I.

PENDAHULUAN
Pelayanan yang berkualitas merupakan cerminan dari sebuah proses yang
berkesinambungan dengan berorientasi pada hasil yang memuaskan. Dalam
perkembangan masyarakat yang semakin kritis, mutu pelayanan rumah sakit tidak hanya
disorot dari aspek klinis medisnya namun juga dari aspek keselamatan pasien dan aspek
pemberian pelayanannya, karena muara dari pelayanan rumah sakit adalah pelayanan
jasa.
Selain itu, pelayanan kesehatan merupakan rangkaian kegiatan yang mengandung
risiko karena menyangkut keselamatan tubuh dan nyawa seseorang. Meskipun
perkembangan ilmu pengetahuan, metode pengobatan dan alat kedokteran yang semakin
canggih memberikan manfaat besar bagi masyarakat, pada kenyataannya tidak mampu
menghilangkan risiko terjadinya kejadian yang tidak diinginkan, baik timbulnya komplikasi,
kecacatan maupun pasien meninggal dunia.
Oleh karena itu rumah sakit perlu menyusun suatu program untuk memperbaiki
proses pelayanan terhadap pasien agar kejadian tidak diinginkan dapat dicegah serta
mutu pelayanan rumah sakit semakin baik melalui rencana pelayanan yang komprehensif.
Dengan meningkatnya mutu dan keselamatan pasien, kepercayaan masyarakat terhadap
pelayanan rumah sakit juga diharapkan meningkat.
Program peningkatan mutu adalah program yang disusun secara objektif dan
sistematik untuk memantau dan menilai mutu serta kewajaran asuhan terhadap pasien,
menggunakan peluang untuk meningkatkan asuhan pasien dan memecahkan masalah-
masalah yang terungkap.

II. LATAR BELAKANG

Rumah Sakit Umum Daerah Cilincing berkomitmen untuk menyediakan pelayanan
kesehatan yang bermutu tinggi dan berorientasi pada keselamatan pasien. Salah satu
cara mewujudkannya adalah melalui implementasi standar nasional akreditasi rumah sakit
(SNARS) yang dikeluarkan oleh Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS), khususnya dalam
hal ini implementasi standar peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP) dengan
menyusun program PMKP.
Dalam pelaksanaannya, program PMKP melibatkan berbagai pihak di rumah sakit,
antara lain pimpinan rumah sakit, komite medis, komite keperawatan, komite PMKP itu
sendiri, unit – unit kerja di rumah sakit, serta staf informasi dan teknologi (IT). Individu –
individu yang berperan dalam pelaksanaan program PMKP perlu memahami konsep dan
prinsip PMKP agar masing – masing dapat menjalankan tugas dan kewenangannya
sehingga tujuan program PMKP rumah sakit tercapai. Selain itu, staf yang berada di
komite PMKP maupun di unit kerja yang bertugas mengumpulkan data akan menentukan
jenis data, validasi serta analisis data. Atas dasar tersebut dan mengingat adanya
beberapa perubahan standar PMKP dalam standar akreditasi terbaru yaitu SNARS Edisi 1
Rumah Sakit Umum Daerah Cilincing
1
 tahun 2018, diperlukan suatu program pendidikan dan pelatihan (diklat) peningkatan mutu
serta keselamatan pasien bagi sumber daya manusia (SDM) rumah sakit yang terlibat
dalam program PMKP.
Program diklat PMKP ini adalah salah satu kegiatan dari program PMKP Rumah
Sakit Umum Daerah Cilincing dan merupakan pemenuhan dari standar PMKP 1 elemen
penilaian 3, standar PMKP 3 elemen penilaian 1 – 3, serta standar PMKP 7.1 elemen
penilaian 5.

III. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Memberikan pembekalan kepada sumber daya manusia (SDM) rumah sakit agar
mampu memberikan jaminan mutu pelayanan kesehatan prima dan keselamatan
pasien yang berorientasi pada mutu paripurna (Total Quality Management) dan
peningkatan mutu berkelanjutan (Continous Quality Improvoment) sesuai dengan
standar akreditas rumah sakit.
2. Tujuan Khusus
Melalui program pendidikan dan pelatihan PMKP ini peserta diharapkan mampu:
a. Memahami dan mengerti konsep dan prinsip dasar mutu dan keselamatan
pasien serta PMKP di dalam SNARS.
b. Memahami dan mengerti konsep dasar pengukuran mutu dan proses
pemilihan indikator mutu.
c. Memahami dan mengerti sistem manajemen data di dalam PMKP, meliputi
proses pengumpulan, analisis dan validasi data indikator mutu.
d. Memahami dan mengerti indikator mutu prioritas rumah sakit yang telah
ditetapkan dan indikator mutu nasional.
e. Membantu rumah sakit memberikan jaminan mutu dan keselamatan pasien
melalui indikator mutu prioritas rumah sakit yang telah ditetapkan dan
indikator mutu nasional.
f. Membuat indikator mutu di masing-masing unit kerja.
g. Membuat program kerja PMKP di masing-masing unit kerja.
h. Memahami dan mengerti peran clinical pathway dalam peningkatan mutu
rumah sakit serta cara melakukan evaluasi clinical pathway.
i. Melakukan pengumpulan, analisis dan validasi data indikator mutu.
j. Memahami dan mengerti konsep insiden keselamatan pasien, termasuk tipe
dan jenis insiden, alur pelaporan insiden, risk grading matrix, serta jenis dan
langkah – langkah investigasi insiden (termasuk root cause analysis).
k. Memahami dan mengerti tipe dan jenis insiden, alur pelaporan insiden dan
langkah – langkah investigasi insiden yang telah ditetapkan rumah sakit.

Rumah Sakit Umum Daerah Cilincing

2
 l. Mampu melakukan pelaporan insiden, risk grading matrix dan investigasi
insiden (termasuk root cause analysis).
m. Memahami dan mengerti konsep budaya keselamatan pasien.
n. Berpartisipasi dalam evaluasi budaya keselamatan pasien yang dilakukan
rumah sakit.
o. Memahami, mengerti dan dapat membuat rencana perbaikan terhadap mutu
dan keselamatan berdasarkan hasil capaian mutu, menggunakan konsep
Plan-Do-Study-Action (P-D-S-A).
p. Memahami, mengerti dan dapat melakukan proses manajemen risiko mulai
dari membuat risk register, membuat strategi pengurangan risiko dan
melakukan FMEA (Failure Mode Effects Analysis).
q. Memahami dan mengerti program manajemen risiko yang telah ditetapkan
rumah sakit.

IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

Kegiatan Pelatihan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) di Rumah
Sakit Umum Daerah Cilincing berupa In-House Training PMKP dengan rincian kegiatan
sebagai berikut:
1. Evaluasi Pre-Test
2. Pemberian Materi tentang Konsep Dasar Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien dan Overview PMKP dalam SNARS Edisi 1
3. Pemberian Materi tentang Pengelolaan Kegiatan Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (PMKP 1, 2, 3)
4. Sosialisasi Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
Umum Daerah Cilincing
5. Pemberian Materi tentang Pemilihan Indikator Mutu dalam Akreditasi Rumah Sakit
(PMKP 4, 5, 6)
6. Sosialisasi Topik Prioritas dan Indikator Mutu Rumah Sakit Umum Daerah Cilincing
7. Pemberian Materi tentang Panduan Praktek Klinis dan Clinical Pathway (PMKP 5.1)
8. Sosialisasi Panduan Praktek Klinis Rumah Sakit
9. Pemberian Materi tentang Pengumpulan, Analisis, dan Validasi Data Indikator
Mutu (PMKP 7, 8)
10. Diskusi Kelompok (Praktikum) Pemilihan dan Pembuatan Profil Indikator Mutu
Unit dan Pembuatan Program PMKP Unit
11. Diskusi Kelompok (Praktikum) Pengumpulan, Analisis dan Validasi Data Indikator
Mutu
12. Pemberian Materi tentang Pelaporan dan Analisis Insiden Keselamatan Pasien
(PMKP 9)
13. Pemberian Materi tentang Root Cause Analysis (RCA)
Rumah Sakit Umum Daerah Cilincing
3
 14. Sosialisasi Sistem Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien di RSUD Cilincing
15. Pemberian Materi tentang Pengukuran dan Evaluasi Budaya Keselamatan Pasien
(PMKP 10)
16. Sosialisasi Kuesioner Evaluasi Budaya Keselamatan Pasien di Rumah Sakit
Daerah Cilincing
17. Pemberian Materi tentang Pencapaian dan Mempertahankan Perbaikan (PMKP
11)
18. Pemberian Materi tentang Manajemen Risiko dan Failure Mode Effects Analysis
(PMKP 12)
19. Diskusi Kelompok Membuat Rencana Perbaikan terhadap Hasil Capaian Indikator
Mutu (Pendekatan P-D-S-A)
20. Studi Kasus (Praktikum) Pengisian Formulir Pelaporan Insiden Keselamatan
Pasien, Melakukan Risk Grading Matrix dan Root Cause Analysis (RCA)
21. Studi Kasus (Praktium) Membuat Daftar Risiko dan melakukan Failure Mode
Effects Analysis (FMEA)
22. Presentasi Kelompok
23. Evaluasi Post Test

V. CARA PELAKSANAAN
1. Rapat pembentukan panitia, penyusunan kerangka acuan kegiatan dan
penyusunan acara pelatihan PMKP
2. Rapat penyiapan materi dan pembagian tugas pelaksana kegiatan
3. Penyelenggaraan Pelatihan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
4. Rapat evaluasi kegiatan dan penyusunan laporan

VI. SASARAN
1. Pimpinan Rumah Sakit (para Kaseksi dan Kasatpel)
2. Anggota Komite PMKP
3. Komite Medis
4. Komite Keperawatan
5. Penanggung Jawab Unit – Unit Kerja
6. Penanggung Jawab Data Mutu di Unit Kerja
7. Staf Informasi dan Teknologi (IT) Rumah Sakit

Rumah Sakit Umum Daerah Cilincing

4
VII. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN
Judul : In-house Training Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
dan Sosialisasi Program PMKP RSUD Cilincing
Tempat Pelaksanaan : Aula Lt 3 Kantor Kelurahan Semper Timur
Waktu : Senin & Rabu, 12 & 14 November 2018
Metode : Ceramah Tanya Jawab, Case Study, Diskusi Kelompok,
Presentasi Kelompok

Hari 1 : Senin, 12 November 2018

NO WAKTU ACARA NARASUMBER / FASILITATOR
1 07.30 - 07.45 Pre Test Retno Dwi Handayani, Amd.Far.
drg. Cut Yuliza Irawani, SpOrt,
2 07.45 - 07.49 Pembukaan
MARS
3 07.49 - 07.50 Safety Briefing dr. Muhammad Fachri Ibrahim
Konsep Dasar PMKP & Overview PMKP
4 07.50 - 08.05
dalam SNARS Edisi 1
Pengelolaan Kegiatan Peningkatan Mutu &
5 08.05 - 08.30
Keselamatan Pasien (PMKP 1, 2, 3)
6 08.30 - 08.45 Sosialisasi Program PMKP RSUD Cilincing
Pemilihan Indikator Mutu dalam Akreditasi
7 08.45 - 09.45
Rumah Sakit (PMKP 4, 5, 6)
dr. Haidyan Wahyu Anugrha, MRes
Sosialisasi Topik Prioritas & Indikator Mutu
8 09.45 - 10.00
RSUD Cilincing
Panduan Praktek Klinis & Clinical Pathway
9 10.00 - 10.45
(PMKP 5.1)
10 10.45 - 11.00 Sosialisasi PPK RSUD Cilincing
Pengumpulan, Analisis & Validasi Data
11 11.00 - 12.30
Indikator Mutu (PMKP 7, 8)
12 12. 30 -13.00 ISHOMA
Diskusi Kelompok (Praktikum) Pemilihan
13 13.00 - 14.00 dan Pembuatan Profil Indikator Mutu Unit &
Pembuatan Program PMKP Unit
Diskusi Kelompok (Praktikum) dr. Haidyan Wahyu Anugrha, MRes
14 14.00 - 15.00 Pengumpulan, Analisis & Validasi Data
Indikator Mutu
15 15.00 -16.00 Presentasi Kelompok

