LEMBAR PROSES

PERIHAL : Progran Mutu Rumah Sakit Umum Citra Medika Tahun 2022

Proses Kerja s/d Selesai

NO Tanggal Pengirim Penerima Uraian
1.
PROGRAM KOMITE MUTU RUMAH
SAKIT UMUM CITRA MEDIKA

TAHUN 2022

RUMAH SAKIT UMUM CITRA MEDIKA

TAHUN 2022
 Daftar Isi

Halaman
DAFTAR ISI .................................................................................................................. i
I. PENDAHULUAN ............................................................................................ 1
II. LATAR BELAKANG ...................................................................................... 1
III. TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS .................................................. 2
IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
A. Kegiatan Pokok ......................................................................................... 2
B. Rincian Kegiatan ....................................................................................... 2
V. CARA MELAKASANAKAN KEGIATAN 9
VI. SASARAN ........................................................................................................ 10
VII. JADWAL PELAKSANAKAN KEGIATAN 20
VIII. EVALUASI JADWAL DAN PELAPORAN ................................................... 28
IX. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN .................. 28
X RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)....................................................... 29
I. PENDAHULUAN
Pelayanan yang diberikan oleh rumah sakit harus berkualitas dan memenuhi
dimensi mutu, rumah sakit berkewajiban untuk meningkatkan mutu dan mempertahankan
standar pelayanan rumah sakit melalui tata kelola rumah sakit yang baik dan bermutu.
Untuk memenuhi kebutuhan masyarakat rumah sakit harus memperhatikan dimensi
mutu dalam memberikan pelayanannya adapun dimensi mutu menurut WHO yaitu:
effective,efficient, accessible, accepted, (patient care) equity dan safe. Salah satu strategi
yang tepat untuk mengimbangi hal tersebut adalah melalui pendekatan mutu pelayanan
yang dilaksanakan secara terpadu, berkelanjutan dan menyeluruh sehingga pelanggan
akan terpenuhi kebutuhannya.

II. LATAR BELAKANG

Mutu dan keselamatan pasien adalah pekerjaan sehari-hari dari seluruh staf di
unit pelayanan maupun unit kerja, sehingga perlu organisasi yang melakukan
pengelolaan untuk mengkoordinasikan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien berjalan di rumah sakit. Komite Mutu adalah organisasi yang melakukan
pengelolaan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RS, dalam melakukan
kegiatannya komite mutu berkoordinasi dengan Manager Mutu dan Akreditasi di RS.
Adapun capaian program peningkatan mutu dan keselamatan pasien pada tahun 2022 :
a. Capaian pengukuran pelayanan rawat inap pada pasien penyakit dalam tahun 2022
didapatkan hasil bahwa dari 12 indikator pencapaiannya adalah 100%
b. Data insiden keselamatan pasien (IKP) pada tahun 2022, sentinel kasus, KTD
kejadian, KTC kejadian, KNC kejadian, KPC kejadian 0
c. Pengukuran budaya keselamatan menggunakan tool kuesioner

1
 d. Data 10 terbesar risiko 2022 periode januari-september 2022 :
1. Pasien dengan diagnosa covid confirm dengan atau tanpa komorbid ada 287 pasien
2. Pasien dengan diagnosa CKD dengan atau tanpa penyakit penyerta ada 78 pasien
3. Pasien dengan diagnosa thypoid fever ada 68 pasien
4. Pasien dengan diagnosa DHF ada 54 pasien
5. Pasien dengan diagnosa DM Tipe 2 ada 41 pasien
6. Pasien dengan diagnosa dyspepsia ada 35 pasien
7. Pasien dengan diagnosa GEA ada 34 pasien
8. Pasien dengan diagnosa ISK ada 21 pasien
9. Pasien dengan diagnosa BP ada 20 pasien
10. Pasien dengan diagnosa Astma ada 6 pasien

III. TUJUAN
A. Tujuan Umum
Sebagai acuan Komite Mutu RS dalam melakukan pengelolaan kegiatan mutu dan
keselamatan pasien

B. Tujuan Khusus
1. Terlaksananya upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien secaramenyeluruh
di rumah sakit
2. Terlaksananya monitoring pelaksanaan manajemen risiko ditingkat unit dan
tingkat di rumahsakit
3. Terlaksananya upaya perbaikan mutu dan keselamatan pasien

IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

A. KEGIATAN POKOK
1. Melakukan penyusunan, evaluasi serta mengusulkan regulasi mutu,
keselamatan pasien dan manajemen risiko
2. Melakukan monitoring dan evaluasi program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di RS
3. Melakukan koordinasi dalam pelaksanaan pelatihan mutu dengan bagian
diklat
4. Melakukan orientasi tentang mutu pada staf baru

