LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN DAN PENGUJIAN

Nomor Laporan : 0114/PAPA/JKTI-SIS/II/2023

LAPORAN

FL005-0022

Form No. 003/LAPORAN-JKTI/PAPA/REV. 00 Halaman 1 dari 17

 SERTIFIKAT RIKSA UJI
Nomor Sertifikat Kelayakan Pemakaian Peralatan :
0114/PAPA/JKTI-SIS/II/2023

Telah dilakukan Pemeriksaan dan Pengujian pada Pesawat Angkat Dan Pesawat Angkut :

Pemilik : PT Saptaindra Sejati

Alamat : Job Site Adaro Indonesia - Tabalong, Kalimantan Selatan
Lokasi Unit : Workshop 3 MIA 4
Peralatan : Forklift
Type : Forklift Truk Diesel
Merek / Model : Toyota / 8FD50N
No. Seri No. Unit : 8FD50N-12772 / FL005-0022
Tahun Pembuatan : 2017
Pabrik Pembuat : Toyota Industry (Khunshan) Co., Ltd.
Kapasitas ( Kg ) : 5000
SWL ( Kg ) : 5000

Pesawat Angkat Dan Angkut tersebut disimpulkan memenuhi syarat untuk dioperasikan dengan
memperhatikan rekomendasi yang tercantum dalam Laporan Hasil Pemeriksaan dan Pengujian.

Selanjutnya, kami mengusulkan kepada Kepala Teknik Tambang untuk memberikan Surat
Keterangan Memenuhi Syarat K3 Pesawat Angkat dan Angkut

Refrensi dan Pedoman Pemeriksaan dan Pengujian:

1. Undang-undang Nomor 1 Tahun 1970 Tentang Keselamatan Kerja
2. Permenaker No. 8 Tahun 2020 Tentang Pesawat Angkat Dan Pesawat Angkut
3. Permen ESDM No. 26 Tahun 2018 Tentang Pelaksanaan Kaidah Pertambangan Yang Baik Dan
Pengawasan Pertambangan Mineral Dan Batubara
4. Kepmen ESDM No 1827 K/30/MEM/2018 Pedoman Pelaksanaan Kaidah Pertambangan Yang Baik
5. Kepdirjen Minerba No 185.K/37.04/DJB/2019 Petunjuk Teknis Pelaksanaan Keselamatan
Pertambangan, Penilaian Dan Pelaporan Sistem Manajemen Keselamatan Pertambangan Minerba

Tanggal Riksa Uji : Riksa Uji Selanjutnya :

24 Februari 2023 24 Februari 2025

Di buat pada tanggal :

26 Februari 2023

Lisa E. Gunawan, SE. MT.

Direktur Utama

Form No. 003/LAPORAN-JKTI/PAPA/REV. 00 Halaman 2 dari 17

 LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN DAN PENGUJIAN
Nomor Laporan : 0114/PAPA/JKTI-SIS/II/2023

I. DATA UMUM

1 Pemilik : PT Saptaindra Sejati

Job Site Adaro Indonesia - Tabalong,
2 Alamat :
Kalimantan Selatan
3 Pemakai : PT Saptaindra Sejati

4 Pengurus / Penanggung Jawab : Departemen Safety

5 Lokasi Unit : Workshop 3 MIA 4

6 Jenis Pesawat Angkat Dan Angkut : Forklift Truk Diesel

7 Pabrik Pembuat : Toyota Industry (Khunshan) Co., Ltd.

8 Merek / Type : Toyota / 8FD50N

9 Tahun Pembuatan : 2017

10 No. Serie / No. Unit : 8FD50N-12772 / FL005-0022

11 Kapasitas Angkat ( Kg ) : 5000

12 Standard Yang Dipakai : Permenaker No. 8 Tahun 2020

13 Digunakan Untuk : Pengangkatan Dan Pemindahan

14 Data Teknik / Manual : Terlampir

15 Tanggal Pemeriksaan Dan Pengujian : 24 Februari 2023

Form No. 003/LAPORAN-JKTI/PAPA/REV. 00 Halaman 3 dari 17

 LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN DAN PENGUJIAN
Nomor Laporan : 0114/PAPA/JKTI-SIS/II/2023