Rumah Sakit Umum Daerah Cilincing

5
 Hari 2 : Rabu, 14 November 2018
NO WAKTU ACARA NARASUMBER / FASILITATOR
1 07.30 - 07.31 Safety Briefing dr. Muhammad Fachri Ibrahim
Pelaporan & Analisis Insiden Keselamatan
2 07.31 - 08.30
Pasien (PMKP 9) dr. Haidyan Wahyu Anugrha, MRes
3 08.30 - 09.30 Root Cause Analysis (RCA)
Sosialisasi Sistem Pelaporan Insiden
4 09.30 - 09.50 dr. Muhammad Fachri Ibrahim
Keselamatan Pasien di RSUD Cilincing
Pengukuran & Evaluasi Budaya
5 09.50 - 10.05
Keselamatan Pasien (PMKP 10)
Sosialisasi Kuesioner Evaluasi Budaya
6 10.05 - 10.15
Keselamatan Pasien di RSUD Cilincing
Pencapaian & Mempertahankan Perbaikan dr. Haidyan Wahyu Anugrha, MRes
7 10.15 - 11.15
(PMKP 11)
Diskusi Kelompok Membuat Rencana
8 11.15 - 12.15 Perbaikan terhadap Hasil Capaian Indikator
Mutu (Pendekatan P-D-S-A)
9 12.15 - 12.45 ISHOMA
Manajemen Risiko & Failure Mode Effects
10 12.45 - 13.45
Analysis (PMKP 12)
Studi Kasus (Praktikum) Pengisian Formulir
Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien,
11
Melakukan Risk Grading Matrix & Root
Cause Analysis (RCA) dr. Haidyan Wahyu Anugrha, MRes
13.45 - 15.15
Diskusi Kelompok (Praktikum) Membuat
12 Daftar Risiko & Melakukan Failure Mode
Effects Analysis (FMEA)
13 15.15 - 16.30 Presentasi Kelompok
14 16.30 - 16.45 Post Test Retno Dwi Handayani, Amd.Far.
drg. Cut Yuliza Irawani, SpOrt,
15 16.45 - 16.50 Penutupan
MARS

VIII. EVALUASI PENGETAHUAN

No Evaluasi pengetahuan Skala nilai
1 Evaluasi tahap awal (pre test) 0 – 100
2 Evaluasi pada akhir pelatihan (post test) 0 – 100

IX. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

1. Pencatatan
Pencatatan dilakukan berupa pendokumentasian hal-hal berikut di bawah ini:
a. Kerangka acuan kerja
b. Undangan kegiatan
c. Daftar hadir kegiatan
d. Soal Pre dan Post Test
e. Materi pelatihan
f. Laporan hasil kegiatan beserta hasil pre dan post test
g. Foto kegiatan
2. Pelaporan
Rumah Sakit Umum Daerah Cilincing
6
 Laporan pelaksanaan kegiatan dibuat selesai kegiatan dilakukan dan dilaporkan
kepada Ketua Komite PMKP maksimal 1 minggu setelah kegiatan berlangsung,
yang selanjutnya akan dilaporkan kepada Direktur.
3. Evaluasi
Evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan melalui rapat antara panitia kegiatan,
bagian diklat dan Komite PMKP.

X. PENUTUP
Demikian kerangka acuan pelatihan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP) ini dibuat untuk dapat dijadikan acuan di dalam pelaksanaannya.

Rumah Sakit Umum Daerah Cilincing

7