2
 5. Melakukan supervise terhadap proses pengumpulan data di unit kerja
6. Melakukan sosialisasihasil capaian program PMKP dan masalah-masalah mutu
secara rutin kepada staf
7. Menyusun laporan mutu dan keselamatan pasien
8. Melaksanakan rapat koordinasi rencana dan pelaksanaan program PMKP di RS
9. Melakukan koordinasi rencana dan pelaksanaan akreditasi Rumah Sakit

B. RINCIAN KEGIATAN
NO KEGIATAN POKOK RINCIAN KEGIATAN
1 Melakukan penyusunan, evaluasi a. Melakukan inventarisasi dokumen
serta mengusulkan regulasi mutu, regulasi mutu, keselamatan pasien
dan manajemen risiko
keselamatan pasien dan
manajemen risiko b. Menyusun regulasi mutu
meliputi:
1) Program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
2) Pedoman PMKP
3) Pedoman Sistem Manajemen Data
terintegrasi
4) Panduan Evaluasi Standar Pelayanan
Kedokteran
5) Panduan PDSA
6) Panduan Pengukuran Budaya
Keselamatan
7) SPO

c. Menyusun regulasi keselamatan

pasien meliputi:
1) Pedoman Sistem Pelaporan Insiden
Keselamatan Pasien
2) Panduan RCA
3) SPO

3
 d. Menyusun regulasi Manajemen Risiko
meliputi:
1) Pedoman Manajemen risiko
2) Panduan FMEA
3) SPO

e. Melakukan evaluasi regulasi mutu,

keselamatan pasien dan manajemen
risiko terdiri dari:
1) Perdir
2) Pedoman
3) Program
4) SPO

f. Mengusulkan regulasi mutu,

keselamatan pasien dan
manajemen risiko terdiri dari:
1) Perdir
2) Pedoman
3) Program
4) SPO

2 Melakukan monitoring dan a. Melakukan monitoring dan evaluasi

evaluasi program peningkatanmutu peningkatan mutu di Rumah Sakit
dan keselamatan pasien di RS meliputi:
1) Mengkoordinasikan pemilihan
pelayanan klinis prioritas setiap
tahun
2) Memantau dan memandu penerapan
program mutu di unit kerja
3) Memfasilitasi pengumpulan data,
analisis capaian, validasi dan
pelaporan data dari seluruh unit
kerja

4
4) Memfasilitasi penyusunan profil
indiakator dan instrumen
pengumpulan data
5) Melakukan PDSA pada indikator
mutu prioritas, dan
mengkoordinasikan pembuatan
PDSA di tingkat unit
6) Berkoordinasi dengan Yanmed dan
Komite Medik kepatuhan DPJP
terhadap evaluasi standar pelayanan
kedokteran prioritas
7) Berkoordinasi dengan bagian
keuangan untuk memantau efisiensi
biaya pada pelayanan klinis prioritas
8) Melaksanakan pengukuran budaya
keselamatan di RS

b. Melakukan monitoring dan evaluasi

keselamatan pasien di Rumah Sakit
meliputi:
1) Melakukan pemantauan dan memandu
penerapan keselamatan pasien di unit
kerja
2) Memberikan motivasi, edukasi,
konsultasi, pemantauan dan penilaian
tentang penerapan program
keselamatan pasien
3) Melakukan pencatatan, analisis,
konsultasi, pemantauan dan
penilaian tentang Root Cause
Analysis ( RCA), serta memberikan
solusi untuk meningkatkan
keselamatan pasien

5
 c. Melakukan monitoring dan evaluasi
manajemen risiko meliputi:
1) Melakukan pemantauan dan
memandu program manajemen risiko
di tingkat unit kerja
2) Memberikan usulan atas profil risiko
dan rencana penanganannya
3) Memberikan usulan rencana
kontingen siapa bila kondisi yang
tidak normal terjadi
4) Melaksanakan penanganan risiko
5) Menyusun FMEA setiap 1 tahun sekali

