BERAU COAL GREEN MINING SYSTEM

FORMULIR
Permohonan Izin Kerja di Daerah Operasi

Tanggal Permohonan : 12/09/2023

Nama Instansi, Perusahaan/ Induk Perusahaan : PT Altros Teknologi /
Lokasi/ Site/ Area Kunjungan Kerja : All Area

Status Permohonan Masuk Daerah Operasi Tamu Karyawan Supplier/Ekspedisi

Status Permohonan Permit Permohonan Baru Perpanjangan Kehilangan/Kerusakan

Permohonan yang diajukan : Pengajuan baru SID

Masuk Daerah Operasi/ Transhipment KIMPER SIMPER

Daftar Nama Pemohon

No Nama Jabatan Umur Tanda Tangan Keterangan
1 Saeful Ulum Engineer 45

2 Engineer 29
Sapto Aji

3 Siyamto Engineer 43

4 subarno
Engineer 44

5 Ridwan Cabling 34

*Lampirkan daftar nama pemohon jika kolom tidak mencukupi

Khusus Pengajuan SIMPER

Jenis SIMPER (yang diajukan) Full Permit Non Full Permit Golongan Darah A O B AB

Jenis Pengoperasian
No Jenis Kendaraan/Unit
Test Full Parsial Learning
1
2
3
*Lampirkan jenis kendaraan/unit jika kolom tidak mencukupi
Alasan pengajuan (jika Perlu) :

Persyarata(sesuai jumlah & nama yang diajukan)

Foto Copy KTP Foto Copy Certificate Keahlian Foto Copy SIO
Foto Copy Kartu Keluarga Foto Copy SimPol/SKKPP Surat/form Permohonan pengajuan Ijin
Foto Copy Akta Kelahiran
Hasil Uji Kompetensi Sertifikasi keahlian Dari Pemerintah
Foto Copy ID Card Hasil Uji Test Praktek Lainnya………..
Surat Rekomendasi Hasil MCU Bukti Orientasi unit dan Jalan Lainnya………..
* Contreng sesuai kebutuhan izin dan menyesuaikan standar izin memasuki daerah Operasi (S-HCT-04.01)
KeteranganTambahan : Pengajuan SID

No Plat Kendaraan………………………………………….. Type Kendaraan/Unit………………………………………………

(Kendaraan wajib melampirkan data sarana/kendaraan sesuai persyaratan pada halaman kedua formulir ini)
(Jika kendaraan lebih dari satu, lampirkan daftar pemeriksaan tersendiri sesuai kolom pada formulir ini)

Sesuai
No Standar Keterangan
Ya Tidak
1 Copy STNK dan Pajak STNK yang masih berlaku

2 Lampu dalam kondisi baik (lampu depan, sein, hazard, break lamp, reverse light, back light)

3 Brake System /Rem (dalam kondisi baik dan berfungsi)

4 Handbrake /Rem Tangan (dalam kondisi baik dan berfungsi)
5 Seat Belt /Sabuk Pengaman (tersedia, dalam kondisi baik, dan berfungsi)
6 Kondisi Ban (ban sesuai dengan medan, tersedia ban cadangan)

7
APD (helm, safety shoes, reflective vest, sarung tangan, kacamata) yang sesuai risiko pekerjaan
8 Cara pengangkutan dan pembongkaran barang

Catatan:
1. Kendaraan Ekspedisi/Tamu yang masuk ke area tambang wajib dilakukan pengawalan dan komunikasi dua arah
2. Wajib jaga jarak aman dan pastikan fit / sehat saat mengoperasikan unit
3. Pastikan kelayakan unit dan telah dilakukan P2H
4. Lakukan dan pastikan pengikatan muatan dengan baik dan benar
5. Kapasitas muatan disesuaikan dengan batas maksimal unit

Khusus Ijin Masuk Tamu dan Supplier/Ekspedisi/Jasa angkutan

Ijin Ini berlaku dari Tanggal, ………….………………………………s/d ……………………………………………

Pemohon Diperiksa Disetujui

Muhammad Sidiq Nurdin

Kheri Arionadi S
Manajer Dept/PM/Kabag/
Manajer DIC/PJO PNC Supv.* KTT/WKTT/PJA/PFSO*
Superintendent/Section

F-HCT-04.01 Tanggal Efektif: 26 Juli 2023

Revisi:4 Halaman: 1 dari 2
F-HCT-04.01 Tanggal Efektif: 26 Juli 2023
Revisi:4 Halaman: 2 dari 2
F-HCT-04.01 Tanggal Efektif: 26 Juli 2023
Revisi:4 Halaman: 3 dari 2