LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN

DAN PENGUJIAN (LHPP)

Nomor : 131/R/FRK/UNIKA/I/2023

PESAWAT ANGKAT ANGKUT

FORKLIFT (F-01)
Capacity : 1.5 Ton
Serial : 81E02512
Merk : TCM

Lokasi : Pasuruan Factory

Pemilik :
PT. PANASONIC GOBEL LIFE
SOLUTION MANUFACTURING INDONESIA
Jl. Rembang Industri Raya No. 47 PIER
Pasuruan – Jawa Timur
 LAPORAN HASIL
PEMERIKSAAN DAN PENGUJIAN (LHPP)

Nomor Laporan : 131/R/FRK/UNIKA/I/2023

Pemilik : PT. PANASONIC GOBEL LIFE SOLUTION
MANUFACTURING INDONESIA
Alamat : Jl. Rembang Industri Raya No. 47
Pasuruan Industrial Estate Rembang (PIER)
Pasuruan - Jawa Timur
Jenis Pemeriksaan : Riksa Uji & Re-Sertifikasi
Ijin Pemakaian : 566/871/424.068/2005
Jenis Peralatan : Forklift
Merk : TCM
Model : FB15-7
Nomor Seri : 81E02512
Jenis Penggerak : Motor Listrik
Nomor Unit : F01
Kapasitas Beban Aman : 1500 Kg
Pabrik Pembuat : TCM Corporation
Tahun Pembuatan : 2005
Tanggal Pemeriksaan : 13 Januari 2023

Referensi – Referensi : 1. Undang – Undang No. 01 Tahun. 1970

2. Permenaker No. 8/MEN/2020
3. Permenaker No. 5/MEN/2018

Berdasarkan data pendukung tersebut diatas, Kami telah melakukan pemeriksaan dan pengujian terhadap

1 (satu) Pesawat Angkat dan Angkut Jenis Forklift kapasitas 1500 Kg

Dari hasil pemeriksan dan pengujian terhadap pesawat angkat dan angkut tersebut, dapat disimpulkan bahwa
peralatan tersebut telah memenuhi syarat K3 untuk dioperasikan dan dapat dipakai sebagai data pendukung untuk
proses Resertifikasi di Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi Provinsi Jawa Timur

Gresik, 19 Januari 2023

PT. UNIKA BINA MANDIRI

ACH.LUKMANUL CHAKIM, ST
Direktur
 LAPORAN PK No. : 01
PEMERIKSAAN DAN PENGUJIAN Tanggal
PESAWAT ANGKAT & ANGKUT 13 Januari 2023
FORKLIFT Halaman : 01 / 08

Nomor Laporan : 131/R/FRK/UNIKA/I/2023

DATA UMUM

Pemilik : PT. PANASONIC GOBEL LIFE SOLUTION

MANUFACTURING INDONESIA
Alamat : Jl. Rembang Industri Raya No. 47
Pasuruan Industrial Estate Rembang (PIER)
Pasuruan - Jawa Timur
Pemakai : PT. PANASONIC GOBEL LIFE SOLUTION
MANUFACTURING INDONESIA
Pengurus/ Penanggung Jawab : Chairoel Amry
Jabatan : Manager EHS & Utility
Nama operator : -
Izin Pemakaian Nomor : 566/871/424.068/2005
Merk : TCM
Jenis Pesawat Angkat : Forklift
Pabrik Pembuat : TCM Corporation
Model : FB15-7
Tahun Pembuatan : 2005
Nomor Seri : 81E02512 `
Nomor Unit : F01
Kapasitas Beban Aman : 1500 Kg
Tanggal Pemeriksaan : 13 Januari 2023

Standard yang dipakai : 1. Permenaker No. 05/MEN/1985

2. ASME B. 30 Series
Digunakan Untuk : Mengangkat dan Memindahkan Barang
Sertifikat Operator, Nomor : -
Data Teknik/ Manual - Operation & Maintenance Manual Electric Forklift Truck 1