3 Melakukan koordinasi dalam a. Berkoordinasi dengan bagian diklat

pelaksanaan pelatihan mutu untuk pelatihan peningkatan mutu
dengan bagian diklat eksternal maupun internal
b. Berkoordinasi dengan bagian diklat
untuk pelatihan keselamatan pasien
eksternal maupun internal
c. Berkoordinasi dengan bagian diklat
untuk pelatihan manajemen risiko
eksetrnal maupun internal
d. Berkoordinasi dengan bagian diklat
untuk menyusun laporan capaian
pelatihan mutu, keselamatan pasien
dan manajemen risiko
4 Melakukan orientasi tentang mutu Melakukan orientasi tentang mutu,
pada staf baru keselamatan pasien dan manajemen
risiko pada staf baru melalui kegiatan
Orientasi Karyawan
5 Melakukan supervise terhadap a. Melakukan supervise terhadap
proses pengumpulan data di unit proses pengumpulan data di unit
6
 Kerja kerja
b. Berkoordinasi dengan Manager
Mutu dan Akreditasi terhadap hasil
capaian supervise
c. Melakukan pembahasan hasil
supervise melalui rapat setiap 3
bulan sekali
6 Melakukan sosialisasi hasil a. Melakukan feedback hasil analisa
capaian program PMKP dan data capaian indikator mutu
masalah-masalah mutu secara (nasional, prioritas dan unit) kepada
rutin kepada staf Manager Bidang/ Bagian dan Kepala
Instalasi/ Kepala Urusan
b. Melakukan publikasi data capaian
indikator mutu melalui media
majalah dinding didalam lift maupun
melalui website
7 Menyusun laporan mutu dan a. Laporan peningkatan mutu
keselamatan pasien meliputi:
1) Laporan program PMKP setiap 3
bulan
2) Laporan capaian indikator mutu
(nasional, prioritas, unit) setiap 3
bulan
3) Laporan validasi pada IAK baru dan
validasi pada indikator yang akan di
publikasikan
4) Laporan analisis data indikator : tren,
perbadingan dengan rumah sakit
lain, perbandingan dengan standar
yang ditetapkan dan praktik terbaik
5) Berkoordiasi dengan Yanmed dan
Komite Medik untuk menyusun
laporan capaian kepatuhan DPJP
7
 terhadap evaluasi standar pelayanan
kedokteran prioritas
6) Laporan capaian budaya
keselamatan

b. Laporan keselamatan pasien

1) Laporan insiden keselamatan pasien
ke pemilik setiap 3 bulan
2) Laporan kejadian sentinel setiap
kejadian, paling lambat 2x24 jam
3) Laporan insiden keselamatan pasien
ke KNKP
4) Laporan insiden keselamatan pasien
ke KARS melalui SISMADAK

c. Laporan pelaksanaan manajemen

risiko
1) Laporan risk register RS
2) Laporan evaluasi risk register RS
3) Laporan FMEA
4) Laporan monitoring FMEA
8 Melaksanakan rapat koordinasi a. Melaksanakan rapat pemilihan
rencana dan pelaksanaan program pelayanan klinis prioritas
PMKP di RS b. Memfasilitasi pelaksanaan rapat
pemilihan indikator mutu unit
c. Melakukan rapat evaluasi capaian
program PMKP meliputi
peningkatan mutu, keselamatan
pasien dan manjemen risiko setiap 3
bulan
d. Melakukan rapat koordinasi Komite
Mutu dengan unit kerja
e. Melakukan rapat patient safety untuk
8
 melakukan pembahasan insiden
keselamatan pasien
f. Melakukan rapat koordinasi evaluasi
pelaksanaan risiko di unit kerja
9 Melakukan koordinasi rencana a. Menyusun jadwal pelaksannaan
dan pelaksanaan akreditasi kegiatan Self Assessment di RS
Rumah Sakit b. Berkoordinasi dengan Manager
Mutu dan Akreditasi serta Kepala
Urusan Akreditasi untuk
kelengkapan administrasi
pelaksanaan akreditasi RS
(Bimbingan, self asesmen oleh
Departemen, telusur lapangan,
survey simulasi dll)

V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

1. Melalui mekanisme rapat dengan pimpinan RS
a. Pemilihan dan penetapan pelayanan klinis prioritas
b. Menyusun rencana tindak lanjut pencapaian indikator mutu prioritas

2. Melalui mekanisme rapat koordinasi antar komite

a. Pemilihan, penetapan indikator mutu unit.
b. Pemilihan 5 standar pelayanan kedokteran prioritas yang akan dievaluasi di
setiap Kelompok Staf Medis.
c. Sosialisasi standar pelayanan kedokteran prioritas terkait melalui rapat Komite
Medik dan KSM
d. Sosialisasi indikator mutu RS
e. Koordinasi data surveilans PPI
f. Rapat penetapan risk register.
g. Rapat patient safety.
h. Rapat FMEA.