II. DATA TEKNIK

No. Seri 8FD50N-12772 / FL005-0022

Kapasitas 5000

Perlengkapan Fork
Spesifikasi Pesawat
Angkat 500 mm/sec

Kecepatan Turun 500 mm/sec

Jalan 18-20 Km/Jam

Putaran 2300

Merek / Tipe Toyota / 14Z-II

Nomor Seri 1129-N3212-71

Penggerak Utama
Tahun Pembuatan 2016

Daya 66 kw

Jumlah Silinder 4

Roda Penggerak 900 KPA

Tekanan Roda
Roda Kemudi 900 KPA

Ukuran 300-15-20PR
Roda Penggerak
Tipe Pneumatic

Ukuran 7.00-12-14PR
Roda Kemudi
Tipe Pneumatic

Ukuran N/A
Rem Jalan
Tipe Hydraulic Disc Brake

Tekanan 85 Liter

Tipe Centrifugal Pump

Pompa Hidrolik
Relief Valve -

Volume Tangki Hidrolik 125

Form No. 003/LAPORAN-JKTI/PAPA/REV. 00 Halaman 4 dari 17

 LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN DAN PENGUJIAN
Nomor Laporan : 0114/PAPA/JKTI-SIS/II/2023

III.PEMERIKSAAN VISUAL DAN FUNGSI

Tidak
Komponen Dan Pemeriksaan Memenuhi
No. Item Memenuhi Keterangan
Lokasi Komponen Syarat
Syarat
Korosi  - Tidak Terjadi
Rangka Penguat Keretakan  - Tidak Ada
Perubahan Bentuk  - Tidak Ada
Pemberat / Counter Korosi  - Tidak Terjadi
1 Kerangka Utama Weight Kondisi  - Baik
Lantai / Dek  - Baik
Tangga Pijakan  - Baik
Perlengkapan Lain
Baut-Baut Pengikat  - Baik
Dudukan Operator  - Baik
Pendingin  - Baik
Pelumas  - Baik
Bahan Bakar  - Baik
Sistem
Pemasukan Udara  - Baik
Gas Buang  - Baik
Starter  - Berfungsi Normal

Accu  - Baik
Dinamo Starting  - Baik
Alternator  - Baik
Kabel Accu  - Baik
Kelistrikan Kabel Instalasi  - Baik
Lampu Penerangan  - Berfungsi Normal
2 Penggerak Utama
Lampu Pengaman  - Berfungsi Normal

Klakson  - Berfungsi Normal

Pengaman Lebur  - Baik
Indikator Suhu  - Berfungsi Normal
Tekanan Oli Mesin  - Baik
Takanan Hidrolik  - Baik
Hour Meter  - Baik
Dash Board Pemanas Awal  - Baik
Fuel Indikator  - Terbaca Jelas
Indikator Beban  - Terbaca Jelas
Load Chart / Name  - Terbaca Jelas
Pengisian Accu  - Baik
Kemudi Roda  - Baik
Batang Kemudi  - Baik
Kotak Gigi  - Baik
Sistem
Pengubah Gerak  - Baik
Kemudi
Batang Tarik  - Baik
Komponen 
Tire Rod - Baik
3 Bagian
Pelumasan  - Cukup
Bawah
Roda Penggerak  - Baik
Roda Kemudi  - Baik
Roda Baut Pengikat  - Cukup
Tromol  - Baik
Pelumasan  - Cukup

Form No. 003/LAPORAN-JKTI/PAPA/REV. 00 Halaman 5 dari 17

 LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN DAN PENGUJIAN
Nomor Laporan : 0114/PAPA/JKTI-SIS/II/2023