Referensi & Standar
: 1. Undang - undang No.1 Tahun 1970 tentang Keselamatan kerja
2. Permenaker No. 05/MEN/1985 tentang Pesawat Angkat dan
Angkut
3. Permenaker No. 09/MEN/2010 tentang Operator dan petugas
Pesawat Angkat dan Angkut
4. ASME B. 56 Series
 LAPORAN PK No. : 01
PEMERIKSAAN DAN PENGUJIAN Tanggal
PESAWAT ANGKAT & ANGKUT 13 Januari 2023
FORKLIFT Halaman : 02 / 08

DATA TEKNIK

Tanggal : 13 Januari 2023 No. Laporan : 131/R/FRK/UNIKA/I/2023

Model : FB15-7 Pemilik : PT. Panasonic GLSMI

Merk : TCM Nomor Unit : F01
No. Seri : 81E02512 Tahun Pembuatan : 2005
Kapasitas : 1500 Kg Pabrik Pembuat : TCM Corporation

Spesifikasi Merk Forklift

Model FB15-7
Kapasitas 1500 Kg
Tinggi Angkat Fork 3000 mm
Lifting
No Load -
Loaded -
Traveling - -
S Mode - km/h - km/h
P Mode - km/h - km/h
E Mode - km/h - km/h
Ukuran Ban Depan : 7.00-12-12PR
Belakang : 6.00-9-10PR
Inflation Pressure Depan :
Belakang
⁰ :
Tapak Depan 1150 mm
Sudut Ungkit Kebelakang 11
Motor Penggerak/ Engine Model/ Type Toyota 1DZ-H
Nomor Seri -
Jumlah Silinder -
Compression kgf/cm2/rpm Standart :29/260(412/260)
(psi/rpm) Limit : 20/260(284/260)
Tahun Pembuatan
Pabrik Pembuat TCM Corporation
 LAPORAN PK No. : 01
PEMERIKSAAN DAN PENGUJIAN Tanggal
PESAWAT ANGKAT & ANGKUT 13 Januari 2023
FORKLIFT Halaman : 03 / 08

PEMERIKSAAN VISUAL

Tanggal : 13 Januari 2023 No. Laporan : 131/R/FRK/UNIKA/I/2023

Model : FB15-7 Pemilik : PT. Panasonic GLSMI

Merk : TCM Nomor Unit : F01
No. Seri : 81E02512 Tahun Pembuatan : 2005
Kapasitas : 1500 Kg Pabrik Pembuat : TCM Corporation

BAGIAN/ PEMERIKSAAN KONDISI

NO KETERANGAN
KOMPONEN TERHADAP BAIK BURUK

1. Mesin − Engine Mounting √ −

− Oli Mesin − −
− Filter Oli − −
− Sistem pembuangan − −
− S. Pemasukan Udara − −
− Fuel System − −
− Radiator − −
− Cooling System − −
2. Konstruksi − Frame √ −
− Body & Seat √ −
− Head Guard/ Kanopi √ −
− Bolt & Nut √ −
3. Mast − Outer Mast √ −
− Inner Mast √ −
− Bolt & Nut √ −
− Roller √ −
− Chain Lift √ −
− Support of Chain Wheel √ −
− Nipple √ −
− Stopper Kit √ −
− Back Rest √ −
− Fork √ −
− Modification Fork √ −
4. Control − Indikator √ −
− Steering System √ −
− Level √ −
− Pedal √ −
− Spion √ −
− Key Lock/ Switch √ −
5. Brake System − Main Brake √ −
− Hand Brake √ −
6. Pengaman Listrik − Lighting √ −
− Fuse √ −
− Wiring √ −
− Batteray √ −
− Instrumen Panel √ −
− Starter √ −
 BAGIAN/ PEMERIKSAAN KONDISI
NO KETERANGAN
KOMPONEN TERHADAP BAIK BURUK