9
 3. Melalui mekanisme rapat antar bidang/ bagian dan unit kerja
a. Koordinasi pemilihan indicator mutu unit kerja
b. Feedback hasilcapaian indicator mutu
c. Koordinasi pengumpulan dan pelaporan indicator mutu unit kerja
d. Koordinasi komponen dari kegiatan PPI.
e. Evaluasi tindak lanjut hasil survey budaya keselamatan

4. Melakukan audit ke unit- unit pelayanan

a. Pelaksanaan pengumpulan data indikator mutu unit.
b. Pelaporan data surveilans PPI.
c. Pelaksanaan pengumpulan data untuk evaluasi kinerja staf klinis di unit.
d. Pelaksanaan sistem pelaporan insiden keselamatan pasien dari unit.
e. Tatalaksana terhadap manajemen risiko di unit.
f. Pelaksanaan pengukuran budaya keselamatan.

5. Melakukan pencatatan dan pelaporan

a. Pelaporan indikator mutu RS.
b. Pelaporan indikator mutu unit.
c. Menyediakan data untuk penilaian kinerja staf klinis, dan staf non klinis.
d. Pencatatan dan pelaporan IKP.
e. Pencatatan dan pelaporan risiko.
f. Pencatatan dan pelaporan hasil pengukuran budaya keselamatan dan
kejadian budaya keselamatan.

VI. SASARAN
NO Hasil kegiatan Sasaran
1 a. Penyusunan, evaluasi dan a. Terealisasi di TW II tahun 2022
mengusulkan regulasi mutu,
keselamatan pasien dan
manajemen risiko

b. Tersusunnya inventarisasi b. Terealisasi penyusunan regulasi mutu

dokumen regulasi mutu, 100% meliputi:

10
keselamatan pasien dan 1) Program PMKP
manajemen risiko 2) Pedoman PMKP
3) Pedoman system manajemen data
terintegrasi
4) Panduan PDSA
5) Panduan pengukuran budaya
keselamatan
c. Tersusunnya regulasi mutu 6) SPO terkait Mutu dan Akreditasi
meliputi:
1) Program peningkatan mutu c. Terealisasi penyusunan regulasi
dan keselamatan pasien keselamatan pasien100%
2) Pedoman PMKP meliputi:
3) Pedoman Sistem 1) Program PMKP
Manajemen Data 2) Pedoman PMKP
terintegrasi 3) Pedoman Sistem Manajemn Data
4) Panduan Evaluasi Standar Terintegrasi
Pelayanan Kedokteran 4) Panduan Evaluasi Standar
5) Panduan PDSA Pelayanan Kedokteran
6) Panduan Pengukuran 5) Panduan PDSA
Budaya Keselamatan 6) Panduan pengukuran budaya
7) SPO keselamatan
7) SPO terkait PMKP
d.Tersusunnya regulasi
keselamatan pasien meliputi:
1) Pedoman Sistem Pelaporan
Insiden Keselamatan Pasien
2) Panduan RCA
3) SPOD d. Terealisasi penyusunan regulasi
manajemen risiko100% meliputi:
e.Tersusunnya regulasi 1) Pedoman sistem pelaporan insiden
manajemen risiko meliputi: keselamatan pasien (IKP)
1) Pedoman 2) Panduan RCA
Manajemen risiko 3) SPO terkait IKP

11
 2) Panduan FMEA e. Terealisasi regulasi mutu, keselamatan
3) SPO keselamatanpasien dan pasien dan manajemen risiko 100% :
manajemen risiko 1) Perdir PMKP
2) Pedoman Manajemen risiko
f.Terlaksana evaluasi regulasi 3) Program keselamatan dan manajemen
mutu, keselamatan pasien dan risiko
manajemen risiko terdiri dari: 4) SPO keselamatan pasien dan
1) Perdir Keselamatan Pasien manajemen risiko
dan Manajemen Risiko
2) Pedoman Keselamatan
Pasien dan Manajemen
Risiko f. Terealisasi usulan regulasi mutu,
3) Program Manajemen keselamatan pasien dan
Risiko manajemen risiko100% :
4) SPO Keselamatan Pasien 1) Perdir Keselamatan Pasien dan
dan Manajemen Risiko Manajemen Risiko
2) Pedoman Keselamatan Pasien dan
Manajemen Risiko
3) Program Manajemen Risiko
4) SPO Keselamatan dan Manajemen
Risiko

2 Monitoring serta evaluasi

program peningkatan
mutu, keselamatan pasien
dan manajemen risiko di
RS
a. Terlaksananya monitoring
dan evaluasi peningkatan
mutu di Rumah Sakit
meliputi:
a. Terealisasi monitoring dan evaluasi
peningkatan mutu di Rumah Sakit
100% :
1) Pemilihan pelayanan klinis prioritas
pada akhir tahun
2) Pemantauan penerapan program mutu
di unit kerja
3) Terlaksananya pengumpulan data,

