PERMOHONAN PENGAJUAN UJI KELAYAKAN No.

Dokumen : MAC-OHS-02-002
No. revisi : 3.0
SARANA & NON SARANA Tanggal : 28-03-2022

A. DATA KENDARAAN ATAU ALAT BERAT (Oleh Pemohon)

Komisioning Baru Komisioning Ulang Penggantian Nomor Lambung
Merek : Tahun Pembuatan :
Nomer Lambung : Expire STNK / Pajak :
Nomer Polisi : Tipe Akses : PENUH TERBATAS
Jenis Kendaraan/ Alat : Status Penggunaan : SEMENTARA PERMANENT
Berat/Peralatan
Kepemilikan : PERUSAHAAN Akhir Kontrak :
KONTRAK
Note: Dibuat untuk masing-masing kendaraan atau alat berat atau peralatan pertambangan
B. DATA PENGGUNA / USER (Oleh Pemohon)
Nama : Alamat :
Perusahaan :
Sub-Kontraktor :
Jabatan :
Penggunaan : Nomer Telpon :

Dengan ini bermaksud mengajukan permohonan ijin beroperasi dan pemeriksaan uji kelayakan kendaraan sesuai dengan standar
dan kelengkapan yang berlaku di PT. Maruwai Coal

Tanggal : Tanda Tangan :

C. PENERIMAAN (Oleh Admin KO PT Maruwai Coal)

Dengan ini, saya menerima surat permohonan pengajuan pelaksanaan uji kelayakan kendaraan sesuai dengan data tersebut
diatas.

Tanggal : Nama & Tanda Tangan :

D. DOKUMEN PENDUKUNG (Oleh Admin KO PT Maruwai Coal)

Copy STNK ADA TIDAK Copy KIR Aktif ADA TIDAK

Copy Nota Pajak ADA TIDAK Riksa Uji PJIT* ADA TIDAK
Surat Pengantar ADA TIDAK Pra Komisioning ** ADA TIDAK
Bukti Service (Pabrikan) ADA TIDAK Bukti Setting Radio ADA TIDAK
Data Pemeriksaan sesuai Pabrikan (OEM) ADA TIDAK SLO/Sertifikat Distributor*** ADA TIDAK
Dokumen ROPs / FOPs ADA TIDAK Bukti Commissioning Internal**** ADA TIDAK
Hasil Inspeksi P3K ADA TIDAK Dokumen MOC / COM***** ADA TIDAK

Dengan ini telah memeriksa dan menyatakan bahwa kelengkapan Dokumen Pendukung lengkap dan bisa untuk dilakukan
proses pelaksanaan Uji Kelayakan.

Tanggal : Nama & Tanda Tangan :

E. PERSETUJUAN (Oleh Koordinator Keselamatan Operasi (KKO) PT Maruwai Coal)

Dengan ini saya memberikan ijin kepada Tim Komisioning PT. Maruwai Coal untuk melakukan Uji Kelayakan kepada Kendaraan
Sarana atau Non Sarana yang telah diajukan oleh Pemohon sesuai dengan data yang tersebut diatas.

Tanggal : Nama & Tanda Tangan :

*) Untuk alat lifting (Forklift, Telehandler, Crane, Overhead Crane, Jib Crane, Gantri Crane), dari pihak ke-3 (PJIT)
**) Pra Komisioning adalah hasil Pemeriksaan Awal yang dilakukan Oleh User dan Safety Kontraktor
***) PLTD <500 KVA tidak wajib SLO namun harus melampirkan uji/sertifikat kelayakan dan garansi dari Distributor
****) Untuk unit Re-commissioning wajib melampirkan bukti commissioning internal sesaui dengan masa berlaku unit nya
*****) Untuk unit yang melakukan modifikasi di luar design pabrikan
 PERMOHONAN PENGAJUAN UJI KELAYAKAN No. Dokumen : MAC-OHS-02-002
No. revisi : 3.0
SARANA & NON SARANA Tanggal : 28-03-2022

*) Untuk alat lifting (Forklift, Telehandler, Crane, Overhead Crane, Jib Crane, Gantri Crane), dari pihak ke-3 (PJIT)
**) Pra Komisioning adalah hasil Pemeriksaan Awal yang dilakukan Oleh User dan Safety Kontraktor
***) PLTD <500 KVA tidak wajib SLO namun harus melampirkan uji/sertifikat kelayakan dan garansi dari Distributor
****) Untuk unit Re-commissioning wajib melampirkan bukti commissioning internal sesaui dengan masa berlaku unit nya
*****) Untuk unit yang melakukan modifikasi di luar design pabrikan