7. Lift & Tilt Cylinder − Cylinder Tube √ −

− Piston Rod √ −
− Seal Kit √ −
− Bolt & Nut √ −
− Packing Kit √ −
8. Line Hydroulic − Hose Rubber √ −
− Bolt & Nut √ −
− Flow Reguler Valve √ −
− Hydraulic Tank √ −
− Seal √ −
9. Perlengkapan Lain − Horn √ −
− Lighting √ −
− Wheel (Front) √ − Ban Mati
− Wheel (Rear) √ − Ban Mati
− Load Chart √ −
 LAPORAN PK No. : 01
PEMERIKSAAN DAN PENGUJIAN Tanggal
PESAWAT ANGKAT & ANGKUT 13 Januari 2023
FORKLIFT Halaman : 05 / 08

PEMERIKSAAN NDT

Tanggal : 13 Januari 2023 No. Laporan : 131/R/FRK/UNIKA/I/2023

Model : FB15-7 Pemilik : PT. Panasonic GLSMI

Merk : TCM Nomor Unit : F01
No. Seri : 81E02512 Tahun Pembuatan : 2005
Kapasitas : 1500 Kg Pabrik Pembuat : TCM Corporation

FORK / GARPU

DIMENSI
CACAT
NO POSISI A B C D H UMUR KET.
(mm) (mm) (mm) (mm) (mm) (Tahun) ADA TIDAK
1. KANAN 1110 34 4 100 540 − √ Baik

2. KIRI 1110 34 4 100 540 − √ Baik

Sketch

= Joint to be inspected

Peralatan yang digunakan :

1. Steel Ruler Standard : 1. ASME B- 30.5
2. Vernier Caliper 2. Permenaker 05/MEN/1985
METODE NDT PERALATAN LAMA
PENERAPAN
CAIRAN KIMIA MERK NO. BATCH PENERAPAN
DYE PENETRANT CLEANER Magnaflux SKC - S Spray 5 Menit
PENETRANT Magnaflux SKL - SP1 Spray 10 Menit
DEVELOPER Magnaflux SKD - S2 Spray 10 Menit
 LAPORAN PK No. : 01
PEMERIKSAAN DAN PENGUJIAN Tanggal
PESAWAT ANGKAT & ANGKUT 13 Januari 2023
FORKLIFT Halaman : 06 / 08

PEMERIKSAAN FUNGSI & UJI BEBAN

Tanggal : 13 Januari 2023 No. Laporan : 131/R/FRK/UNIKA/I/2023

Model : FB15-7 Pemilik : PT. Panasonic GLSMI

Merk : TCM Nomor Unit : F01
No. Seri : 81E02512 Tahun Pembuatan : 2005
Kapasitas : 1500 Kg Pabrik Pembuat : TCM Corporation

PENGUJIAN FUNGSI

KONDISI
NO GERAKAN / UNIT KETERANGAN
BAIK BURUK

1. Starting Machine
- Starting Switch √ -
- Lamp Switch √ -
- Hour Meter √ -
- Speedo Meter √ -
- Fuel Gauge - -
- Water Temperatur Indicator - -
- Oil Temperatur Indicator - -
- Horn √ -
- Light √ -
- Parking Brake √ -
2. Fork
- Lifting √ -
- Lowering √ -
3. Tilt Mast
- Tilt Forward √ -
- Tilt Backward √ -
4. Travelling
- Forward √ -
- Reverse √ -
- Brake √ -
- Steering √ -
- Turn Left and Right √ -
- Spinning with Forward √ -
- Spinning with Reverse √ -
5. System Electrical
- Bateray √ -
- Head Lamp √ -
- Turn Signal Lamp √ -
- Rear Lamp √ -
 PENGUJIAN BEBAN

> Safe Working Load (SWL) 1500 Kg

BRAKE COUNTER
NO BEBAN UJI GERAKAN HOISTING & LOWERING KET.
SYSTEM WEIGHT
1. 25% Tidak dilaksanakan − −
2. 50% Baik Baik Baik
3. 75% Tidak Dilaksanakan - -
4. 100% Tidak Dilaksanakan - -
5. 125% Tidak dilaksanakan - -

Keterangan
1. Beban menggunakan material dengan Berat 750 Kg
2. Menggunakan 1 Karung beban

