LAPORAN PEMERIKSAN DAN PENGUJIAN

NOMOR LAPORAN : 0004/PAA/GRDT-KLI/III/2020

PEMILIK : PT KAYU LAPIS INDONESIA
ALAMAT : Desa Mororejo, Kaliwungu, Kendal, Jawa Tengah
JENIS PENGUJIAN : Pengujian berkala
JENIS PESAWAT ANGKAT : Forklift
MERK/TYPE : SF35T
NOMOR SERI : S-SF35TC-115060044
LOKASI PENGUJIAN : Gudang Eksport
KAPASITAS : 3500 Kg
KAPASITAS BEBAN AMAN : 3500 Kg
PABRIK PEMBUAT : Shandong Shantui Co., Ltd.
TAHUN PEMBUATAN : 2016
TANGGAL PENGUJIAN : 21 Maret 2020

REFERENSI-REFERENSI : 1. UNDANG-UNDANG NO. 1 TAHUN 1970

2. PERATURAN MENTERI TENAGA KERJA R.I
NO. PER 05/MEN/1985

Berdasarkan referensi-referensi tersebut diatas kami telah melakukan

pemeriksaan dan pengujian secara seksama, terhadap :
1 ( SATU ) UNIT FORKLIFT KAPASITAS 3500 KG
NOMOR SERI :S-SF35TC-115060044
Kami berpendapat bahwa Pesawat Angkat Angkut tersebut diatas memenuhi persyaratan keselamatan
dan kesehatan kerja dengan saran sebagaimana terlampir pada laporan hasil pemeriksaan dan
pengujian..
Laporan pemeriksaan dan pengujian ini mencerminkan pendapat kami pada waktu dan tempat
pemeriksaan dilakukan, serta diterbitkan tanpa prasangka.

Semarang, 23 Maret 2020

Disnakertrans Provinsi Jawa Tengah
Pengawas Spesialis K3 PT Ghani Riksa Darma Technology
Bidang Pesawat Angkat dan Angkut

WIDIATMO, SE. DARMADI

NIP. 19681128 199103 1 004 Direktur
Sesuai yg ada di saran
Bentuk 51E
LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN DAN PENGUJIAN
PESAWAT ANGKUT ( FORKLIFT & SEJENISNYA )
Klien : PT KAYU LAPIS INDONESIA
Jenis : Forklift No. Lap. : 0004/PAA/GRDT-KLI/III/2020
No. Seri : S-SF35TC-115060044 Tanggal : 23 Maret 2020
Kapasitas : 3500 Kg Tempat Pemeriksaan :
Tahun Pembuatan : 2016 Gudang Eksport
Pabrik Pembuat : Shandong Shantui Co., Ltd.
I. DATA UMUM

1 Pemilik : PT KAYU LAPIS INDONESIA

2 Alamat : Desa Mororejo, Kaliwungu, Kendal, Jawa Tengah

3 Pemakai : PT KAYU LAPIS INDONESIA

Pengurus/ Sub kontraktor/
4 : PT KAYU LAPIS INDONESIA
Penanggung jawab
5 Lokasi Unit : Gudang Eksport

6 Nama Operator : Ahmad Ru'yat

7 Jenis Pesawat : Forklift

8 Pabrik Pembuat : Shandong Shantui Co., Ltd.

9 Merk / Tipe : SF35T

10 Tahun Pembuatan : 2016

11 No. Seri / No. Unit : S-SF35TC-115060044

12 Kapasitas : 3500 Kg

13 Standard yang dipakai : Permenaker RI No. Per 05/Men/1985

14 Digunakan untuk : Mengangkat dan mengangkut barang

15 Sertifikat Operator :

16 Data riwayat pesawat : Terawat dengan baik

 LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN DAN PENGUJIAN
PESAWAT ANGKUT ( FORKLIFT & SEJENISNYA )
Klien : PT KAYU LAPIS INDONESIA
Jenis : Forklift No. Lap. : 0004/PAA/GRDT-KLI/III/2020
No. Seri : S-SF35TC-115060044 Tanggal : 23 Maret 2020
Kapasitas : 3500 Kg Tempat Pemeriksaan :
Tahun Pembuatan : 2016
Gudang Eksport
Pabrik Pembuat : Shandong Shantui Co., Ltd.
II. DATA TEKNIK

Kapasitan Angkat 3500 Kg

Tinggi angkatan maksimum 5200 mm

Kecepatan Angkat Maksimum (Fast) 0,3 m/s

Kecepatan Angkat Minimum (Low) 0,7 m/s

Panjang Keseluruhan 3850 mm

Bagian Depan 1000 mm

Jarak antar roda
Bagian Belakang 1000 mm
Spesifikasi Forklift
Jarak as roda depan / belakang 1700 mm

