SURAT PERMOHONAN

PEMBUAT/PEMASANGAN/PEMAKAIAN/PEREDARAN
KOMPRESSOR

Sesuai dengan Undang-undang No. 1 tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja dan
Peraturan Menteri No. Per. 04/Men/1985 tentang Pesawat Tenaga dan Produksi (Bab X
Pasal 138 dan 139) maka yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Bagus Budi Utomo

Jabatan : General Manager
Alamat : Jl. Tlogo Indah 1/9B Malang

Mohon diberikan pengesahan pembuatan/pemasangan/pemakaian/peredaran

kompressor/bejana tekan .*)

Adapun penjelasan lebih lanjut mengenai motor diesel tersebut adalah :

1. Nama pabrik pembuat : UNO AIR , Taichung Taiwan
Tempat dan tahun pembuatan : Taiwan , 2008
Nomer tipe /serie pembuatan : UB 55-160 / -
2. Klasifikasi : Belt Driver Commpressor
3. Motor : 5.5 HP/4KW
4. Tank :160 L
5. Silinder : W3
6. Tekanan : 115 psi/ 8 bar
7. Putaran : 800 rpm
8. Berat : 178 Kg
9. Dimensi : 1600 x 570 x 1020
10. Sumber : Listrik 1 Fasa
11. Alat-alat pengaman dan
alat-alat perlindungan : a)Tutup Belt Driver

Lampiran Permohonan sebagai berikut :

1. Gambar instalasi Kompressor rangkap 2 (dua)

Kepada, Batu, 2018

Yth. Kepala Dinas Sosial dan Pemohon
Tenaga Kerja Kota Batu
di Materai Rp. 6000,-
Batu

(..........................................)
 SURAT PERMOHONAN
PEMBUAT/PEMASANGAN/PEMAKAIAN/PEREDARAN
KOMPRESSOR

Sesuai dengan Undang-undang No. 1 tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja dan
Peraturan Menteri No. Per. 04/Men/1985 tentang Pesawat Tenaga dan Produksi (Bab X
Pasal 138 dan 139) maka yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Bagus Budi Utomo

Jabatan : General Manager
Alamat : Jl. Tlogo Indah 1/9B Malang

Mohon diberikan pengesahan pembuatan/pemasangan/pemakaian/peredaran

kompressor/bejana tekan .*)

Adapun penjelasan lebih lanjut mengenai motor diesel tersebut adalah :

1. Nama pabrik pembuat : UNO AIR , Taichung Taiwan
Tempat dan tahun pembuatan : Taiwan , 2008
1. Nomer tipe /serie pembuatan : UB 55-160 / VL 3852

2. Klasifikasi : Belt Driver Commpressor

3. Motor : 5.5 HP/4KW
4. Tank :160 L
5. Silinder : W3
6. Tekanan : 115 psi/ 8 bar
7. Putaran : 800 rpm
8. Berat : 178 Kg
9. Dimensi : 1600 x 570 x 1020
10. Sumber : Listrik 1 Fasa
11. Alat-alat pengaman dan
alat-alat perlindungan : a)Tutup Belt Driver

Lampiran Permohonan sebagai berikut :

1. Gambar instalasi Kompressor rangkap 2 (dua)

Kepada, Batu, 2018

Yth. Kepala Dinas Sosial dan Pemohon
Tenaga Kerja Kota Batu
di Materai Rp. 6000,-
Batu

(..........................................)
 SURAT PERMOHONAN
PEMBUAT/PEMASANGAN/PEMAKAIAN/PEREDARAN
WOOD PLANER

Sesuai dengan Undang-undang No. 1 tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja dan
Peraturan Menteri No. Per. 04/Men/1985 tentang Pesawat Tenaga dan Produksi (Bab X
Pasal 138 dan 139) maka yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Bagus Budi Utomo

Jabatan : General Manager
Alamat : Jl. Tlogo Indah 1/9B Malang

Mohon diberikan pengesahan pembuatan/pemasangan/pemakaian/peredaran Wood

planer .*)