Kesimpulan
1. Semua uji fungsi yang dilaksanakan berjalan baik tanpa ada kendala, baik uji gerak maupun indikator
yang ada.
2. Brake System berfungsi Normal
3. Terjadi penurunan fork (garpu) 3 cm
 REGULATION CHECK & ANALYSIS
PK. No. : - Halaman
Forklift
Revisi : 0 07 / 08

REGULATION CHECK & ANALYSIS

Tanggal : 13 Januari 2023 No. Laporan : 131/R/FRK/UNIKA/I/2023

Model : FB15-7 Pemilik : PT. Panasonic GLSMI

Merk : TCM Nomor Unit : F01
No. Seri : 81E02512 Tahun Pembuatan : 2005
Kapasitas : 1500 Kg Pabrik Pembuat : TCM Corporation

Berdasarkan Peraturan Menteri Ketenagakerjaan RI Nomor 8 Tahun 2020 tentang Keselamatan dan
Kesehatan Kerja Pesawat Angkat dan Angkut , bahwa Pesawat Angkat dan Angkut paling sedikit harus
memenuhi :
Hasil
Peraturan Sesuai Tidak Sesuai Analisa / Keterangan
Syarat K3 Pesawat Angkat & Angkut (Umum)
Pasal 5 ayat 1a : Gambar
Konstruksi
√ Tidak Ada

Pasal 5 ayat 1b : WPS dan PQR √ Tidak Ada

Pasal 5 ayat 1c : Perhitungan
Kekuatan
√ Tidak Ada

Pasal 5 ayat 2a : Gambar

Konstruksi Pondasi
√ Tidak Ada

Pasal 5 ayat 2b : Perhitungan

Kekuatan Pondasi
√ Tidak Ada

Pasal 5 ayat 3 : Prosedur Kerja √ Ada

Pasal 5 ayat 4 : Perawatan
Berkala
√ Ada

Syarat K3 Pesawat Angkat & Angkut (Bahan)

Pasal 6 : Bahan harus resmi √ Sudah sesuai (ada mill certificate)
Pasal 7 : Bahan tidak cacat √ Sudah sesuai (tidak ada defect)
Syarat K3 Pesawat Angkat & Angkut (Komponen Utama)
Pasal 8 : Komponen utama
harus kuat yang meliputi Sudah sesuai (inspeksi secara visual tidak
Rangka, Listrik, Hidraulik, √ ditemukan defect permukaan yang
Pneumatik, Motor Penggerak, signifikan)
Transmisi, Kelabang, Roda.
Pasal 9 ayat 1a : Sistem
hidraulik/pneumatik tidak boleh √ Sudah sesuai (tidak ada kebocoran)
bocor
Pasal 9 ayat 1b : Sistem
hidraulik/pneumatik harus √ Sudah sesuai
terawat
 Hasil
Peraturan Sesuai Tidak Sesuai Analisa / Keterangan
Syarat K3 Pesawat Angkat & Angkut (Komponen Utama)
Pasal 9 ayat 2 : Viskositas
minyak hidraulik harus sesuai √ Sudah sesuai
standar
Pasal 9 ayat 3 : Tangki minyak
hidraulik harus sesuai standar
√ Sudah sesuai

Pasal 10 ayat 1 : Lokasi motor

penggerak mudah diakses
√ Sudah sesuai

Pasal 10 ayat 2 : Hanya motor

√ Sudah sesuai (menggunakan motor listrik)
bakar dan listrik
Pasal 10 ayat 3a : Pengendalian
gas buang
- - Menggunakan motor listrik

Pasal 10 ayat 3b : Isolasi knalpot - - Menggunakan motor listrik

Pasal 10 ayat 3c : Dudukan
√ Sudah sesuai
mesin
Pasal 10 ayat 3d : Indikator (hrs
- - Menggunakan motor listrik
ada pd motor bakar)
Pasal 11 ayat 1 : Penghenti
√ Sudah sesuai
otomatis motor listrik
Pasal 11 ayat 2 : Saat di-cas
√ Sudah sesuai
harus berhenti
Pasal 11 ayat 3 : Indikator
√ Sudah sesuai
pasokan daya
Pasal 12 : Transmisi harus diberi
√ Sudah sesuai
pelumas
Pasal 13 : Kelabang terpasang
dgn kuat
- - Tidak ada kelabang