Berat Kendaraan 4500 Kg

Kecepatan Maksimum ( Travelling ) 20 Km/h

Macam Hidrolik
Rem
Type Disc Brake

Kecepatan Maju 20 Km/h

Maksimum
(Traveling) Mundur 20 Km/h

Model/ type SF35T

No. Seri/ Unit 495BPG
Jumlah silinder 4 Buah
Engine
Daya 42 Kw
Merek/Tahun pembuatan Isuzu
Pabrik Pembuat Isuzu Motor Ltd.
kecepatan 60 second
x waktu
1m= 1000 mm
 III. PEMERIKSAAN VISUAL
Klien : PT KAYU LAPIS INDONESIA
Jenis : Forklift No. Lap. : 0004/PAA/GRDT-KLI/III/2020
No. Seri : S-SF35TC-115060044 Tanggal : 23 Maret 2020
Kapasitas : 3500 Kg Tempat Pemeriksaan :
Tahun Pembuatan : 2016
Gudang Eksport
Pabrik Pembuat : Shandong Shantui Co., Ltd.
III.1 Pemeriksaan Dengan Engine Mati
Kondisi
Komponen Keterangan
Baik Buruk
1 2 3 4 5
Tenaga Penggerak Kondisi Radiator √ -
A.    Bagian – bagian Level air radiator √ -
Utama Kondisi air radiator √ -
Kondisi kipas radiator √ -
Kondisi seal dan penutup pengisian air radiator √ -
Kondisi fan belt (tali kipas) √ -
Kondisi dan setelan ban kipas dynamo ampere
√ -
(alternator)
Kondisi slang air radiator √ -
Kondisi saringan udara awal √ -
Kondisi saringan udara utama √ -
Kondisi dynamo isi dan kabel – kabel √ -
Level oli pelumas engine √ -
Level oli kopling dan sejenisnya √ -
Level pompa injeksi solar √ -
Fuel pump injection √ -
Instalasi system bahan bakar √ -
Kondisi pada oli mesin √ -
Perlengkapan turbo charger √ -
Kondisi accu dan pengaman √ -
Kondisi kepala / terminal accu √ -
Kekencangan klem kabel accu √ -
Kondisi kabel accu √ -
Kondisi masing – masing sel accu √ -
Kondisi air accu √ -
Kondisi nepel – nepel gemuk √ -
Kondisi tangki solar / kotoran √ -
Perlengkapan tangki bahan bakar (slang – slang) √ -
Struktur Bagian Jenis ban mati / tekanan angin √ - Ban tekanan angin
Bawah Kondisi ban dan tekanan angin √ -
 III. PEMERIKSAAN VISUAL
Klien : PT KAYU LAPIS INDONESIA
Jenis : Forklift No. Lap. : 0004/PAA/GRDT-KLI/III/2020
No. Seri : S-SF35TC-115060044 Tanggal : 23 Maret 2020
Kapasitas : 3500 Kg Tempat Pemeriksaan :
Tahun Pembuatan : 2016
Gudang Eksport
Pabrik Pembuat : Shandong Shantui Co., Ltd.
III.1 Pemeriksaan Dengan Engine Mati
Kondisi
Komponen Keterangan
Baik Buruk
1 2 3 4 5
Kekencangan ikat mur / baut roda √ -
Power steering dan perlengkapannya √ -
Level oli garden / transmisi √ -
Level oli hidrolik √ -
Kondisi slang – slang hidrolik √ -
Kondisi bantalan, dudukan dan pelumasan roda
√ -
belakang
Kondisi pelumasan cross joint √ -
Kehilangan / kekendoran nepel, baut – baut,
- - Tidak ada
keretakan dan lain-lain
Struktur Bagian Kondisi tempat duduk √ -
Atas Kondisi penutup atas canopy √ -
Kondisi instrument / indikator √ -
Kondisi kaca spion √ -
Cover lampu sign
Kondisi lampu – lampu - √
belakang tidak ada
Kondisi dek baterai √ -
