BERAU COAL GREEN MINING SYSTEM

FORMULIR
Permohonan Izin Kerja di Daerah Operasi

Tanggal Permohonan :
Nama Instansi, Perusahaan/ Induk Perusahaan : /
Lokasi/ Site/ Area Kunjungan Kerja :

Status Permohonan Masuk Daerah Operasi Tamu Karyawan Supplier/Ekspedisi Karyawan sementara

Status Permohonan Permit Permohonan Baru Perpanjangan

Permohonan yang diajukan :

Masuk Daerah Operasi/ Transhipment KIMPER SIMPER
Pengawas Land Clearing Commissioning/Recommissioning Pengawas Penimbunan
Daftar Nama Pemohon
No Nama Jabatan Umur Tanda Tangan Keterangan
1
2
3
*Lampirkan daftar nama pemohon jika kolom tidak mencukupi

Khusus Pengajuan SIMPER

Jenis SIMPER (yang diajukan) Full Permit Non Full Permit Golongan Darah A O B AB
Jenis Pengoperasian
No Jenis Kendaraan/Unit
Test Full Parsial Learning
1
2
3
*Lampirkan jenis kendaraan/unit jika kolom tidak mencukupi
Alasan pengajuan (jika Perlu) :

Persyaratan : (sesuai jumlah & nama yang diajukan)

Foto Copy KTP Foto Copy Certificate Keahlian Foto Copy SIO
Foto Copy Kartu Keluarga Foto Copy SimPol/SKKPP Surat/form Permohonan pengajuan Ijin
Foto Copy Akta Kelahiran Hasil Uji Kompetensi Sertifikasi keahlian Dari Pemerintah
Foto Copy ID Card Hasil Uji Test Praktek Lainnya………..
Surat Rekomendasi Hasil MCU Bukti Orientasi unit dan Jalan Lainnya………..
* Contreng sesuai kebutuhan izin
KeteranganTambahan :

Pemeriksaan Penggunaan Kendaraan (Wajib melampirkan copy STNK dan Pajak STNK yang masih berlaku)
No Plat Kendaraan………………………………………….. Type Kendaraan/Unit………………………………………………
(Jika kendaraan lebih dari satu, lampirkan daftar pemeriksaan tersendiri sesuai kolom pada form ini)
Kondisi
No Standar Keterangan
Baik Tidak
1 Lampu Sein
2 Brake System /Rem
3 Handbrake /Rem Tangan
4 Seat Belt /Sabuk Pengaman
5 Kondisi Ban
6 Cara Pengangkutan Barang

Khusus Ijin Masuk Tamu, Karyawan Sementara dan Supplier/Ekspedisi/Jasa angkutan

Ijin Ini berlaku dari Tanggal, ………….………………………………s/d ……………………………………………
Pemohon Diperiksa Disetujui

Manajer Dept/PM/Kabag/
Manajer DIC PNC Section KTT/WKTT/PJA/PFSO1)
Superintendent/Section Head
Keterangan:
Memerlukan persetujuan KTT PT Berau Coal jika Permohonan Permit yang diajukan bagi karyawan PT Berau Coal yang belum permanen.

F-CMP-08.01 Tanggal Efektif: 18/10/2017

Ed./Red.:1/3 Halaman: 1 dari 1