Pasal 14 ayat 1 : Baut roda harus

√ Sudah sesuai
terpasang kuat
Pasal 14 ayat 2 : Tdk aus, retak,
deformasi, getas, lubang
√ Sudah sesuai

Pasal 15 : Baut pengikat harus

lebih panjang
√ Sudah sesuai

Syarat K3 Pesawat Angkat & Angkut (Perlengkapan)

Pasal 16 ayat A : Plat Nama √ Ada
Pasal 16 ayat B : Keterangan
√ Tidak Ada
Kapasitas
Pasal 16 ayat C : Tombol
Emergency Stop
√ Ada

Pasal 16 ayat D : Alat Pengaman √ Ada

Pasal 16 ayat E : Alat Pelindung √ Ada
 Hasil
Peraturan Sesuai Tidak Sesuai Analisa / Keterangan
Syarat K3 Pesawat Angkat & Angkut (Perlengkapan)
Pasal 17 ayat 1 : Plat nama ada
Model, Seri, Tahun, Pabrik √ Sudah sesuai
Pembuat
Pasal 17 ayat 2 : Ket. kapasitas
√ Sudah sesuai
mudah dilihat dan dibaca
Pasal 17 ayat 3 : Em. Stop
mudah dilihat, dijangkau, dan
√ Sudah sesuai
merah
Pasal 17 ayat 4 : Alat Pengaman
tdk mudah terlepas dan otomatis
√ Sudah sesuai

Pasal 17 ayat 5 : Alat

Perlindungan dipasang bagian √ Sudah sesuai
yg bergerak
Pasal 18 : Label Nama √ Ada
Syarat K3 Pesawat Angkat & Angkut (Pengoperasian)
Pasal 19 ayat 1a : Tanda
Peringatan
√ Ada

Pasal 19 ayat 1b : Lampu

Penerangan
√ Ada

Pasal 19 ayat 2 : Pandangan

operator tidak terhalang
√ Sudah sesuai

Pasal 19 ayat 3 : Alat pengendali

mudah dijangkau
√ Sudah sesuai

Pasal 20 : Dilarang beban kejut √ Sudah sesuai

 LAPORAN HASIL RIKSA UJI
PK. No. : - Halaman
FORKLIFT
Revisi : 0 -

PEMERIKSAAN TOLERANSI KEAUSAN

Tanggal : 13 Januari 2023 No. Laporan : 131/R/FRK/UNIKA/I/2023

Model : FB15-7 Pemilik : PT. Panasonic GLSMI

Merk : TCM No. Unit : F01
No. Seri : 81E02512 Tahun Pembuatan : 2005
Kapasitas : 1500 Kg Pabrik Pembuat : TCM Corporation

Berdasarkan hasil pengukuran diperoleh nilai tebal sisi atas, n = 35 mm

Sementara hasil pengukuran diperoleh nilai tebal sisi bawah (sebelah tekukan) = 32 mm
Sehingga selisihnya adalah = 9%

Dapat disimpulkan keausan fork :

Masih bisa dipakai

 LAPORAN HASIL RIKSA UJI
PK. No. : - Halaman
FORKLIFT
Revisi : 0 -

PEMERIKSAAN KETEGAKLURUSAN

Tanggal : 13 Januari 2023 No. Laporan : 131/R/FRK/UNIKA/I/2023

Model : FB15-7 Pemilik : PT. Panasonic GLSMI

Merk : TCM No. Unit : F01
No. Seri : 81E02512 Tahun Pembuatan : 2005
Kapasitas : 1500 Kg Pabrik Pembuat : TCM Corporation

Berdasarkan hasil pengukuran diperoleh nilai d = 717 mm

Sehingga dapat disimpulkan :

Masih bisa dipakai

 LAPORAN PK No. : 01
PEMERIKSAAN DAN PENGUJIAN Tanggal
PESAWAT ANGKAT & ANGKUT 13 Januari 2023
FORKLIFT Halaman : 08 / 08