Adapun penjelasan lebih lanjut mengenai motor diesel tersebut adalah :

1. Nama pabrik pembuat : CIACUNG, TAIWAN
Tempat dan tahun pembuatan : Taiwan , 2008
Nomer tipe /serie pembuatan : UB 55-160 / VL 3852

2. Klasifikasi : Thickness Planer

3. Motor : 5HP, 220/440V, 13.7A or 7.9A,
4. Kecepatan : 3,450 RPM - 2 V-belt drive
5. Cutterhead : 3.5" dia., 3 knife, 5,200 RPM, 15,600 CPM
6. Berat : 770 lbs
7. Dimensi : 38-1/2"H x 33-1/2"W x 34"D.
8. Sumber : Listrik
9. Alat-alat pengaman dan
alat-alat perlindungan :

Lampiran Permohonan sebagai berikut :

1. Gambar Thickness Planer rangkap 2 (dua)

Kepada, Batu, 2018

Yth. Kepala Dinas Sosial dan Pemohon
Tenaga Kerja Kota Batu
di Materai Rp. 6000,-
Batu

(..........................................)
 SURAT PERMOHONAN
PEMBUAT/PEMASANGAN/PEMAKAIAN/PEREDARAN
AUTO FEEDER

Sesuai dengan Undang-undang No. 1 tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja dan
Peraturan Menteri No. Per. 04/Men/1985 tentang Pesawat Tenaga dan Produksi (Bab X
Pasal 138 dan 139) maka yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Bagus Budi Utomo

Jabatan : General Manager
Alamat : Jl. Tlogo Indah 1/9B Malang

Mohon diberikan pengesahan pembuatan/pemasangan/pemakaian/peredaran auto feeder*)

Adapun penjelasan lebih lanjut mengenai motor diesel tersebut adalah :

1. Nama pabrik pembuat : RULONG, TAIWAN
Tempat dan tahun pembuatan : Taiwan , 2007
Nomer tipe /serie pembuatan : GA 4/38 / VZ044
YU71M4B / t38411
2. Klasifikasi : Auto Feeder
3. Motor : 1HP, 220/440V
4. Kecepatan : 8 Speeds 2-4-5,5-6,5-11-13-16,5-33 mt/1
5. Roller : 3 Feeding rollers dia. 120x60 mm.
6. Berat : 30kg
7. Sumber : Listrik
8. Alat-alat pengaman dan
alat-alat perlindungan :

Lampiran Permohonan sebagai berikut :

1. Gambar Auto Feeder rangkap 2 (dua)

Kepada, Batu, 2018

Yth. Kepala Dinas Sosial dan Pemohon
Tenaga Kerja Kota Batu
di Materai Rp. 6000,-
Batu

(..........................................)
 SURAT PERMOHONAN
PEMBUAT/PEMASANGAN/PEMAKAIAN/PEREDARAN
RADIAL ARM SAW

Sesuai dengan Undang-undang No. 1 tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja dan
Peraturan Menteri No. Per. 04/Men/1985 tentang Pesawat Tenaga dan Produksi (Bab X
Pasal 138 dan 139) maka yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Bagus Budi Utomo

Jabatan : General Manager
Alamat : Jl. Tlogo Indah 1/9B Malang

Mohon diberikan pengesahan pembuatan/pemasangan/pemakaian/peredaran radial arm

saw .*)

Adapun penjelasan lebih lanjut mengenai motor diesel tersebut adalah :

1. Nama pabrik pembuat : FUKUTA, TAIWAN
Tempat dan tahun pembuatan : Taiwan , 2007
Nomer tipe /serie pembuatan : AEEF / 6006ZZ
AEEF / 6203ZZ
2. Klasifikasi : Gergaji Potong
3. Motor : 4HP, 220/440V
4. Kecepatan : 3450 RPM
5. Max. Crosscut Thickness & Width : 4-5/8" x 25" (118 x 635 mm) :
6. Berat : 550 lbs. (250 kg)
7. Sumber : Listrik
8. Alat-alat pengaman dan
alat-alat perlindungan :

