PENGAJUAN KOMISIONING

INSTRUKSI
Blangko ini harus digunakan oleh PT Bulawan Daya Lestari dan Kontraktor ketika mengajukan Uji Kelayakan
Peralatan(Komisioning) (Mining Access / Non Mining) di Pengoperasian Proyek

PERMOHONAN KOMISIONING

New Commissioning Re-Commissioning

Mining Access NON Mining Access

RINCIAN ALAT

Nomor Alat: Nomor Rangka:

Jenis Alat: STNK/Nomor Polisi:

Merek Alat: Perusahaan:

Model Alat:

Pertimbangan:

Diajukan Oleh: Direkomendasi Oleh: Disetujui Oleh:

Manager Dept. Pengguna: KTT/KKJP/Head of Project

Tanggal : Tanggal : Tanggal :

Catatan: (Hanya untuk Kendaraan - Truk Ringan)

Mohon melampirkan salinan STNK untuk Komsioning baru dan berikan ke Petugas Komisioning.

HSE-Form-14 –R0-Pengajuan Komisioning Unit Halaman 1 dari 2

Dokumen Tidak Terkendali Jika Dicetak
 PENGAJUAN KOMISIONING

Petunjuk Pengisian Blangko Pengajuan Komisioning

KOMISIONING DIAJUKAN INSTRUKSI

Pastikan apakah unit tersebut belum pernah
dikomisioning sebelumnya atau sudah. Jika belum
New Commissioning Re-Commissioning tandai kotak pada kolom New Commssioning, tetapi
jika sudah tandai kotak pada kolom Re-
Commssioning dengan tanda tick atau silang
Pastikan unit yang akan dikomisioning dioperasikan
di area mining atau non mining dengan
Non Mining Mining Access memberitanda tick atau silang pada kotak yang
telha disediakan

RINCIAN ALAT INSTRUKSI

Lengkapi item berikut;
Nomor Alat: Nomor Rangka:
 Jenis Alat

Jenis Alat: STNK/Nomor Polisi:  Nomor Alat (jika alat tersebut re-
commissioning)
 Merk Alat
Merek Alat: Perusahaan:
 Model Alat
 Jika ada, jika tidak tulis N/A
Model Alat:
 STNK/Nomor Polisi (Jika ada, jika tidak tulis
N/A)
 Perusahaan

Pastikan semua item di atas dilengkapi sebagaimana

disyaratkan.
Justifikasi: Hal ini untuk mempertimbangkan tujuan unit yang
akan digunakan.

Diajukan Oleh: Manager Dept.. Cantumkan nama dan tandatangan yang

Pengguna: mengajukan komisioning ini baik PTBDL atau
Kontraktor dan harus disahkan oleh manajer dept.
pengguna.
Tanggal : Bagian ini untuk menunjukkan tanggal pengajuan
komisioning.

Catatan: (Hanya untuk Kendaraan/Truk Ringan)

Mohon melampirkan salinan STNK untuk Komsioning baru dan berikan ke Petugas Komisioning

HSE-Form-14 –R0-Pengajuan Komisioning Unit Halaman 2 dari 2

Dokumen Tidak Terkendali Jika Dicetak