TEMUAN & SARAN

Tanggal : 13 Januari 2023 No. Laporan : 131/R/FRK/UNIKA/I/2023

Model : FB15-7 Pemilik : PT. Panasonic GLSMI

Merk : TCM Nomor Unit : F01
No. Seri : 81E02512 Tahun Pembuatan : 2005
Kapasitas : 1500 Kg Pabrik Pembuat : TCM Corporation

I. TEMUAN
1. Berdasarkan hasil inspeksi dan analisa cek dengan regulasi diperoleh bahwa Forklift yang dioperasikan
oleh PT. Panasonic Gobel Life Solution Manufacturing Indonesia, memenuhi persyaratan Peraturan
Menteri Ketenagakerjaan Republik Indonesia nomor 8 Tahun 2020 tentang Keselamatan dan Kesehatan
Kerja untuk Pesawat Angkat dan Pesawat Angkut, Bagian Keempat terkait Perlengkapan Keselamatan
Kerja, Pasal 16 sampai dengan 18.
2. Selain itu analisa berdasarkan Peraturan Menteri Ketenagakerjaan RI Nomor 8 Tahun 2020 tentang
Keselamatan dan Kesehatan Kerja Pesawat Angkat dan Angkut, Bab IV (Pesawat Angkut) Bagian
Kesatu (Umum) menunjukkan bahwa Forklift yang dioperasikan oleh PT. Panasonic Gobel Life Solution
Manufacturing Indonesia, telah memenuhi persyaratan.

II. SARAN
1. Operator adalah orang yang berkompeten dan memiliki lisensi K3 (SIO Operator )
2. Operator harus menggunakan Peralatan Keselamatan Kerja yang memadai
3. Pesawat angkat dioperasikan melebihi kapasitas yang telah ditetapkan (SWL)
4. Preventive maintenance agar dilakukan secara periodik
5. Kebersihan area kerja dan pesawat Forklift harus selalu dijaga
6. Kerusakan / temuan pada pemeriksaan dan pengujian ini harap segera dilakukan perbaikan
7. Apabila terjadi perubahan bentuk menetap harap melapor kepada dinas tenaga kerja setempat.

III. KESIMPULAN

Dari hasil pemeriksaan dan pengujian yang telah dilakuakn secara menyeluruh (Visual, NDT,Uji Fungsi, Uji
Beban, dan Pemeriksaan pasca Pengujian) dapat kami simpulkan bahwa :
Pesawat Angkat Angkut Jenis Forklift dengan kapsitas 1.500 Kg yang dioperasikan oleh PT. PANASONIC
GOBEL LIFE SOLUTIONS MANUFACTURING INDONESIA - Pasuruan , Dalam keadaan Baik dan laik
dengan memperhatikan temuan dan saran dalam jangka waktu yang telah ditentukan.

Diperiksa & diuji, Diketahui, Disetujui,

PT. PANASONIC GOBEL LIFE PEGAWAI PENGAWAS SPESIALIS
SOLUTIONS PESAWAT ANGKAT ANGKUT
PT. UNIKA BINA MANDIRI
MANUFACTURING DINAS TENAGA KERJA DAN
INDONESIA TRANSMIGRASI JAWA TIMUR
 LAPORAN PK No. : 01
PEMERIKSAAN DAN PENGUJIAN Tanggal
PESAWAT ANGKAT & ANGKUT 13 Januari 2023
FORKLIFT Halaman : Lamp.

DOKUMENTASI

Tanggal : 13 Januari 2023 No. Laporan : 131/R/FRK/UNIKA/I/2023

Model : FB15-7 Pemilik : PT. Panasonic GLSMI

Merk : TCM Nomor Unit : F01
No. Seri : 81E02512 Tahun Pembuatan : 2005
Kapasitas : 1500 Kg Pabrik Pembuat : TCM Corporation

VISUAL

NAME PLATE

APAR
 DOKUMENTASI

PENGUKURAN FORK

PENGUKURAN TEBAL

LAMPU PECAH

KETERANGAN SAFETY
 DOKUMENTASI

CEK BATERAI

UJI FUNGSI

SPION

UJI BEBAN