Lampiran Permohonan sebagai berikut :

1. Gambar Radial Arm Saw rangkap 2 (dua)

Kepada, Batu, 2018

Yth. Kepala Dinas Sosial dan Pemohon
Tenaga Kerja Kota Batu
di Materai Rp. 6000,-
Batu

(..........................................)
 SURAT PERMOHONAN
PEMBUAT/PEMASANGAN/PEMAKAIAN/PEREDARAN
WOOD JOINTER

Sesuai dengan Undang-undang No. 1 tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja dan
Peraturan Menteri No. Per. 04/Men/1985 tentang Pesawat Tenaga dan Produksi (Bab X
Pasal 138 dan 139) maka yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Bagus Budi Utomo

Jabatan : General Manager
Alamat : Jl. Tlogo Indah 1/9B Malang

Mohon diberikan pengesahan pembuatan/pemasangan/pemakaian/peredaran Wood

jointer.*)

Adapun penjelasan lebih lanjut mengenai motor diesel tersebut adalah :

1. Nama pabrik pembuat : CIALUNG, TAIWAN
Tempat dan tahun pembuatan : Taiwan , 2008
Nomer tipe /serie pembuatan : WJ200 / 1208238
2. Klasifikasi : Perata Permukaan
3. Motor : 4HP, 220/440V
4. Kecepatan : 5000 RPM
5. Ukuran Meja : 7-1/4" x 55-1/8" (184x1402 mm)
6. Berat : 235 lbs (107 kg)
7. Sumber : Listrik
8. Alat-alat pengaman dan
alat-alat perlindungan :

Lampiran Permohonan sebagai berikut :

1. Gambar Wood Jointer rangkap 2 (dua)

Kepada, Batu, 2018

Yth. Kepala Dinas Sosial dan Pemohon
Tenaga Kerja Kota Batu
di Materai Rp. 6000,-
Batu

(..........................................)
 SURAT PERMOHONAN
PEMBUAT/PEMASANGAN/PEMAKAIAN/PEREDARAN
SCROLL BEND SAW

Sesuai dengan Undang-undang No. 1 tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja dan
Peraturan Menteri No. Per. 04/Men/1985 tentang Pesawat Tenaga dan Produksi (Bab X
Pasal 138 dan 139) maka yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Bagus Budi Utomo

Jabatan : General Manager
Alamat : Jl. Tlogo Indah 1/9B Malang

Mohon diberikan pengesahan pembuatan/pemasangan/pemakaian/peredaran Scroll bend

Saw.*)

Adapun penjelasan lebih lanjut mengenai motor diesel tersebut adalah :

1. Nama pabrik pembuat : TAICHUNG, TAIWAN
Tempat dan tahun pembuatan : Taiwan , 2002
Nomer tipe /serie pembuatan : 214
2. Klasifikasi : Gergaji Bentuk
3. Motor : 4HP, 220/440V
4. Kecepatan : 1570 & 2660 fpm (480 & 810 mpm)
5. Ukuran Roda : 15” (375 mm)
6. Berat : 398 lbs (181 kg)
7. Sumber : Listrik
8. Alat-alat pengaman dan
alat-alat perlindungan :

Lampiran Permohonan sebagai berikut :

1. Gambar Scroll Bend Saw rangkap 2 (dua)

Kepada, Batu, 2018

Yth. Kepala Dinas Sosial dan Pemohon
Tenaga Kerja Kota Batu
di Materai Rp. 6000,-
Batu

(..........................................)
 SURAT PERMOHONAN
PEMBUAT/PEMASANGAN/PEMAKAIAN/PEREDARAN
TABLE SAW

Sesuai dengan Undang-undang No. 1 tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja dan
Peraturan Menteri No. Per. 04/Men/1985 tentang Pesawat Tenaga dan Produksi (Bab X
Pasal 138 dan 139) maka yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Bagus Budi Utomo

Jabatan : General Manager
Alamat : Jl. Tlogo Indah 1/9B Malang

Mohon diberikan pengesahan pembuatan/pemasangan/pemakaian/peredaran Scroll bend

Saw.*)

