BERAU COAL GREEN MINING SYSTEM

FORMULIR
Permohonan Izin Kerja di Daerah Operasi

Tanggal Permohonan : 17 Mei 2022

Nama Instansi, Perusahaan/ Induk Perusahaan : PT IEM Industries Indonesia / PT BERAU COAL
Lokasi/ Site/ Area Kunjungan Kerja : BMO 1 Suaran

Status Permohonan Masuk Daerah Operasi Tamu Karyawan Supplier/Ekspedisi √ Karyawan sementara

Status Permohonan Permit √ Permohonan Baru Perpanjangan

Permohonan yang diajukan :

√ Masuk Daerah Operasi/ Transhipment KIMPER SIMPER

Pengawas Land Clearing Commissioning/Recommissioning Pengawas Penimbunan

Daftar Nama Pemohon

No Nama Jabatan Umur Tanda Tangan Keterangan

1 Andi Dermawan PJO 43 Tahun

2 Lampiran Berikutnya

*Lampirkan daftar nama pemohon jika kolom tidak mencukupi

Khusus Pengajuan SIMPER

Jenis SIMPER (yang diajukan) Full Permit Non Full Permit Golongan Darah A O B AB

Jenis Pengoperasian
No Jenis Kendaraan/Unit
Test Full Parsial Learning

*Lampirkan jenis kendaraan/unit jika kolom tidak mencukupi

Alasan pengajuan (jika Perlu) : Permohonan Pengajuan Perpanjang SID/MCU

Persyaratan : (sesuai jumlah & nama yang diajukan)

√ Foto Copy KTP Foto Copy Certificate Keahlian √ Foto Copy SIO
Foto Copy Kartu Keluarga Foto Copy SimPol/SKKPP Surat/form Permohonan pengajuan Ijin
Foto Copy Akta Kelahiran Hasil Uji Kompetensi Sertifikasi keahlian Dari Pemerintah
Foto Copy ID Card Hasil Uji Tes Praktek Lainnya : Evidence Training KMPD
√ Surat Rekomendasi Hasil MCU Bukti Orientasi unit dan Jalan Lainnya : ………
* Contreng sesuai kebutuhan ijin
KeteranganTambahan :

Pemeriksaan Penggunaan Kendaraan (Wajib melampirkan copy STNK dan Pajak STNK yang masih berlaku)
No Plat Kendaraan : Type Kendaraan/Unit :
(Jika kendaraan lebih dari satu, lampirkan daftar pemeriksaan tersendiri sesuai kolom pada form ini)

No Standar Kondisi Keterangan

Baik Tidak
1 Lampu Sein
2 Brake System /Rem
3 Handbrake /Rem Tangan
4 Seat Belt /Sabuk Pengaman
5 Kondisi Ban
6 Cara Pengangkutan Barang)1

Khusus Ijin Masuk Tamu, Karyawan Sementara dan Supplier/Ekspedisi/Jasa angkutan

Ijin Ini berlaku dari Tanggal 17 Mei 2022 s.d 31 Mei 2022

Pemohon Diperiksa Disetujui

Andi Dermawan Lambok E R Panjaitan

Manajer Dept/PM/Kabag/ Manager DIC PNC Section KTT/WKTT/PJA/PFSO
Superintendent/Section Head
Keterangan:
Memerlukan persetujuan KTT PT Berau Coal jika Permohonan Permit yang diajukan bagi karyawan PT Berau Coal yang belum permanen.

F-CMP-08.01 Tanggal Efektif: 18/10/2017

Ed./Red.:1/3 Halaman: 1 dari 1
 LAMPIRAN
Daftar Nama Pemohon
No Nama Jabatan Umur
1 Ismanto Enggineer 41 Tahun
2 Rudiyanto HSE 30 Tahun
3 Suwandi Teknisi 42 Tahun
4 Pahrul Afandi Teknisi 26 Tahun
5 Rahmat Teknisi 40 Tahun
6 Arief Aulia Rohman Teknisi 30 Tahun
7 Deri Alamsyah Teknisi 28 Tahun
: Head Drafter
 PT.IEM Industries Indonesia

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUDARSONO
Alamat : SAFANA GREEN RESIDANCE NO C2 JL HARAPAN PASTI MEDAN
No. KTP : 1271093012750009
Jabatan : PROJECT MANAGER

Dalam hal ini bertindak atas nama PT. IEM INDUSTRIES INDONESIA, dengan ini menerangkan
bahwasannya nama tersebut dibawah ini :

Nama : ISMANTO
Alamat : KP CILONGOK RT002/RW004 SUKAMANTRI KEC PASAR KEMIS TANGERANG
No. KTP : 360312108810011
Jabatan : HEAD ENGINEERING

Adalah benar karyawan PT. IEM Industries Indonesia sejak tahun 2016 sampai dengan sekarang

Surat Keterangan ini dipergunakan untuk pengajuan izin pembuatan SID di PT.Berau Coal.

Demikian surat keterangan ini kami buat agar dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

Hormat kami,
PT. IEM Industries Indonesia

Sudarsono
Project Manager

________________________________________________________________________________
Office and Factory :
Jl. Pajajaran No. 12 Kelurahan Gandasari, Kecamatan Jatiuwung, Kota Tangerang - Banten
Phone : +6221 5565 9497, +6221 5565 9494, Fax : +6221 2961 430