'{:W PArRA TRADTNG

CEKLIST EVALUASI DOKUMEN PENGADAAN BARANG & JASA

Nama Perusahaan :

Nama Direktur :

Alamat :

Barang / Jasa :

Contact Person .

No. Telephone/HP : Email :

Checklist (V)
Persyaratan Dokumen Pengadaan Keterangan
No. Ada & Tidak
Barang / Jasa
sesuai ada
A. Dokumen Penawaran
1 Surat Penawaran Harga
2
Rekening Koran 3 (tiga) bulan terakhir / laporan
keuanoan audited terbaru
3 Sample uji produk material (optional)
4 Dokumen lain-lain
B. Gompany Profile
C. KTP Pengurus (Penanggung Jawab Perusahaan) DIREKSI
D. NPWP Pengurus (Penanggung Jawab Perusahaan) TDIREK$l
E. Dokumen Legalitas
Checklist (V)
Persyaratan Dokumen Pengadaan Tanggal
No.
Barang / Jasa Ada & Tidak No. Akta/Pengesahan Akta/Pengesahan
Sesuai Ada
1 Akta pendirian
Nama Notaris : Notaris di (et.
2 Penqesahaan Akta Pendirian
J Akta oerubahan Anqqaran Dasar
Nama Notaris : Notaris di (et.
4 Penqesahan Akta Anqqaran Dasar
5 Akta Susunan Direksiipenqurus
Nama Notaris : Notaris di (et.
6 Penqesahan Akta Direksi/oenq urus
Checklist U)
Persyaratan Dokumen Pengadaan Keterangan
No. Ada & Tidak Expired Date
Barang / Jasa
Sesuai Ada
1 Surat Keteranqan Domisili/ IMB / Perianiian sewa
2 NPWP + SKT Paiak
SPPKP (Surat Pengukuhan Pengusaha Kena
J
Paiak)
4 SIUP (Surat lzin Usaha Perdagangan)
Tanda Daftar Perusahaan (TDP)/ NIB (Nomor
5
lnduk Berusaha)
Sertifikat Kepersertaan Ja m nan Sosial Tenaga
i
o
Keria (BPJS)
Sertifikat Kepersertaa n Jam inan Sosial Kesehatan
7
(BPJS)
a CSMS

,'l'f
' PPATRATRADTNG

CEKLIST EVALUASI DOKUMEN PENGADAAN BARANG & JASA

Tanggal Pembukaan Berkas :

Status : LengkapiTidak Lengkap

Diperiksa Oleh

*Note : Mohon Melampirkan :