Adapun penjelasan lebih lanjut mengenai motor diesel tersebut adalah :

1. Nama pabrik pembuat : JWM, JAPAN
Tempat dan tahun pembuatan : JAPAN, 2007
Nomer tipe /serie pembuatan : AT-616/ EC3699
2. Klasifikasi : Gergaji Potong
3. Motor : 3HP, 220/440V
4. Kecepatan : 4300 RPM
5. Ukuran Meja : 44" x 31-1/2" (1120 x 800 mm)
6. Berat : 506 lbs. (230 kg)
7. Sumber : Listrik
8. Alat-alat pengaman dan
alat-alat perlindungan :

Lampiran Permohonan sebagai berikut :

1. Gambar Table Saw rangkap 2 (dua)

Kepada, Batu, 2018

Yth. Kepala Dinas Sosial dan Pemohon
Tenaga Kerja Kota Batu
di Materai Rp. 6000,-
Batu

(..........................................)
 SURAT PERMOHONAN
PEMBUAT/PEMASANGAN/PEMAKAIAN/PEREDARAN
VERTICAL OSCILLATING BELT SANDER
Sesuai dengan Undang-undang No. 1 tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja dan
Peraturan Menteri No. Per. 04/Men/1985 tentang Pesawat Tenaga dan Produksi (Bab X
Pasal 138 dan 139) maka yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Bagus Budi Utomo

Jabatan : General Manager
Alamat : Jl. Tlogo Indah 1/9B Malang

Mohon diberikan pengesahan pembuatan/pemasangan/pemakaian/peredaran Vertical

Oscillating Belt Sander.*)

Adapun penjelasan lebih lanjut mengenai motor diesel tersebut adalah :

1. Nama pabrik pembuat : LOKAL,INDONESIA
Tempat dan tahun pembuatan : BATU, 2008
Nomer tipe /serie pembuatan : AEEBAC / PJ30357125
6B75597 / YUL100L4A
2. Klasifikasi : Mesin Gosok Permukaan
3. Motor : 3HP, 220/440V
4. Kecepatan : 1450 rpm
5. Berat : 300 kg
6. Sumber : Listrik
7. Alat-alat pengaman dan
alat-alat perlindungan :

Lampiran Permohonan sebagai berikut :

1. Gambar Vertical Oscillating Belt Sander rangkap 2 (dua)

Kepada, Batu, 2018

Yth. Kepala Dinas Sosial dan Pemohon
Tenaga Kerja Kota Batu
di Materai Rp. 6000,-
Batu

(..........................................)
 SURAT PERMOHONAN
PEMBUAT/PEMASANGAN/PEMAKAIAN/PEREDARAN
BRUSH SANDER
Sesuai dengan Undang-undang No. 1 tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja dan
Peraturan Menteri No. Per. 04/Men/1985 tentang Pesawat Tenaga dan Produksi (Bab X
Pasal 138 dan 139) maka yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Bagus Budi Utomo

Jabatan : General Manager
Alamat : Jl. Tlogo Indah 1/9B Malang

Mohon diberikan pengesahan pembuatan/pemasangan/pemakaian/peredaran Brush

Sander.*)

Adapun penjelasan lebih lanjut mengenai motor diesel tersebut adalah :

1. Nama pabrik pembuat : LOKAL,INDONESIA
Tempat dan tahun pembuatan : BATU, 2008
Nomer tipe /serie pembuatan : KBY 128Y
2. Klasifikasi : Mesin Gosok Permukaan
3. Motor : 1 HP, 220/440V
4. Kecepatan : 1540 rpm
5. Berat : 50 kg
6. Sumber : Listrik
7. Alat-alat pengaman dan
alat-alat perlindungan :

Lampiran Permohonan sebagai berikut :

1. Gambar Brush Sander rangkap 2 (dua)

Kepada, Batu, 2018

Yth. Kepala Dinas Sosial dan Pemohon
Tenaga Kerja Kota Batu
di Materai Rp. 6000,-
Batu

