FR-APL-01.

FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.

a. Data Pribadi
Nama lengkap : VARIANNICO ADI REGIANTO

Tempat / tgl. lahir : JAKARTA, 24 NOVEMBER 1987

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *

Kebangsaan : INDONESIA

Alamat rumah : KOMP. HKSN PERMAI, JL. PERDAGANGAN BLOK 6 B NO 208 KEC. ALALAK UTARA.
BANJARMASIN

Kode pos :

No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor :

HP : 0813-4710-4510 E-mail :
variannico.ar.industri06@gmail.com
S1 ( SARJANA )
Pendidikan Terakhir

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Lembaga/ : PT. SAPTAINDRA SEJATI

Perusahaan

Jabatan : UNIT HEAD MANPOWER SUPPORT

Alamat : JL. PROPINSI KM. 200 NO.01 RT.09, SEBAMBAN II BLOK F DESA KARANG INDAH ,
KEC. ANGSANA , KAN TANAH BUMBU , KALIMANTAN SELATAN

Kode pos : 72276

No. Telp/Fax/E-mail : Telp : 0858-22232026 Fax :

E-mail :
Data permohonan sertifikasi

Tujuan asesmen :  RPL  Pencapaian proses  RCC  Sertifikasi  Lainnya:

pembelajaran ………………

Skema sertifikasi : Unit/klaster/okupasi/KKNI*: Klaster

*) Coret yang tidak sesuai

KOMISI SERTIFIKASI BNSP-IA/2015 FORM APL-01-Rev.02

1
Bagian 2 : Daftar Unit Kompetensi
Pada bagian 2 ini berisikan Unit Kompetensi yang anda ajukan untuk dinilai/diuji kompetensi dalam rangka
mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang
anda miliki. Unit kompetensi yang diajukan sesuai dengan Skema Sertifikasi

Judul
Skema Sertifikasi : Pengawas Operasional Pertama (POP)
Nomor : SS-PO-TMB-011-LSP-BPSDM-ESDM-2017

Jenis Standar (Standar

No. Kode Unit
1 PMB.PO02.001.01
2 PMB.PO02.002.01
3 PMB.PO02.003.01
Judul Unit Khusus/Standar
Internasional/SKKNI)
Melaksanakan Peraturan Perundang- undangan
Standar Khusus
terkait Keselamatan Pertambangan
Melaksanakan Tugas dan Tanggung Jawab
Keselamatan Pertambangan pada Area yang Menjadi Standar Khusus
Tanggung Jawabnya
Melaksanakan Pertemuan Keselamatan
Standar Khusus
Pertambangan Terencana

4 PMB.PO02.004.01 Melaksanakan Investigasi Kecelakaan Standar Khusus

Melaksanakan Identifikasi Bahaya dan Pengendalian

5 PMB.PO02.005.01 Standar Khusus
Risiko
Melaksanakan Peraturan Perundang- undangan
6 PMB.PO02.006.01 Standar Khusus
terkait Perlindungan Lingkungan

7 PMB.PO02.007.01 Melaksanakan Inspeksi Standar Khusus

PMB.PO02.008.01 Melaksanakan Analisis Keselamatan Standar Khusus

8
Pekerjaan

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

No. Dokumen Pemohon Keterangan

1 Sertifikat Pra POP
2 Ijazah
3 CV
4 Foto Area Kerja
5 Sertifikat Relevan
6 Job Desk
7 Surat Penugasan
8 APL 01
9 APL 02
10 Dokumen Surat Ijin Bekerja : SOP, Dokumen Ijin Kerja KUK 01
11 Dokumen ERT : SOP Manual Kesiapsiagaan dan Tanggap Darurat, RKTD, KUK 01
Jadwal Drill ERT, Simulasi Drill ERT, SO ERT
12 Dokumen APD : STD Alat Pelindung Diri KUK 01
13 Dokumen APAR : STD Pencegahan dan Perlindungan Kebakaran KUK 01
14 Dokumen SAP : STD SAP, Resume SAP, Foto, Bukti SAP (Hazard Report, KUK 02
P5M, Inspeksi, SBO, dll)
15 Dokumen Safety Meeting : SOP P2K3LM, STD P2K3LM, Foto, Bukti Safety Kuk 03

