No.

Form :
Edisi / Rev Tgl Terbit

SITE OBSERVATION CHECKLIST

Tanggal Inspeksi : Lokasi :
Jenis Pekerjaan : Kontraktor :
No. Permit dan JSA :

No. Kondisi
Item yang di Periksa Keterangan
Ya Tidak
1 Masa berlaku permit dan JSA ?
2 Jenis permit dan JSA sesuai dengan pekerjaan yang dilakukan ?
3 Lokasi sesuai dengan permit yang diajukan ?
Bahaya, Resiko dan tindakan pencegahan yang ada telah di
4 sosialisasikan kepada pekerja yang terlibat dalam pekerjaan tersebut
?
5 Terdapat bahaya baru yang tidak terdeteksi saat pengajuan permit?
APD yang diberikan telah sesuai dengan yang tertera di permit dan
6
JSA ?
7 Metode kerja sudah sesuai dengan JSA yang diajukan ?
Apakah penggunaan equipment sudah sesuai dengan yang ada
8
pada permit dan JSA yang diajukan ?
9 Pengawas pekerjaan/PIC berada disekitar area pekerjaan ?
Apakah terdapat pekerjaan lain / terdapat dua aktifitas pekerjaan
10
yang berbeda dalam satu area ?
Apakah bahaya yang timbul akibat dua aktifitas dalam satu area
11
sudah di identifikasi dan dikendalikan ?
12 Terdapat kotak P3K di area kerja ?
13 Apakah pekerjaan menggunakan alat berat ?
Alat berat lengkap SIO dan SILO
Alat berat sesuai dengan kapasitas dan fungsinya
Terdapat rambu pekerjaan
Personil berkompeten dibidangnya
14 Apakah perlu dilakukan traffic management ?
Flagman / personil standby di area pintu keluar-masuk area kerja
Rambu-rambu untuk traffic management

Catatan :

Dibuat oleh, Mengetahui,

(….........................) (….........................)
HSE Officer Pelaksana
 No. Form :
Edisi / Rev Tgl Terbit

FORM CHEKLIST GENSET

TANGGAL :
HARI :
TYPE / MEREK GENSET :

KONDISI
NO JENIS PERAWATAN KETERANGAN
OK NO N/A
1 PERIKSA LEVEL COOLANT
2 PERIKSA LEVEL OLI
3 PERIKSA LEVEL SOLAR
4 PERIKSA SALURAN UDARA
5 PERIKSA/BERSIHKAN FILTER UDARA
6 PERIKSA CHARGER BATERAI
7 BUANG SOLAR PADA FILTER
8 BUANG AIR PADA TENGKI SOLAR
9 PERIKSA KONSETRASI COOLANT
10 PERIKSA TEGANGAN BELT
11 PERIKSA PENGEMBUNAN KNALPOT
12 PERIKSA BATERAI
13 GANTI OLI DAN FILTER
14 GANTI FILTER COOLANT
15 BERSIHKAN CRANKCASE BREATHER
16 GANTI FILTER UDARA
17 PERIKSA SELANG-SELANG RADIATOR
18 GANTI FILTER SOLAR
19 BERSIHKAN FILTER PENDINGIN

Mengetahui, Diperiksa Oleh,

HSE Operator
 CHECK LIST / PEMERIKSAAN PERALATAN

Proyek :
Periode Pelaksanaan :
IDENTITAS ALAT
Nama Alat Engine Model
Merk/Model No. Chasis / Rangka
Tahun Pembuatan No. Mesin
Tahun Pembelian No. Polisi
HASIL
NO KOMPONEN ITEM CHECKLIST PERBAIKAN OK
OK NOT OK
I ENGINE 1. Kebocoran oli, air
2. Kondisi fisik radiator
3. Level / Kondisi oli, air

II KOPLING - TRANSMISI 1. Gerakan pedal / handle

2. Kebocoran oli
3. Kondisi joint / kopel
4. Level oli

III STEERING 1. Kebocoran oli

2. Level oli

IV HYDRAULIC 1. Kerja hydraulic system

2. Boom Bucket
3. Level Oli

V RODA - UNDERCARRIAGE 1. Kondisi ban, velg, gardan

2. Kebocoran oli
3. Level oli

VI OPERASI 1. Maju - mundur

2. Belok kiri - kanan
3. Mekanis kerja BBM
4. Slip test
5. Power
6. Temp., tekanan oli, amper

VII UMUM 1. Kondisi selang-selang

2. Penampilan alat (cat, dll)
3. Perlengkapan, lampu
4. Kondisi battery
5. Level BBM
6. Asap dan suara
7. Kondisi kabel, gauge

CATATAN :
Diisi saat Alat akan Dikirim dan Diperiksa saat Alat Derima di Lokasi sebelum alat dihidupkan
Dilakukan setiap rutin maintenan

Tanda tangan : Tanggal diperiksa :

Oleh :