12
1) Pemilihan pelayanan klinis analsisis capaian, validasi, pelaporan
prioritas setiap tahun indicator mutu unit
2) Pemantauan dan memandu 4) Tersusun profil indicator dan
penerapan program mutudi instrument pengumpulan data
unit kerja 5) Tersusunnya PDSA indicator
3) Pengumpulan data, mutu prioritas dan indicator mutu
analisiscapaian, validasi unit
dan pelaporan data 6) Tersedianya data evaluasi standar
dariseluruh unit kerja pelayanan kedokteran prioritas
4) Penyusunan profil setiap 3 bulan
indikator dan instrumen 7) Tersedianya data capaian efisiensi
pengumpulan data biaya pelayanan klinis prioritas
5) PDSA pada indikator 8) Terlaksananya pengukuran
mutu prioritas, dan budaya keselamatan setiap
mengkoordinasikan semester
pembuatan PDSA
di tingkat unit b. Terealisasi monitoring dan
6) Koordinasi dengan evaluasi keselamatan pasien 100%
Yanmed dan Komite :
Medik kepatuhan DPJP 1) Terlaksananya penerapan keselamatan
terhadap evaluasi standar pasien di unit kerja
pelayanan kedokteran 2) Terlaksananya pemberian motivasi,
prioritas edukasi, konsultasi pemantauan dan
7) Koordinasi dengan bagian penilaian penerapan program
keuangan untuk memantau keselamatan pasien
efisiensi biaya pada 3) Tersusunnya RCA, analisis RCA dan
pelayanan klinis prioritas pemantauan RCA
8) Pelaksanaan pengukuran c. Terealisasi monitoring dan evaluasi
budaya keselamatan di RS manajemen risiko 100% :
1) Pemantauan program manajemen risiko
b. Terlaksananya monitoring di unit kerja
dan evaluasi keselamatan 2) Adanya usulan atas profil risiko dan

13
 pasien di Rumah Sakit rencana penanganannya
meliputi: 3) Adanya usulan kontingensi apabila
1) Pemantauan dan memandu kondisi yang tidak normal terjadi
penerapan keselamatan 4) Terlaksannya penangana risiko
pasien di unit kerja 5) Tersusunya FMEA setiap 1 tahun sekali
2) Pemberian motivasi,
edukasi, konsultasi,
pemantauan dan penilaian
tentang penerapan program
keselamatan pasien
3) Pencatatan, analisis,
konsultasi, pemantauan dan
penilaian tentang Root
Cause Analysis ( RCA),
serta memberikan solusi
untuk meningkatkan
keselamatan pasien
c. Terlaksananya monitoring
dan evaluasi manajemen
risiko meliputi:
1) Pemantauan dan memandu
program manajemen risiko
di tingkat unit kerja
2) Pemberian usulan atas
profil risiko dan rencana
penanganannya
3) Pemberian usulan rencana
kontingensi apabila kondisi
yang tidak normal terjadi
4) Penanganan risiko
5) Penyusunan FMEA setiap 1
tahun sekali

14
3 Pelatihan mutu,
keselamatan dan a. Terlaksana 100%
manajemenr isiko b. Terlaksananya 100%
a. Terlaksananya pelatihan c. Terlaksananya 100%
peningkatan mutu eksternal d. Terealisasi 100%
maupun internal
b. Terlaksananya pelatihan
keselamatan pasien
eksternal maupun internal
c. Terlaksananya pelatihan
manajemen risiko eksetrnal
maupun internal
d. Tersusun laporan capaian
pelatihan mutu, keselamatan
pasien dan manajemen
Risiko
4 Orientasi mutu, Terealisasi 100% pada staf baru
keselamatan pasien dan
manajemen risiko pada staf
Baru
5 Supervise terhadap proses
pengumpulan data di unit a. Terealisasi 100%
kerja b. Terealisasi 100%
a. Terlaksananya supervise c. Terealisasi 100%
terhadap proses
pengumpulan data di unit
kerja
b. Terlaksananya koordinasi
dengan Manager Mutu dan
Akreditasi terhadap hasil
capaian supervise
c. Terlaksananya pembahasan
hasil supervise melalui
15
 rapat setiap 3 bulan sekali
6 Sosialisasi hasil capaian
program peningkatan mutu, a. Terealisasi 100%
keselamatan pasien dan b. Terealisasi 100%
manajemen risiko serta
masalah – masalahnya
secara rutin kepada staf
a. Terdistribusinya feedback
hasil analisa data capaian
indicator mutu ( nasional,
prioritas dan unit) kepada
Manager Bidang/ Bagian
dan Kepala Instalasi/Kepala
Urusan
b. Terlaksananya publikasi
data capaian indicator
mutu melalui media
majalahdindingdidalam lift
Maupun melalui website
7 Menyusun laporan
a. Tersusunnya Laporan a. Terealisasi 100% :
peningkatan mutu meliputi: 1) Setiap 3 bulan
1) Laporan program PMKP 2) Setiap 3 bulan
setiap 3 bulan 3) TW I pada IAK baru, Publikasi setiap 3
2) Laporan capaian indicator bulan
mutu ( nasional, prioritas, 4) Setiap 3 bulan
unit) setiap 3 bulan 5) Setiap 3 bulan
3) Laporan validasi pada IAK 6) Setiap semester
baru dan validasi pada
indicator yang akan b. Terealisasi 100%:
dipublikasikan 1) Laporan IKP kepemilik setiap 3 bulan
4) Laporan analisis data 2) Laporan sentinel kepemilik setiap ada
indicator :tren, perbadingan kejadian