KOMISI SERTIFIKASI BNSP-IA/2015 FORM APL-01-Rev.02

2
 Meeting (Undangan, MoM, Absen, dll)
16 Dokumen Investigasi : SOP Pelaporan dan Penyelidikan Insiden, STD Kuk 04
Tahapan Investigasi, STD Tim Investigasi, Foto, Bukti Investigasi : (LPI,
Bukti Tindak Lanjut, statistic kecelakaan, biaya kecelakaan)
17 Dokumen IBPR : SOP IBPR, STD IBPR, STD Sumber Bahaya, STD Jenis Kuk 05
Insiden, STD Dampak, Dokumen HIRA, Foto
18 Dokumen Pengelolaan Limbah : SOP Pengelolaan Limbah, SOP 5R (Tata Kuk 06
Graha), SOP BKBB, STD Matrik Penanganan Limbah, Dokumen 5R, List
MSDS, List Bahan B3, Foto, dll)
19 Dokumen Inspeksi : SOP Inspeksi, Bukti Inspeksi (Jadwal Inspeksi, Kuk 07
Pelaksanaan Inspeksi, Foto, Tindak Lanjut Inspeksi, dll)
20 Dokumen JSA : SOP JSA, Bukti JSA (List JSA, Dokumen JSA, Sosialisasi JSA, Kuk 08
Foto, dll)
21
22 Lain – lain....

Bukti (paling relevan):

Unit Kompetensi Rincian Pendidikan/Pelatihan, Pengalaman Kerja, dan
Pengalaman Hidup
KodeUnit : PMB.PO02.001.01
Judul Unit : Melaksanakan Peraturan Perundang-
undangan terkait Keselamatan
Pertambangan
KodeUnit : PMB.PO02.002.01
Judul Unit : Melaksanakan Tugas dan Tanggung Jawab
Keselamatan Pertambangan pada Area
yang Menjadi Tanggung Jawabnya 1. Copy Sertifikat Pendidikan dan Pelatihan
KodeUnit : PMB.PO02.003.01 Pengawas Operasional Pertama (POP)
Judul Unit : Melaksanakan Pertemuan Keselamatan 2. Curriculum Vitae
Pertambangan Terencana 3. Ijasah
KodeUnit : PMB.PO02.004.01
Judul Unit : Melaksanakan Investigasi Kecelakaan
KodeUnit : PMB.PO02.005.01
Judul Unit : Melaksanakan Identifikasi Bahaya dan
Pengendalian Risiko
KodeUnit : PMB.PO02.006.01
Judul Unit : Melaksanakan Peraturan Perundang-
undangan terkait Perlindungan Lingkungan
KodeUnit : PMB.PO02.007.01
Judul Unit : Melaksanakan Inspeksi
KodeUnit : PMB.PO02.008.01
Judul Unit : Melaksanakan Analisis Keselamatan
Pekerjaan

Rekomendasi : Pemohon :

Nama VARIANNICO ADI REGIANTO

 Diterima sebagai peserta sertifikasi

 Tidak diterima sebagai peserta sertifikasi

Tanda tangan/
Tanggal

Catatan : Asesor :
Nama

KOMISI SERTIFIKASI BNSP-IA/2015 FORM APL-01-Rev.02

3
 No. Reg.
 Bukti terlampir dan asesmen dilanjutkan

 Bukti tidak terlampir dan asesmen tidak

dilanjutkan Tanda tangan/
Tanggal
 Tuliskan kekurangan bukti yang tidak terlampir:
……

KOMISI SERTIFIKASI BNSP-IA/2015 FORM APL-01-Rev.02

4