COMPLIANCE CHECKLIST PERJANJIAN KERJASAMA PENJAMINAN (Diisi Oleh Unit Kerja Pengusul)

No Memo Pengajuan : Tgl Memo Pengajuan :

Pengusul :
Penerima Jaminan :
Hal Perj Kerjasama :
Tgl Tanda Tangan : Tgl Berlaku : Tgl Berakhir :
Jenis Produk :
Jenis Penjaminan : Langsung Tidak Langsung

Pendapat MR* : Ada (*dokumen terlampir) Tidak Ada

Berita Acara Komite* : Ada (*dokumen terlampir) Tidak Ada

Tarif IJP/IJK* : ...................... (sesuai persetujuan Divisi Teknik dan Adm Penjaminan)
1. (Sesuai persetujuan Divisi Klaim dan Subrogasi)
Dok Pengajuan Klaim : 2.
3.
Dokumen Pengadaan Kerangka Acuan Kerja Bill of Quantity
Sistem Evaluasi Sistem Gugur Sistem Nilai
DRT-U No. - peserta
Tgl.
Aanwijzing Tgl. - rekanan hadir - rekanan tidak hadir
BA Aanwijzing Ada Tidak ada Tidak diperlukan
Jumlah Rekanan - rekanan menawarkan - rekanan lulus - rekanan dinegosiasi
HPS No Rp.
Tgl.
Hasil Negosiasi Rp.
BA Negosiasi Ada Tidak ada Tgl.
Jumlah Pemenang - rekanan
Penawaran Terendah
Nama Pemenang
Penawaran
Total Pengadaan
Kewenangan Memutus Pengadaan sesuai Keputusan Direksi No. 07/Per-Dir/III/2014
Pemutus Direktur Utama Dir. MSDM, Umum, & Kepatuhan Kepala Divisi Umum
Ka. Kantor Wilayah Ka. Kantor Cabang Tipe A Ka. Kantor Cabang Tipe B
Ka. Kantor Cabang Tipe C Kepala Bagian Kantor Pusat Kepala KUP
Perjanjian No. Tgl. J.W:
Bank Garansi/Surety Issuer:
Bond
No. Tanggal Terbit: Nilai: Jangka Waktu:
Berdasarkan hal-hal tersebut di atas kami menyatakan bahwa:
1. Seluruh data yang disampaikan dan/atau dilampirkan dalam Compliance Checklist ini adalah benar.
2. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa data yang disampaikan dan/atau dilampirkan dalam Compliance Checklist tidak benar
dan/atau melanggar Peraturan yang berlaku pada Perusahaan maka kami bersedia dikenakan sanksi sebagaimana yang telah
ditetapkan pada Perusahaan.
CATATAN : -
DECENTRALIZED COMPLIANCE & OPERATIONAL RISK

XXXXXXXXX YYYYYY
DCOR DCOR