(..........................................)
 SURAT PERMOHONAN
PEMBUAT/PEMASANGAN/PEMAKAIAN/PEREDARAN
DUST COLLECTOR
Sesuai dengan Undang-undang No. 1 tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja dan
Peraturan Menteri No. Per. 04/Men/1985 tentang Pesawat Tenaga dan Produksi (Bab X
Pasal 138 dan 139) maka yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Bagus Budi Utomo

Jabatan : General Manager
Alamat : Jl. Tlogo Indah 1/9B Malang

Mohon diberikan pengesahan pembuatan/pemasangan/pemakaian/peredaran Dust

Collector.*)

Adapun penjelasan lebih lanjut mengenai motor diesel tersebut adalah :

1. Nama pabrik pembuat : LOKAL, INDONESIA
Tempat dan tahun pembuatan : BATU, 2009
Nomer tipe /serie pembuatan : 252009
2. Klasifikasi : Mesin Pengumpul Debu Produksi
3. Motor : 7.5 HP, 220/440V
4. Filtration (microns) : 5 micron
5. Kapasitas : 100 Gal
6. Sumber : Listrik
7. Alat-alat pengaman dan
alat-alat perlindungan :

Lampiran Permohonan sebagai berikut :

1. Gambar Dust Collector rangkap 2 (dua)

Kepada, Batu, 2018

Yth. Kepala Dinas Sosial dan Pemohon
Tenaga Kerja Kota Batu
di Materai Rp. 6000,-
Batu

(..........................................)
 SURAT PERMOHONAN
PEMBUAT/PEMASANGAN/PEMAKAIAN/PEREDARAN
WIDE BELT SANDER
Sesuai dengan Undang-undang No. 1 tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja dan
Peraturan Menteri No. Per. 04/Men/1985 tentang Pesawat Tenaga dan Produksi (Bab X
Pasal 138 dan 139) maka yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Bagus Budi Utomo

Jabatan : General Manager
Alamat : Jl. Tlogo Indah 1/9B Malang

Mohon diberikan pengesahan pembuatan/pemasangan/pemakaian/peredaran Wide Belt

Sander.*)

Adapun penjelasan lebih lanjut mengenai motor diesel tersebut adalah :

1. Nama pabrik pembuat : POWERMAX , TAIWAN
Tempat dan tahun pembuatan : TAIWAN, 2009
Nomer tipe /serie pembuatan : 37DA / 990516
2. Klasifikasi : Mesin Penghalus Permukaan
3. Motor : 42 HP, 220/440V
4. Exhaust volume requirement : 3500 M³/Hr
5. Berat : 1900 kg
6. Sumber : Listrik
7. Alat-alat pengaman dan
alat-alat perlindungan :

Lampiran Permohonan sebagai berikut :

1. Gambar Wide Belt Sander rangkap 2 (dua)

Kepada, Batu, 2018

Yth. Kepala Dinas Sosial dan Pemohon
Tenaga Kerja Kota Batu
di Materai Rp. 6000,-
Batu

(..........................................)
 SURAT PERMOHONAN
PEMBUAT/PEMASANGAN/PEMAKAIAN/PEREDARAN
BOR DUDUK
Sesuai dengan Undang-undang No. 1 tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja dan
Peraturan Menteri No. Per. 04/Men/1985 tentang Pesawat Tenaga dan Produksi (Bab X
Pasal 138 dan 139) maka yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Bagus Budi Utomo

Jabatan : General Manager
Alamat : Jl. Tlogo Indah 1/9B Malang

Mohon diberikan pengesahan pembuatan/pemasangan/pemakaian/peredaran Bor Duduk.*)

Adapun penjelasan lebih lanjut mengenai motor diesel tersebut adalah :

1. Nama pabrik pembuat : WEST LAKE , CHINA
Tempat dan tahun pembuatan : CHINA 2007
Nomer tipe /serie pembuatan :
 ZQ4116 / DD30415
 JV7134 / 208
 SJ04116 / 2140
 ZQ4116/CD70302
2. Klasifikasi : Bor Vertikal
3. Motor : 1HP, 220/440V
4. Kecepatan : 3450 rpm
5. Berat : 210 lbs (95 kg)
6. Sumber : Listrik
7. Alat-alat pengaman dan
alat-alat perlindungan :