16
 dengan rs lain, 3) Laporan ke KNKP setiap ada kejadian
perbandingan dengan 4) Laporan ke KARS setiap ada kejadian
standar yang ditetapkan dan
praktik terbaik c. Terealisasi 100%:
5) Laporan capaian kepatuhan 1) Laporan risk register setiap tahun
DPJP terhadap evaluasi 2) Laporan evalausi risk register setiap 3
standar pelayanan bulan
kedokteran prioritas 3) Laporan FMEA setiap tahun
6) Laporan capaian budaya 4) Laporan monitoring FMEA setiap
keselamatan 3 bulan
b. Tersusunnya laporan
keselamatan pasien:
1) Laporan insiden
keselamatan pasien
kepemilik setiap 3 bulan
2) Laporan kejadian sentinel
setiap kejadian, paling
lambat 2x24 jam
3) Laporan insiden
keselamatan pasien ke
KNKP
4) Laporan insiden
keselamatan pasien ke
KARS melalui
SISMADAK
c. Laporan pelaksanaan
manajemen risiko
1) Laporan Risk register RS
2) Laporan evaluasi Risk
register setiap 3 bulan
3) Laporan FMEA
4) Laporan monitoring FMEA

17
8 Rapat koordinasi pelaksanaan
program PMKP di RS a. Terealisasi 100%
a. Terlaksananya rapat b. Terealisasi 100%
pemilihan pelayanan klinis c. Terealiasasi 100% setiap 3 bulan
prioritas d. Terealisasi 100% setiap 3 bulan
b. Terlaksananya pelaksanaan e. Terealisasi 100% setiap ada kejadian
rapat pemilihan indicator insiden keselamatan pasien
mutu unit f. Terealisasi 100% setiap 3 bulan
c. Terlaksananya rapat
evaluasi capaian program
PMKP meliputi
peningkatan mutu,
keselamatan pasien dan
manjemen risiko setiap 3
bulan
d. Terlaksananya rapat
koordinasi Komite Mutu
dengan unit kerja
e. Terlaksananya rapat patient
safety
f. Terlaksananya rapat
koordinasi evaluasi
pelaksanaan risiko di unit
Kerja
9 Pelaksanaan akreditasi
RumahSakit a. Terealisasi 100%
a. Tersusunnya jadwal b. Terealisasi 100%
pelaksannaan kegiatan Self
Asesmen di RS yang sudah
disetujui oleh Direktur RS
b. Tersedianya kelengkapan
administrasi pelaksanaan
akreditasi RS ( Bimbigan,

18
self asesmen oleh
Departemen, telusurl
apangan, survey
simulasi,dll)

19
VII. JADWAL KEGIATAN

TAHUN 2022
NO KEGIATAN
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOV DES KET
Penyusunan, evaluasi dan mengusulkanregulasi
mutu, keselamatan pasien dan manajemen
risiko:
a. Melakukan inventarisasi dokumen regulasi
√
mutu, keselamatan pasien dan manajemenrisiko

b. Menyusun regulasi mutu meliputi :

1) Program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien √
2) Pedoman PMKP
1 3) Pedoman Sistem Manajemen Data √
terintegrasi
4) Panduan Evaluasi Standar Pelayanan
√
Kedokteran
5) Panduan PDSA √
6) Panduan Pengukuran Budaya Keselamatan √
7) SPO

