PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KALIDERES
Jalan Satu Maret Nomor 48, Kelurahan Pegadungan, Kalideres
Telepon (021) 22552766 Faximile 54390576
Website www.rsukalideres.com Email: rsukalideres@gmail.com
JAKARTA
Kode Pos : 11830

FORMULIR KELENGKAPAN DOKUMEN BELANJA

Nomor : ..................... /VERIFIKATOR/RSUD-KD/……..… / 2022

No. Kontrak/SPK/SP/SPP/MoU : Tanggal.

Waktu Pekerjaan :
Nominal : Rp.

Nomor DIPA : 069/DPA/2022 , Tanggal : 25 Januari 2022 Nama Penyedia : …………………………………………..

LENGKAP LENGKAP
NO NAMA DOKUMEN ADA NO NAMA DOKUMEN ADA
YA TDK YA TDK
1 Dokumen Perencanaan pengadaan : 5 Dokumen Pelaksanaan Kontrak :
Form Permintaan Pengadaan S. Penunjukan Penyedia Barang/Jasa
Identifikasi/Analisa Kebutuhan Bukti Perjanjian :
Kertas Kerja & SIRUP Nota / Kwitansi (< 50jt)
2 Dokumen Persiapan Pengadaan : E-Faktur Pajak / NPWP (>1jt)
S. Kebutuhan dari PPTK ke KPA Surat Pesanan (E-Purchasing)
S. Pelaksanaan Pengadaan KPA ke PPK Surat Permintaan Pembelian
S. Proses Pengadaan dari PPK ke PP (Non E-Purchasing)
KAK (Barjas>50jt/konstruksi/Konsultansi) SPK (50jt - 200jt)
Spesifikasi Teknis Surat Jalan / Tanda Terima
HPS & Riwayat HPS (>10jt) SKB (Surat Keterangan Bebas Pajak)
Kerja Sama Operasional (KSO) BA Denda (jika ada keterlambatan)
Adendum Kontrak (jika dibutuhkan)
3 Dokumen Persiapan Pemilihan : 6 Pemeriksaan Hasil Pekerjaan :
Surat Penawaran Harga BA Pemeriksan Pekerjaan/Fisik/Fungsi
Akta Pendirian Perusahan Foto (kegiatan/barang modal)
SIUP/TDP/NIB Absen & Notulen (jika ada pertemuan)
KTP & Rekening Bank Surat Bukti Barang Masuk Gudang
SPPKP (Surat Pengukuhan Kena Pajak) Copy Garansi kegiatan/barang
4 Dokumen Pelaksanaan Pemilihan 7 Serah Terima Hasil Pekerjaan :
Barjas>50jt/ Konstruksi/ Konsultansi : BAST dari Penyedia ke PPK
Surat Negosiasi Penawaran Harga BAST dari PPK ke KPA
BA Negosiasi Harga Formulir Verifikator
BA Hasil Pengadaan/Penunjukan Langsung

8 Diklat : 9 Honorarium / Konsumsi :

Surat Undangan/Brosur/KAK Surat Undangan/Jadwal Shift
Surat Tugas/Daftar Hadir Daftar Hadir
Sertifikat Laporan & Foto Kegiatan
Laporan Kegiatan Honorarium/Transport
Copy Materi
Catatan :
............................................................................................................................. .....................................................................................
............................................................................................................................. .....................................................................................
............................................................................................................................................................ ......................................................
......................................................................................................................................................................................................... .........
..................................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................. .....................................................................................

Berdasarkan Hasil Verifikasi, maka *dapat / tidak dapat dibayarkan oleh Bendahara Pengeluaran.

Diserahkan Tgl. ............................ Diperiksa Tgl. ............................................

Tim Pengadaan, Verifikator,

( …………………………………..... ) drg. Minarsi

NIP. 196505291991032010