PT PEMBANGKITAN JAWA BALI SERVICES Nomor Dokumen :

SIAP - INTEGRATED MANAGEMENT SYSTEM Tanggal Terbit :

FORM PERMINTAAN BARANG/ TOOLS/ JASA Revisi : 00
PEMELIHARAAN Halaman : 1 dari 1

Wo NO : -
Pekerjaan : SPARATOR DAN FUEL FILTER DUMP TRUCK
Prioritas WO : NORMAL
Bidang : Pemeliharaan
*Sumber Anggaran : Reimburse
*Diisi oleh bidang Fix Cost / AKB
Rendal Har Reimburse & Fix Cost

A. SPARE PART
No. Nama / Jenis Spesifikasi Jumlah Satuan Keterangan

FUEL FILTER DT HINO

1 FUEL FILTER 4 EA
30023414-E0010

FUEL FILTER DT HINO

FILTER SPARATOR CDL20-16003 4 EA

B. MATERIAL
No. Nama / Jenis Spesifikasi Jumlah Satuan Keterangan

C. TOOL
No. Nama / Jenis Spesifikasi Jumlah Satuan Keterangan

D. JASA
No. Nama / Jenis Spesifikasi Jumlah Satuan Keterangan

Ampana, 06-05-2021

Diperiksa Direncanakan Diusulkan

DM OPHAR SPV Rendal OPHAR SPV Pemeliharaan

I Gusti Ngurah Putra Astawa Wahyu Andika Singgih Tri Prasetyo

Catatan :
Wajib melampirkan jobcard, pada saat melakukan pengajuan pengadaan barang dan jasa untuk kebutuhan jasa O&M
Lembar asli diserahkan ke inventori kontrol
Lembar copy sebagai arsip
Form ini dapat digunakan oleh semua bidang untuk pengajuan pengadaan barang dan jasa