf mampu melaksanakan pengumpulan, pencatatan, pelaporan
dan analisa data
c. Diterapkannya Clinical Pathways diunit dengan baik dan benar
d. Terlaksananya penerapan.Peta risiko rumah sakit
e. Terlaksananya FMEA minimal satu kali pertahun .

7. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

jan feb mar apr mei jun jul ags sep okt nov des
t
Menetapkan XX
indikator prioritas
Pembuatan FMEA XX XX
Monitoring indikator XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
Membuat Panduan XX XX
Praktek Klinis
Membuat Clinical XX XX
Pathway
Monitoring PPK dan XX XX XX XX XX XX XX
CP
Sosialisasi Program XX XX XX XX XX
Pelatihan staf XX
Evaluasi XX XX XX XX XX XX XX

8. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORANNYA

a. Tiap bulan unit kerja mengirim laporan hasil pengumpulan data
indikator selama sebulan kepada komite PMKP.
b. Laporan bulanan dari unit akan dikompilasi oleh komite PMKP
c. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dilaksanakan setiap tiga bulan oleh
Komite PMKP dan dilaporkan ke Karumkit.
d. Tiap tiga bulan komite medis akan melaksanakan audit internal
pelaksanaan CP
e. Tiap tiga bulan Karumkit melaporkan hasil evaluasi program ke
Kadiskesal.
f. Subkomite Keselamatan pasien dan Manajemen Risiko melaporkan
bila insiden (KTD) ke Komite KPRS pusat.
9. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN
a. Tiap hari Pengumpul data mengisi sensus harian pengumpulan data
indikator dan divalidasi oleh kepala ruangan.
b. Setiap bulan Pengumpul data melaporkan pelaksanaan pencatatan
c. Kepala unit kerja mengevaluasi pelaksanaan pencatatan indikator
oleh Pengumpul data
d. Tiap hari pengumpul data mengisi sensus harian insiden
keselamatan pasien dan divalidasi oleh kepala ruangan.

10 PENUTUP
Demikian program peningkatan mutu Rumkital dr. R. Oetojo ini disusun
sebagai dasar/acuan dalam menyusun Program Peningkatan mutu dari unit kerja
pelayanan di Rumkital dr. R. Oetojo.

Sorong, Desember 2020

Mengetahui
Ketua Komite PMKP,

drg. Rezki Budiarta

Letda Laut (K) NRP 23059/P