FORM PEMERIKSAAN FIRE HYDRANT

Lokasi :
Tanggal :
Nomor Formulir : KEL-HSE-025-FORM

Kondisi
No. Item Keterangan
Baik Tidak

1 Pompa Hydrant

2 Box Peralatan Fire Hydrant

3 Hose / Selang

4 Nozzle

5 Coupling

6 Seal

7 Sambungan Pipa

8 Kunci Valve

9 Cadangan Air Hydrant

10 Test Pompa

11

Diperiksa Oleh :

1. ( Ttd )

2. ( )

3. ( )