20
c. Menyusun regulasi keselamatan pasien √
meliputi:
1) Pedoman Sistem Pelaporan Insiden √
Keselamatan Pasien
2) Panduan RCA √
3) SPO
d. Menyusun regulasi manajemen risiko √
meliputi:
1) Pedoman Manajemen risiko
2) Panduan FMEA
3) SPO
e. Melakukan evaluasi regulasi mutu,
keselamatan pasien dan manajemen risikoterdiri √
dari:
1) Perdir
2) Pedoman
3) Program
4) SPO
f. Terlaksana usulan regulasi mutu, √
keselamatan pasien dan manajemen risiko
1) Perdir
2) Pedoman
3) Program
4) SPO

21
 Monitoring serta evaluasi program √
peningkatan mutu, keselamatan pasien dan
manajemen risiko di RS
a. Melakukan monitoring dan evaluasi
√
peningkatan mutu di Rumah Sakit meliputi:
1) Pemilihan pelayanan klinis prioritas setiap
tahun
2) Pemantauan dan memandu penerapan
program mutu di unit kerja √

3) Pengumpulan data, analisis capaian, √

validasi dan pelaporan data dari seluruh unit
kerja
4) Penyusunan profil indikator dan instrumen
pengumpulan data √
2
5) PDSA pada indicator mutuprioritas, dan √ √ √ √
mengkoordinasikan pembuatan PDSA
ditingkat unit
6) Koordinasi dengan Yanmed dan Komite
Medik kepatuhan DPJP terhadap evaluasi √ √ √ √
standar pelayanan kedokteran prioritas
7) Koordinasi dengan bagian keuangan untuk √ √ √ √
memantau efisiensi biaya pada pelayanan klinis
prioritas
8) Pelaksanaan pengukuran budaya √
keselamatan di RS

22
 b. Melakukan monitoring dan evaluasi √
keselamatan pasien di Rumah Sakit meliputi:
1) Pemantauan dan memandu penerapan
keselamatan pasien di unit kerja √

2) Pemberian motivasi, edukasi, konsultasi, √

pemantauan dan penilaian tentang penerapan
program keselamatan pasien
3) Pencatatan, analisis, konsultasi,
pemantauan dan penilaian tentang Root Cause √
Analysis (RCA), serta memberikan solusi
untukmeningkatkan keselamatan pasien

c. Melakukan monitoring dan evaluasi

manajemen risiko meliputi: √
1) Pemantauan dan memandu program √
manajemenrisiko di tingkat unit kerja
2) Pemberian usulan atas profil risiko dan √
rencana penanganannya
3) Pemberian usulan rencana kontingensi
√
apabila kondisi yang tidak normal terjadi
4) Penanganan risiko √
5) Penyusunan FMEA setiap 1 tahun sekali √
Pelatihan mutu, keselamatan dan manajemen √ √ √ √ √
risiko
3 a. Pelatihan peningkatan mutu eksternal
maupun internal

23
 b. Pelatihan keselamatan pasien eksternal √ √ √ √ √
maupun internal
c. Pelatihan manajemen risiko eksetrnal √ √ √ √ √
maupun internal
d. Menyusun laporan capaian pelatihan mutu, √ √ √ √ √
keselamatan pasien dan manajemen risiko
Orientasi mutu, keselamatan pasien dan
4 manajemen risiko pada staf baru
Supervisi terhadap proses pengumpulan data √
di unit kerja
a. Melaksanakan supervisi terhadap proses
pengumpulan data di unit kerja √

5 b. Melaksanakan koordinasi dengan

Manager Mutu dan Akreditasi terhadap hasil √
capaian supervisi
c. Melaksanakan pembahasan hasil
supervise melalui rapat setiap 3 bulan sekali √ √ √ √

Sosialisasi hasil capaian program PMKP dan

manajemen risiko serta masalah – masalahnya
secara rutin kepada staf

6
a. Feedback hasilanalisa data capaian indikator √ √ √ √
mutu (nasional, prioritas dan unit) kepada
Manager Bidang/ Bagian dan Kepala Instalasi/
Kepala Urusan

24
 b.Melaksanakan publikasi data capaian √ √ √ √
indikator mutu melalui media majalah dinding
didalam lift maupun melalui website

Menyusun laporan
a. Menyusun laporan peningkatan mutu √
meliputi:
√
1) Laporan program PMKP setiap 3 bulan
2) capaian indicator mutu (nasional,
prioritas, unit) setiap 3 bulan
3) Laporan validasi pada IAK baru dan
validasi pada indicator yang akan
dipublikasikan
4) Laporan analisis data indicator : tren, √
perbadingan dengan rs lain, perbandingan
7 dengan standar yang ditetapkan dan praktik
terbaik
5) Laporan capaian kepatuhan DPJP √
terhadap evaluasi standar pelayanankedokteran
prioritas
6) Laporan capaian budaya keselamatan √
b. Menyusun laporan keselamatan pasien:
1) Laporan insiden keselamatan pasien √ √ √ √
kepemilik setiap 3 bulan
2) Laporan kejadian sentinel setiap kejadian,
paling lambat 2x24 jam √