Kondisi ballas √ -
Peralatan Kekendoran dan kehilangan baut-baut,
Pengangkat - - Tidak ada
perlengkapan dan lain-lain
Kondisi tuas-tuas control / handle √ -
Kondisi Pedal √ -
-          Rem √ -
-          Gas √ -
-          Kopling √ -
Kondisi tiang pengangkat dan perlengkapannya √ -
Kondisi tiang rantai dan perlengkapannya √ -
Kondisi sandaran beban √ -
Kondisi garpu dan perlengkapan √ -
Kondisi silinder pengangkat dan perlengkapanny √ -
Peralatan
Pengangkat III. PEMERIKSAAN VISUAL
Klien : PT KAYU LAPIS INDONESIA
Jenis : Forklift No. Lap. : 0004/PAA/GRDT-KLI/III/2020
No. Seri : S-SF35TC-115060044 Tanggal : 23 Maret 2020
Kapasitas : 3500 Kg Tempat Pemeriksaan :
Tahun Pembuatan : 2016
Gudang Eksport
Pabrik Pembuat : Shandong Shantui Co., Ltd.
III.1 Pemeriksaan Dengan Engine Mati
Kondisi
Komponen Keterangan
Baik Buruk
1 2 3 4 5
Kondisi silinder ungkit √ -
Cacat, patah, keretakan dan lain-lain - - Tidak ada
copy di yg ada d list
 III. PEMERIKSAAN VISUAL
Klien : PT KAYU LAPIS INDONESIA
Jenis : Forklift No. Lap. : 0004/PAA/GRDT-KLI/III/2020
No. Seri : S-SF35TC-115060044 Tanggal : 23 Maret 2020
Kapasitas : 3500 Kg Tempat Pemeriksaan :
Tahun Pembuatan : 2016
Gudang Eksport
Pabrik Pembuat : Shandong Shantui Co., Ltd.
III.2 Pemeriksaan Dengan Engine Hidup
Kondisi
Komponen Keterangan
Baik Buruk
1 2 3 4 5
Mesin Hidup Dinamo starter √ -
Kerja instrument / indicator √ -
Kerja perlengkapan listrik (busi, rotor, dll. Pada
√ -
bensin)
Kebocoran – kebocoran;
-          Oli engine - - Tidak ada
-          Bahan bakar - - Tidak ada
-          Air pendingin - - Tidak ada
-          Oli hidrolik - - Tidak ada
-          Oli transmisi - - Tidak ada
-          Oli final drive - - Tidak ada
-          Minyak rem - - Tidak ada
Kerja kopling √ -
Kerja perseniling (maju mundur) √ -
Kerja rem tangan dan kaki √ -
Kerja klakson / signal alarm √ -
Lampu sign mundur
Kerja lampu-lampu ( rem, dim, sein, instrument dll) - √
mati
Motor hidrolik / system hidrolik √ -
Kerja silinder stir / power stering √ -
Kerja Silinder Garpu √ -
Kerja Silinder Stick √ -
Kerja Silinder Boom √ -
Kerja semua tuas-tuas control √ -
Suara berisik dari engine - - Tidak ada
 III. PEMERIKSAAN VISUAL
Klien : PT KAYU LAPIS INDONESIA
Jenis : Forklift No. Lap. : 0004/PAA/GRDT-KLI/III/2020
No. Seri : S-SF35TC-115060044 Tanggal : 23 Maret 2020
Kapasitas : 3500 Kg Tempat Pemeriksaan :
Tahun Pembuatan : 2016
Gudang Eksport
Pabrik Pembuat : Shandong Shantui Co., Ltd.
III.2 Pemeriksaan Dengan Engine Hidup
Kondisi
Komponen Keterangan
Baik Buruk
1 2 3 4 5
Suara berisik dari turbocharge - - Tidak ada
Suara berisik dari transmisi - - Tidak ada
Suara berisik dari pompa hidrolik - - Tidak ada
Kondisi gas buang √ -