III.PEMERIKSAAN VISUAL DAN FUNGSI

Tidak
Komponen Dan Pemeriksaan Memenuhi
No. Item Memenuhi Keterangan
Lokasi Komponen Syarat
Syarat
Rumah Kopling  - Baik
Kondisi Kopling  - Baik
Pelumas/transmisi  - Baik
Kopling
Kebocoran  - Tidak Terjadi
Poros Penghubung  - Baik
Sistem Mekanis  - Baik
Rumah Gardan  - Baik
Kondisi Gardan  - Baik
Gardan
Komponen Pelumasan/Oli  - Cukup
3 Bagian Poros Penghubung  - Baik
Bawah Rem Utama  - Berfungsi Normal
Rem Tangan  - Berfungsi Normal

Rem Rem Darurat  - Berfungsi Normal

Kebocoran  - Tidak Terjadi

Sistem Mekanis  - Berfungsi Normal

Rumah Transmisi  - Baik

Pelumas/Oli  - Cukup
Transmisi
Kebocoran  - Tidak Terjadi
Sistem Mekanis  - Baik
Keausan  - Tidak Terjadi
Keretakan  - Tidak Terjadi
Tiang Penyangga /
Perubahan Bentuk  - Tidak Terjadi
Mast
Rantai Pelumasan  - Cukup
4
Pengangkat Poros dan Bantalan  - Baik
Kondisi Rantai  - Baik
Rantai Angkat Perubahan Bentuk  - Tidak Terjadi
Pelumasan Rantai -  Kurang
Korosi - -
Keretakan - -
Lantai Kerja
Perubahan Bentuk - -
Pengikat - -
Korosi - -
Rangka pada Keretakan - -
Personal Perubahan Bentuk - -
Basket Penguat Melintang - - Tidak Ada
Personal Penguat Diagonal - - Dalam
5
Basket Korosi - - Spesifikasi
Keretakan - - Unit
Baut Pengikat
Perubahan Bentuk - -
Pengikat - -
Korosi - -
Keretakan - -
Pintu Perubahan Bentuk - -
Pengikat - -
Pengunci - -

Form No. 003/LAPORAN-JKTI/PAPA/REV. 00 Halaman 6 dari 17

 LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN DAN PENGUJIAN
Nomor Laporan : 0114/PAPA/JKTI-SIS/II/2023

III.PEMERIKSAAN VISUAL DAN FUNGSI

Tidak
Komponen Dan Pemeriksaan Memenuhi
No. Item Memenuhi Keterangan
Lokasi Komponen Syarat
Syarat
Keretakan - -
Keausan - -
Kelurusan Rel - - Tidak Ada
Personal Sambungan Rel - - Dalam
5 Hand Rail
Basket Kelurusan Antar Rel - - Spesifikasi
Jarak Sambungan - - Unit
Pengikat Rel - -
Rel Stopper - -
Kebocoran  - Tidak Terjadi
Level Oli  - Cukup
Tangki Kondisi Oli  - Baik
Saluran Isap  - Baik
Saluran Balik  - Baik
Kebocoran  - Tidak Terjadi
Saluran Isap  - Baik
Pompa Saluran Balik  - Baik
Fungsi  - Baik
Komponen Kelainan Suara  - Tidak Ada
6
Hidrolik Kebocoran  - Tidak Terjadi
Kondisi Saluran  - Baik
Relief Valve  - Baik
Katup
Kelainan Suara  - Tidak Ada
Pengontrol
Katup Angkat  - Baik
Katup Ungkit  - Baik
Katup Kemudi  - Baik
Kebocoran  - Baik
Aktuator Kondisi Saluran  - Tidak Terjadi
Kelainan Suara  - Tidak Ada

Form No. 003/LAPORAN-JKTI/PAPA/REV. 00 Halaman 7 dari 17

 LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN DAN PENGUJIAN
Nomor Laporan : 0114/PAPA/JKTI-SIS/II/2023

IV.PEMERIKSAAN DENGAN MESIN HIDUP

Tidak
Memenuhi
No. Pemeriksaan Komponen Memenuhi Keterangan
Syarat
Syarat
Berfungsi
1 Dinamo starter  -
Normal
Berfungsi
2 Kerja instrumen/Indikator  -
Normal
Kerja perlengkapan listrik (busi, rotor, dll. pada Berfungsi
3  -
bahan bakar) Normal

