SURAT PERMOHONAN IJIN PEMAKAIAN

MOTOR DIESEL PEMBANGKIT LISTRIK

Sesuai dengan Undang Undang Keselamatan Kerja No. 1 Tahun 1970 tentang
Keselamatan Kerja dan Peraturan Menteri Tenaga Kerja No. Per. 04/ MEN/ 1985 Tentang
Pesawat Tenaga dan Produksi, Bab X Pasal 138 dan 139, maka yang bertanda tangan di bawah
ini:

Nama : Bambang Triwicaksono

Jabatan : Kuasa Direksi .
Nama Perusahaan : PT Lion Super Indo (Super Indo Sudimara Forestwalk )

Alamat/ Telphone : Jalan Merpati Raya, Kel. Sawah Baru, Kec. Serpong
Kota Tangerang Selatan.

Mohon diberikan ijin pemakaian motor diesel pembangkit listrik, dengan keterangan
selanjutnya mengenai motor diesel tersebut adalah sbb :

Nama Pabrik Pembuat : Dongfeng Cummins Engine Co., Ltd.E

Tempat / Th Pembuatan : China / 2022
No. Seri Pembuatan : 82424802
Klasifikasi : Stationer
Kekuatan Daya : 200 KVA
Bahan Bakar/ Titik Nyata : Solar / 50 C
Frekuensi : 50 Hz
Putaran : 1500 rpm
Jenis : 4 Tak
Jumlah Silinder : 6 buah silinder
Starting dengan : Tenaga Kempa angin/accu silinder
Alat-alat pengaman : Sound Proof
Alat-alat perlengkapan : 1. Mufler
2. Silencer
3. Tangki Bahan Bakar
4. Battery Charger
5. Standart Toolkit
Alat-alat perlindungan : 1. Gauge / Indikator

Tangerang Selatan, ..........2021

Pemohon,

(Bambang Triwicaksono) .

Kepada,
Yth. Kepala Dinas Tenaga Kerja
Kota Tangerang Selatan