Lampiran Permohonan sebagai berikut :

1. Gambar Bor Duduk rangkap 2 (dua)

Kepada, Batu, 2018

Yth. Kepala Dinas Sosial dan Pemohon
Tenaga Kerja Kota Batu
di Materai Rp. 6000,-
Batu

(..........................................)
 SURAT PERMOHONAN
PEMBUAT/PEMASANGAN/PEMAKAIAN/PEREDARAN
ROUTER BAWAH
Sesuai dengan Undang-undang No. 1 tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja dan
Peraturan Menteri No. Per. 04/Men/1985 tentang Pesawat Tenaga dan Produksi (Bab X
Pasal 138 dan 139) maka yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Bagus Budi Utomo

Jabatan : General Manager
Alamat : Jl. Tlogo Indah 1/9B Malang

Mohon diberikan pengesahan pembuatan/pemasangan/pemakaian/peredaran Router

Bawah.*)

Adapun penjelasan lebih lanjut mengenai motor diesel tersebut adalah :

1. Nama pabrik pembuat : LICENG , CHINA
Tempat dan tahun pembuatan : CHINA, 2009
Nomer tipe /serie pembuatan : H630
2. Klasifikasi : Mesin Bentuk
3. Motor : 3 HP, 220/440V
4. Router Insert Plate : 9-1/4" x 11-3/4" (235 x 298 mm)
5. Berat : 81 kg
6. Sumber : Listrik
7. Alat-alat pengaman dan
alat-alat perlindungan :

Lampiran Permohonan sebagai berikut :

1. Gambar Router Bawah rangkap 2 (dua)

Kepada, Batu, 2018

Yth. Kepala Dinas Sosial dan Pemohon
Tenaga Kerja Kota Batu
di Materai Rp. 6000,-
Batu

(..........................................)
 SURAT PERMOHONAN
PEMBUAT/PEMASANGAN/PEMAKAIAN/PEREDARAN
BOR HORIZONTAL
Sesuai dengan Undang-undang No. 1 tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja dan
Peraturan Menteri No. Per. 04/Men/1985 tentang Pesawat Tenaga dan Produksi (Bab X
Pasal 138 dan 139) maka yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Bagus Budi Utomo

Jabatan : General Manager
Alamat : Jl. Tlogo Indah 1/9B Malang

Mohon diberikan pengesahan pembuatan/pemasangan/pemakaian/peredaran Bor

Horizontal.*)

Adapun penjelasan lebih lanjut mengenai motor diesel tersebut adalah :

1. Nama pabrik pembuat : RULONG , TAIWAN
Tempat dan tahun pembuatan : TAIWAN 2007
Nomer tipe /serie pembuatan : B301/0304005
5A27/9A77
2. Klasifikasi : Bor Horizontal
3. Motor : 1.5 HP, 220/440V
4. Kecepatan : 3450 rpm
5. Berat : 420 lbs (180 kg)
6. Sumber : Listrik
7. Alat-alat pengaman dan
alat-alat perlindungan :

Lampiran Permohonan sebagai berikut :

1. Gambar Bor Horizontal rangkap 2 (dua)

Kepada, Batu, 2018

Yth. Kepala Dinas Sosial dan Pemohon
Tenaga Kerja Kota Batu
di Materai Rp. 6000,-
Batu

(..........................................)
 SURAT PERMOHONAN
PEMBUAT/PEMASANGAN/PEMAKAIAN/PEREDARAN
ROUTER ATAS
Sesuai dengan Undang-undang No. 1 tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja dan
Peraturan Menteri No. Per. 04/Men/1985 tentang Pesawat Tenaga dan Produksi (Bab X
Pasal 138 dan 139) maka yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Bagus Budi Utomo

Jabatan : General Manager
Alamat : Jl. Tlogo Indah 1/9B Malang

Mohon diberikan pengesahan pembuatan/pemasangan/pemakaian/peredaran Router

Atas.*)