Kebocoran- Kebocoran :

● Oli Mesin  - Cukup

Berfungsi
● Bahan Bakar  -
Normal
Berfungsi
● Air Pendingn  -
Normal
4
Memenuhi
● Oli Hidrolik  -
Syarat

● Oli Transmisi  - Cukup

● Oli Final Drive  - Cukup

● Air Battery Penggerak  - Cukup

5 Kerja kopling  - Baik

6 Kerja persneling (maju mundur)  - Baik

7 Kerja rem tangan dan kaki  - Baik

8 Kerja lampu-lampu (rem, dim, sein, dll)  - Baik

9 Motor Hidraulik/ sistem Hidraulik  - Baik

10 Kerja silinder stir/ power stering  - Baik

11 Kerja silinder pengangkat dan perlengkapan  - Baik

12 Kerja silinder ungkit dan perlengkapan  - Baik

13 Kondisi gas buang  - Baik

14 Kerja semua tuas-tuas kontrol  - Baik

Kelainan suara pada mesin, turbocharger, transmisi, pompa

15  - Tidak Ada
Hidraulik, dan pada tutup pelindung

Form No. 003/LAPORAN-JKTI/PAPA/REV. 00 Halaman 8 dari 17

 LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN DAN PENGUJIAN
Nomor Laporan : 0114/PAPA/JKTI-SIS/II/2023

V. PEMERIKSAAN DAN PENGUKURAN AKTUAL

V.I RANTAI ANGKAT

Pengukuran
Jenis dan
Bagian Yang Diperiksa Keterangan
Konstruksi Standar Pitch (mm) Ukuran Pitch (mm)

22 22 Cukup

22 22 Cukup

Rantai Kanan HKK BL12 22 22 Cukup

22 22 Cukup

22 22 Cukup

Rata - Rata : 22 22 Cukup

Pengukuran
Jenis dan
Bagian Yang Diperiksa Keterangan
Konstruksi Standar Pitch (mm) Ukuran Pitch (mm)

22 22 Cukup

22 22 Cukup

Rantai Kiri HKK BL12 22 22 Cukup

22 22 Cukup

22 22 Cukup

Rata - Rata : 22 22 Cukup

𝑎 +𝑏 𝑎 +𝑏
√ √
√
Dokumentasi

Form No. 003/LAPORAN-JKTI/PAPA/REV. 00 Halaman 9 dari 17

 LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN DAN PENGUJIAN
Nomor Laporan : 0114/PAPA/JKTI-SIS/II/2023

V. PEMERIKSAAN DAN PENGUKURAN AKTUAL

V.II GARPU ANGKAT

Keterangan Ukuran Garpu Angkat :

A Tebal Kanan/Kiri 55 mm 55 mm
a Tinggi Kanan / Kiri 700 mm 700 mm
z z a
b Panjang Kanan/Kiri 1200 mm 1200 mm
z Nilai Sisi Miring 1390 mm 1390 mm b
Kanan/Kiri
A