25
 3) Laporan insiden keselamatan pasien ke
KNKP
4) Laporan IKP ke KARS
melalui SISMADAK
c. Menyusun laporan pelaksanaan
manajemen risiko
1) Laporan Risk register RS √
2) Laporan evaluasi Risk register setiap
√ √ √ √
3bulan
3) Laporan FMEA
4) Laporan monitoring FMEA
Rapat koordinasi pelaksanaan program
PMKPdi RS
a. Rapat pemilihan pelayanan klinis prioritas √
√
b. Rapat pemilihan indicator mutu unit
c. Rapat evaluasi capaian program PMKP √ √ √ √
meliputi peningkatan mutu, keselamatan
8 pasien dan manjemen risiko setiap 3 bulan
d. Rapat koordinasi Komite Mutu
√ √ √ √
denganunit kerja
e. Rapat patient safety √ √ √ √
f. Rapat koordinasi evaluasi √ √ √ √
pelaksanaanrisiko di unit kerja
Pelaksanaan akreditasi Rumah Sakit
9 a. Menyusun jadwal pelaksanaan
kegiatanSelf Asesmen di RS

26
b. Berkordinasi dengan Manager Mutu untuk
kelengkapan administrasi pelaksanaan
akreditasi RS ( Bimbigan, self asesmen oleh
Departemen, telusur lapangan, surveisimulasi
,dll)

27
VIII. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN
1. Evaluasi pelaksanaan program sesuai dengan jadwal kegiatan dilakukan setiap bulan,
bila ditemukan ketidak sesuaian dengan jadwal akan dilakukan analisa dan ditentukan
tindak lanjutnya
2. Laporan evaluasi pelaksanaan program komite mutu dibuat setiap 3 bulan dan
diserahkan ke Direktur RS

IX. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

1. Pencatatan
a. Pencatatan pengumpulan data indikator mutu nasional, indicator mutu prioritas dan
indikator mutu unit kerja dengan menggunakan worksheet yang dibuat dalam
google drive dan SISMADAK
b. Pencatatan pelaporan insiden keselamatan pasien dari unit kerja dengan
menggunakan google form secara terintegrasi ke Komite Mutu
c. Pencatatan pengukuran budaya keselamatan dengan menggunakan kuesioner
dalam bentuk google form dengan hasil pengukuran akan dikelola oleh Komite
Mutu bersama-sama dengan Manager Mutu dan Akreditasi RS
d. Pencatatan identifikasi risiko di unit kerja dengan menggunakan formulir risk
register yang dapat diisi oleh unit dalam google drive dan diintegrasikan ke
Komite Mutu

2. Pelaporan
a. Pelaporan program PMKP setiap 3 bulan disampaikan ke Direksi PT CITRA
MEDIKA LESTARI JAYA
b. Pelaporan capaian indikator mutu (nasional, prioritas, unit) setiap 3 bulan
dilaporkan ke Direksi PT CITRA MEDIKA LESTARI JAYA
c. Pelaporan capaian indikator mutu unit kerja oleh Kepala Instalasi setiap bulan dan
3 bulan diserahkan Komite Mutu dan juga ke Manager Mutu dan Akreditasi
d. Pelaporan capaian kepatuhan DPJP terhadap standar pelayanan kedokteran
prioritas dibuat oleh Yanmed dan Komite Medik untuk diserahkan ke Direktur RS
e. Pelaporan insiden keselamatan pasien setiap 3 bulan ke Direksi PT CITRA
MEDIKA LESTARI JAYA
f. Pelaporan kejadian sentinel setiap ada kejadian dalam waktu 2x24 jam dan laporan
ulang setelah dilakukan RCA
d. RENCANA ANGGARAN BIAYA

NO RENCANA KERJA ESTIMASI BIAYA TOTAL

PER ITEM
1. Diklat peningkatan mutu
a. Eksternal
1) PMKP
b. Internal
1) Pelaporan Indikator Mutu
2. Diklat keselamatan pasien
a. Eksternal
1) PMKP
b.Internal
1) Insiden keselamatan pasien
3. Diklat Manajemen Resiko
a. Eksternal
1) PPI dasar
2) PP1 lanjutan
b. Internal
1) Kepatuhan cuci tangan
pertugas
2) Risk Register