PT GHANI RIKSA DARMA TECHNOLOGY

SUMARWAN
Ahli Keselamatan dan Kesehatan Kerja
Bidang Pesawat Angkat dan Angkut
copy yg ada di list
 IV. PENGUJIAN TIDAK MERUSAK (NDT)
Klien : PT KAYU LAPIS INDONESIA
Jenis : Forklift No. Lap. : 0004/PAA/GRDT-KLI/III/2020
No. Seri : S-SF35TC-115060044 Tanggal : 23 Maret 2020
Kapasitas : 3500 Kg Tempat Pemeriksaan : Gudang Eksport
Tahun Pembuatan : 2016 Inspektor Tanda Tangan
Pabrik Pembuat : Shandong Shantui Co., Ltd.
Sumarwan

Terhadap Garpu/Fork
Jenis NDT: Magnetic Particle Test

Sketch:
C

D
A

E G

Hasil (mm)
Bagian Dimensi Keterangan
A B C D E F G
Fork kanan Pengukuran 645 1110 85 50 40 125 125 Baik
Fork kiri Pengukuran 645 1110 85 50 40 125 125 Baik

Bagian yang Cacat

No. Lokasi Keterangan
diperiksa Ada Tidak Ada
1 Fork kanan Siku Fork - √ Baik
2 Fork kanan Ujung Fork - √ Baik
3 Fork kiri Siku Fork - √ Baik
4 Fork kiri Ujung Fork - √ Baik
 IV. PENGUJIAN TIDAK MERUSAK (NDT)
Klien : PT KAYU LAPIS INDONESIA
Jenis : Forklift No. Lap. : 0004/PAA/GRDT-KLI/III/2020
No. Seri : S-SF35TC-115060044 Tanggal : 23 Maret 2020
Kapasitas : 3500 Kg Tempat Pemeriksaan : Gudang Eksport
Tahun Pembuatan : 2016 Inspektor Tanda Tangan
Pabrik Pembuat : Shandong Shantui Co., Ltd.
Sumarwan

Sketch :
FORK KANAN & FORK KIRI

MT Area

No Item Discontinuity Remark

1 Fork kanan - Acc

2 Fork kiri - Acc

Keterangan :

Peralatan
Metode NDT
Cairan Kimia Merek No. Batch Penerapan Lama Penerapan
Magnetic Particle White Contrast Paint Magnaflux SPRAY 10 Menit
Test Black Magnetic Inc Magnaflux SPRAY 10 Menit
 V. HASIL PEMERIKSAAN DAN PENGUJIAN
Klien : PT KAYU LAPIS INDONESIA
Jenis : Forklift No. Lap. : 0004/PAA/GRDT-KLI/III/2020
No. Seri : S-SF35TC-115060044 Tanggal : 23 Maret 2020
Kapasitas : 3500 Kg Tempat Pemeriksaan :
Tahun Pembuatan : 2016 Gudang Eksport
Pabrik Pembuat : Shandong Shantui Co., Ltd.
V.1 PENGUJIAN

Tinggi Beban Uji

Travelling /
No. Angkat (SWL Load Gerakan Hasil Keterangan
Kecepatan
Garpu (mm) chart)

1 2 3 4 5 6 7
1 100 77 % SWL 5 Km/h a) Maju mundur Baik
3 Km/h b) Belok kanan/kiri Baik

2 550 77 % SWL Diam Baik Penurunan 10 mm

V.2 KESIMPULAN
Berdasarkan hasil pengujian dengan beban 77 % SWL secara dinamis dan statis dengan beban angkat 550
mm diatas permukaan landasan, holding time 10 menit terdapat penurunan angkat 10 mm pada Forklift
tersebut. Maka dapat disimpulkan bahwa hasil pemeriksaan dan pengujian yang dilakukan terhadap
Forklift tersebut dinyatakan memenuhi persyaratan keselamatan dan kesehatan kerja (K3).

V.3 SARAN - SARAN

1. Forklift tersebut tidak dianjurkan untuk mengangkat beban melebihi kapasitas yang diijinkan
maksimal 2700 Kg
2. Forklift tersebut harus dioperasikan sesuai Standar Operasional Prosedur (SOP)
3. Operator harus memiliki Lisensi K3 Operator dari Kemenakertrans RI
4. Operator diwajibkan memakai peralatan keselamatan kerja
5. Forklift tersebut harus dirawat dan dijaga kebersihannya
6. Lakukan pemasangan cover lampu sign kiri belakang
7. Lakukan penggantian lampu sign mundur
8. Forklift tersebut harus diperiksa dan diuji berkala paling lambat 1 (satu) tahun mendatang, tanggal
21 Maret 2021

PT GHANI RIKSA DARMA TECHNOLOGY

SUMARWAN
Ahli Keselamatan dan Kesehatan Kerja
Bidang Pesawat Angkat dan Angkut
copy yg ada d list
copy yg ada d list
 DOKUMENTASI
Klien : PT KAYU LAPIS INDONESIA
Jenis : Forklift No. Lap. : 0004/PAA/GRDT-KLI/III/2020
No. Seri : S-SF35TC-115060044 Tanggal : 23 Maret 2020
Kapasitas : 3500 Kg Tempat Pemeriksaan :
Tahun Pembuatan : 2016
Gudang Eksport
Pabrik Pembuat : Shandong Shantui Co., Ltd.
 DOKUMENTASI
Klien : PT KAYU LAPIS INDONESIA
Jenis : Forklift No. Lap. : 0004/PAA/GRDT-KLI/III/2020
No. Seri : S-SF35TC-115060044 Tanggal : 23 Maret 2020
Kapasitas : 3500 Kg Tempat Pemeriksaan :
Tahun Pembuatan : 2016
Gudang Eksport
Pabrik Pembuat : Shandong Shantui Co., Ltd.