1. Pengukuran Dan Perhitungan Sesuai Dengan Data Manual Book Dan Data Aktual
A. Pengurangan Dimensi Maksimal Pada Tebal Garpu Angkat
= 10% X Tebal Garpu Angkat
= 0,1 X 55 Garpu = 0,1 X 55 Garpu
= 5,5 mm Kanan = 5,5 mm Kiri
B. Perbedaan Tinggi Pada Garpu Angkat Ganda Diketahui Panjang Garpu
= 3% X Panjang Garpu Angkat
= 0,03 X 1200 Garpu = 0,03 X 1200 Garpu
= 36 mm Kanan = 36 mm Kiri
C. Defleksi Maskimum Sesuai Pada Garpu Angkat
= 1/33 X Panjang Garpu Angkat
= 0,03 X 1200 Garpu = 0,03 X 1200 Garpu
= 36,4 mm Kanan = 36,4 mm Kiri
================================================================
2. Pengukuran Dan Perhitungan Dimensi Aktual
A. Pengurangan Dimensi Pada Tebal Garpu Angkat
= Dimensi Awal - Dimensi Aktual = Dimensi Awal - Dimensi Aktual
= 40 - 55 Garpu = 40 - 55 Garpu
= 0 mm Kanan = 0 mm Kiri
ACC Max 5,5 mm ACC Max 5,5 mm
B. Perbedaan Tinggi Garpu Angkat
= Dimensi Awal - Dimensi Aktual = Dimensi Awal - Dimensi Aktual
= 1200 - 1200 Garpu = 1200 - 1200 Garpu
= 0 mm Kanan = 0 mm Kiri
ACC Elevasi Maks 36 mm ACC Elevasi Max 36 mm
C. Defeleksi Maksimum Pada Garpu Angkat
Z = 𝑎 +𝑏 Z = 𝑎 +𝑏
= √ 700 2 + 1200 2 Garpu = √ 700 2 + 1200 2 Garpu
= √ 490000 + 1440000 Kanan = √ 490000 + 1440000 Kiri
=√ 1930000 =√ 1930000
Z = 1389 Z = 1389
= Aktual Pengukuran - Nilai Perhitungan Z
= 1390 - 1389 = 1390 - 1389
= 1 mm = Defleksi Aktual = 1 mm = Defleksi Aktual
ACC Defleksi Maks 36,4 mm ACC Defleksi Maks 36,4 mm
================================================================
Ringkasan : Dari Hasil Pengukuran Aktual Perhitungan Penguran Dimensi Ketebalan, Perbedaan
Ketinggian Serta Defleksi Garpu Angkat Mash Di Dibawah Nilai Toleransi Yang Di Izinkan

Form No. 003/LAPORAN-JKTI/PAPA/REV. 00 Halaman 10 dari 17

 LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN DAN PENGUJIAN
Nomor Laporan : 0114/PAPA/JKTI-SIS/II/2023

VI. PENGUJIAN TIDAK MERUSAK

V.II MAGNETIC PARTICLE

Form Report No.02/NDT-MPT/JKTI/2020 REV 00
Procedure Number : JKTI-MSS/02/MAGNETIC Applicable Code : AWS D1.1
Client : PT Saptaindra Sejati SKC - S
Particle Brands
Location : Workshop 3 MIA 4 : Magnaflux : 7 HF
Name
Item Name : Forklift Truk Diesel WCP 2
Item Number : 8FD50N-12772 / FL005-0022 Test Temperature : Ambient
Weld Process : - Prod Spacing : 2" - 4"
Material Spec : - Light Intensity : Sun Light

Yoke
MPI Equipment  Prods Coil
Permanent

MPI Material  Wet Fluorescent Dry

Method  Continus Residual Others

Surface
As Welded  As Forging Others
Condition

Stage After After After


Examination Hydrotest Welding Cleaning

Scope Complete
 All Forged Others
Examination Weld

Result Type
Part Name Thickness (mm) Remarks
Accepted Rejected Discontinuities
Heel 1 -  - - ACC During
Heel 2 -  - - Inspection
Picture / Sketch:

Reviewed / Witnessed by : NDT MT/PT Level II

Date : Date : 24 Februari 2023

Form No. 003/LAPORAN-JKTI/PAPA/REV. 00 Halaman 11 dari 17

 LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN DAN PENGUJIAN
Nomor Laporan : 0114/PAPA/JKTI-SIS/II/2023

VI. PENGUJIAN TIDAK MERUSAK

V.II MAGNETIC PARTICLE

Form Report No.02/NDT-MPT/JKTI/2020 REV 00
Procedure Number : JKTI-MSS/02/MAGNETIC Applicable Code : AWS D1.1
Client : PT Saptaindra Sejati SKC - S
Particle Brands
Location : Workshop 3 MIA 4 : Magnaflux : 7 HF
Name
Item Name : Forklift Truk Diesel WCP 2
Item Number : 8FD50N-12772 / FL005-0022 Test Temperature : Ambient
Weld Process : - Prod Spacing : 2" - 4"
Material Spec : - Light Intensity : Sun Light

