FR-APL-01.

FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.

a. Data Pribadi
Nama lengkap : NOBY RESGIAN

Tempat / tgl. lahir : YOGYAKARTA, 8 NOVEMBER 1975

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *

Kebangsaan : INDONESIA

Alamat rumah : JL. KAPTEN ANWAR ARSYAD NO. 7 RT 30/ RW 11, KEL. DEMANG LEBAR DAUN,
KEC. ILIR BARAT I, PALEMBANG, SUMATRA SELATAN, INDONESIA

Kode pos :

No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor :

HP : 08111849425 E-mail : nobyresgian@hotmail.com

S2
Pendidikan Terakhir

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Lembaga/ : PT. KALIMANTAN ENERGI LESTARI

Perusahaan

Jabatan : CSR MANAGER

Alamat : DESA GENDANG TIMBURU, KM 395, KEC. SUNGAI DURIAN, KAB. KOTA BARU,
KALIMANTAN SELATAN

Kode pos :

No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :

E-mail :
Data permohonan sertifikasi

Tujuan asesmen :  RPL  Pencapaian proses  RCC  Sertifikasi  Lainnya:

pembelajaran ………………

Skema sertifikasi : Unit/klaster/okupasi/KKNI*: Klaster

*) Coret yang tidak sesuai

KOMISI SERTIFIKASI BNSP-IA/2015 FORM APL-01-Rev.02

1
Bagian 2 : Daftar Unit Kompetensi
Pada bagian 2 ini berisikan Unit Kompetensi yang anda ajukan untuk dinilai/diuji kompetensi dalam rangka
mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang
anda miliki. Unit kompetensi yang diajukan sesuai dengan Skema Sertifikasi

Judul
Skema Sertifikasi : Pengawas Operasional Pertama (POP)
Nomor :

Jenis Standar (Standar

No. Kode Unit
1 PMB.PO02.001.01
2 PMB.PO02.002.01
3 PMB.PO02.003.01
Judul Unit Khusus/Standar
Internasional/SKKNI)
Melaksanakan Peraturan Perundang- undangan
Standar Khusus
terkait Keselamatan Pertambangan
Melaksanakan Tugas dan Tanggung Jawab
Keselamatan Pertambangan pada Area yang Menjadi Standar Khusus
Tanggung Jawabnya
Melaksanakan Pertemuan Keselamatan
Standar Khusus
Pertambangan Terencana

4 PMB.PO02.004.01 Melaksanakan Investigasi Kecelakaan Standar Khusus

Melaksanakan Identifikasi Bahaya dan Pengendalian

5 PMB.PO02.005.01 Standar Khusus
Risiko
Melaksanakan Peraturan Perundang- undangan
6 PMB.PO02.006.01 Standar Khusus
terkait Perlindungan Lingkungan

7 PMB.PO02.007.01 Melaksanakan Inspeksi Standar Khusus

PMB.PO02.008.01 Melaksanakan Analisis Keselamatan Standar Khusus

8
Pekerjaan

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

No. Dokumen Pemohon Keterangan

1 Sertifikat Pra POP
2 Ijazah
3 CV
4 Foto Area Kerja
5 Sertifikat Relevan
6 Job Desk
7 Surat Penugasan
8 APL 01
9 APL 02
10 Dokumen Surat Ijin Bekerja : SOP, Dokumen Ijin Kerja KUK 01
11 Dokumen ERT : SOP Manual Kesiapsiagaan dan Tanggap Darurat KUK 01
12 Dokumen APD : STD Alat Pelindung Diri KUK 01
13 Dokumen APAR : Inspeksi APAR KUK 01
14 Dokumen SAP : Resume SAP, Foto, Bukti SAP (Hazard Report, P5M, KUK 02
Inspeksi, dll)
15 Dokumen Safety Meeting : Foto, Bukti Safety Meeting (MoM, Absen, dll) Kuk 03
16 Dokumen Investigasi : SOP Pelaporan dan Penyelidikan Insiden, Foto diskusi Kuk 04

KOMISI SERTIFIKASI BNSP-IA/2015 FORM APL-01-Rev.02

2
 Portopolio Investigasi, Bukti Portopolio Investigasi, Statistic kecelakaan PT
KEL, biaya kecelakaan)
17 Dokumen IBPR : SOP IBPR, STD IBPR, STD Sumber Bahaya, STD Jenis Kuk 05
Insiden, STD Dampak, Dokumen HIRA, Foto
18 Dokumen Pengelolaan Limbah : SOP Pengelolaan Limbah, SOP 5R (Tata Kuk 06
Graha), STD Matrik Penanganan Limbah, Dokumen 5R, List MSDS, List
Bahan B3, Foto, dll)
19 Dokumen Inspeksi : SOP Inspeksi, Bukti Inspeksi (Jadwal Inspeksi, Kuk 07
Pelaksanaan Inspeksi, Foto, Tindak Lanjut Inspeksi, dll)
20 Dokumen JSA : Bukti JSA (List JSA, Dokumen JSA, Sosialisasi JSA, Foto, dll) Kuk 08
21
22 Lain – lain....

Bukti (paling relevan):

Unit Kompetensi Rincian Pendidikan/Pelatihan, Pengalaman Kerja, dan
Pengalaman Hidup
KodeUnit : PMB.PO02.001.01
Judul Unit : Melaksanakan Peraturan Perundang-
undangan terkait Keselamatan
Pertambangan
KodeUnit : PMB.PO02.002.01
Judul Unit : Melaksanakan Tugas dan Tanggung Jawab
Keselamatan Pertambangan pada Area
yang Menjadi Tanggung Jawabnya 1. Copy Sertifikat Pendidikan dan Pelatihan
KodeUnit : PMB.PO02.003.01 Pengawas Operasional Pertama (POP)
Judul Unit : Melaksanakan Pertemuan Keselamatan 2. Curriculum Vitae
Pertambangan Terencana 3. Ijasah
KodeUnit : PMB.PO02.004.01
Judul Unit : Melaksanakan Investigasi Kecelakaan
KodeUnit : PMB.PO02.005.01
Judul Unit : Melaksanakan Identifikasi Bahaya dan
Pengendalian Risiko
KodeUnit : PMB.PO02.006.01
Judul Unit : Melaksanakan Peraturan Perundang-
undangan terkait Perlindungan Lingkungan
KodeUnit : PMB.PO02.007.01
Judul Unit : Melaksanakan Inspeksi
KodeUnit : PMB.PO02.008.01
Judul Unit : Melaksanakan Analisis Keselamatan
Pekerjaan

Rekomendasi : Pemohon :

Nama DEDI HARYANTO

 Diterima sebagai peserta sertifikasi

 Tidak diterima sebagai peserta sertifikasi

Tanda tangan/
Tanggal

Catatan : Asesor :
Nama
 Bukti terlampir dan asesmen dilanjutkan
No. Reg.
 Bukti tidak terlampir dan asesmen tidak Tanda tangan/

KOMISI SERTIFIKASI BNSP-IA/2015 FORM APL-01-Rev.02

3
 dilanjutkan
Tanggal
 Tuliskan kekurangan bukti yang tidak terlampir:
……

KOMISI SERTIFIKASI BNSP-IA/2015 FORM APL-01-Rev.02

4