Adapun penjelasan lebih lanjut mengenai motor diesel tersebut adalah :

1. Nama pabrik pembuat : RULONG , TAIWAN
Tempat dan tahun pembuatan : TAIWAN, 2008
Nomer tipe /serie pembuatan : 332008
2. Klasifikasi : Mesin Bentuk
3. Motor : 5HP, 220/440V
4. Router Insert Plate : 9-1/4" x 11-3/4" (235 x 298 mm)
5. Berat : 81 kg
6. Sumber : Listrik
7. Alat-alat pengaman dan
alat-alat perlindungan :

Lampiran Permohonan sebagai berikut :

1. Gambar Router Bawah rangkap 2 (dua)

Kepada, Batu, 2018

Yth. Kepala Dinas Sosial dan Pemohon
Tenaga Kerja Kota Batu
di Materai Rp. 6000,-
Batu

(..........................................)
 SURAT PERMOHONAN
PEMBUAT/PEMASANGAN/PEMAKAIAN/PEREDARAN
DOUBLE SPINDLE
Sesuai dengan Undang-undang No. 1 tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja dan
Peraturan Menteri No. Per. 04/Men/1985 tentang Pesawat Tenaga dan Produksi (Bab X
Pasal 138 dan 139) maka yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Bagus Budi Utomo

Jabatan : General Manager
Alamat : Jl. Tlogo Indah 1/9B Malang

Mohon diberikan pengesahan pembuatan/pemasangan/pemakaian/peredaran Double

Spindle.*)

Adapun penjelasan lebih lanjut mengenai motor diesel tersebut adalah :

1. Nama pabrik pembuat : JULONG , TAIWAN
Tempat dan tahun pembuatan : TAIWAN, 2007
Nomer tipe /serie pembuatan : SS-700 / 831074
2. Klasifikasi : Mesin Bentuk
3. Motor : 7.5HP, 220/440V
4. Kecepatan Spindel : 3000, 4000, 6000, 8000 & 10,000 RPM
5. Berat : 968 lbs. (440 kg)
6. Sumber : Listrik
7. Alat-alat pengaman dan
alat-alat perlindungan :

Lampiran Permohonan sebagai berikut :

1. Gambar Double Spindle rangkap 2 (dua)

Kepada, Batu, 2018

Yth. Kepala Dinas Sosial dan Pemohon
Tenaga Kerja Kota Batu
di Materai Rp. 6000,-
Batu

(..........................................)
 SURAT PERMOHONAN
PEMBUAT/PEMASANGAN/PEMAKAIAN/PEREDARAN
SINGLE SPINDLE
Sesuai dengan Undang-undang No. 1 tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja dan
Peraturan Menteri No. Per. 04/Men/1985 tentang Pesawat Tenaga dan Produksi (Bab X
Pasal 138 dan 139) maka yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Bagus Budi Utomo

Jabatan : General Manager
Alamat : Jl. Tlogo Indah 1/9B Malang

Mohon diberikan pengesahan pembuatan/pemasangan/pemakaian/peredaran Single

Spindle.*)

Adapun penjelasan lebih lanjut mengenai motor diesel tersebut adalah :

8. Nama pabrik pembuat : HOLYTEX , TAIWAN
Tempat dan tahun pembuatan : TAIWAN, 2009
Nomer tipe /serie pembuatan : NS14/2586136
9. Klasifikasi : Mesin Bentuk
10. Motor : 3 HP, 220/440V
11. Kecepatan Spindel : 8000 & 10,000 RPM
12. Berat : 352 lbs. (160 kg)
13. Sumber : Listrik
14. Alat-alat pengaman dan
alat-alat perlindungan :

Lampiran Permohonan sebagai berikut :

1. Gambar Single Spindle rangkap 2 (dua)

Kepada, Batu, 2018

Yth. Kepala Dinas Sosial dan Pemohon
Tenaga Kerja Kota Batu
di Materai Rp. 6000,-
Batu

(..........................................)