Yoke
MPI Equipment  Prods Coil
Permanent

MPI Material  Wet Fluorescent Dry

Method  Continus Residual Others

Surface
As Welded  As Forging Others
Condition

Stage After After After


Examination Hydrotest Welding Cleaning

Scope Complete
 All Forged Others
Examination Weld

Result Type
Part Name Thickness (mm) Remarks
Accepted Rejected Discontinuities
Mast RH -  - -
No. Scope Work
Mast LH -  - -
Picture / Sketch:

Reviewed / Witnessed by : NDT MT/PT Level II

Date : Date : 24 Februari 2023

Form No. 003/LAPORAN-JKTI/PAPA/REV. 00 Halaman 12 dari 17

 LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN DAN PENGUJIAN
Nomor Laporan : 0114/PAPA/JKTI-SIS/II/2023

VII. PENGUJIAN BEBAN

VII.I STATIS DAN DINAMIS

Pengujian

Beban Kerja Tinggi Angkat Titik Pusat Pengujian Hidrolik Keterangan

No. Beban Uji (kg)
Aman SWL (kg) (mm) Garpu (mm) Tilt Lift Pengujian
Dinamis 62 %
1 3100 5000 500 600 Baik Baik
SWL

2 5380 5000 500 600 Baik - Statis 107 % SWL

Form No. 003/LAPORAN-JKTI/PAPA/REV. 00 Halaman 13 dari 17

 LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN DAN PENGUJIAN
Nomor Laporan : 0114/PAPA/JKTI-SIS/II/2023

VIII. KESIMPULAN DAN REKOMENDASI

VIII. KESIMPULAN DAN REKOMENDASI

KESIMPULAN
1. Berdasarkan hasil pemeriksaan dan pengujian yang telah dilaksanakan, secara umum kondisi
Forklift Truk Diesel disimpulkan dalam kondisi baik dan berfungsi normal pada saat
pemeriksaan, pengujian dan MEMENUHI SYARAT untuk dioperasikan

2. Untuk menjamin keselamatan dan optimalisasi fungsi pengoperasian Forklift Diesel Truck, harap
diperhatikan dan ditindak lanjuti beberapa rekomendasi - rekomendasi berdasarkan hasil
temuan teknis pada saat proses pemeriksaan dan pengujian .

REKOMENDASI
1. Setiap Pesawat Angkat dan Angkut tidak boleh dibebani melebihi beban maksimum yang
diizinkan sesuai dengan Load Capacity Chart dari manufacture

2. Pengangkatan dan penurunan muatan pada Pesawat Angkat dan Angkut harus dilakukan
secara perlahan.

3. Pada saat pengoperasian gerakan mula dan berhenti secara tiba-tiba tidak diizinkan.

4. Pastikan melakukan perawatan berkala dan operator melakukan P2H pada unit sebelum di
lakukan proses pengoperasian.

Diperiksa oleh :
Ahli K3 Pesawat Angkat Dan Pesawat Angkut
PT Janji Karya Tehnik Inspeksi

Yusuf Kholis Subhana

Form No. 003/LAPORAN-JKTI/PAPA/REV. 00 Halaman 14 dari 17

 LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN DAN PENGUJIAN
Nomor Laporan : 0114/PAPA/JKTI-SIS/II/2023

DOKUMENTASI TANDA PENGENAL

Form No. 003/LAPORAN-JKTI/PAPA/REV. 00 Halaman 15 dari 17

 LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN DAN PENGUJIAN
Nomor Laporan : 0114/PAPA/JKTI-SIS/II/2023
DOKUMENTASI

Unit Forklift

Pemeriksaan Visual Pada Tuas Tuas Penggerak

Pemeriksaan Visaul Pada Fork Dan Mast

Pengujian Fungsi Operasional Dan Uji Beban Forklift

Form No. 003/LAPORAN-JKTI/PAPA/REV. 00 Halaman 16 dari 17

 LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN DAN PENGUJIAN
Nomor Laporan : 0114/PAPA/JKTI-SIS/II/2023

LAMPIRAN

Form No. 003/LAPORAN-JKTI/PAPA/REV. 00 Halaman 17 dari 17