LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI

GEOLOGI PERTAMBANGAN PANAS BUMI

(LSP-GPPB)

FR-APL-01. FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.
a. Data Pribadi

Nama Lengkap :

No. NIK. KTP :

Tempat / Tgl. Lahir :

Jenis Kelamin : Laki-Laki / Wanita *

Agama :

Kebangsaan :

Alamat Rumah :

Kode Pos

No. Telepon / E-Mail : Rumah Kantor

HP E-Mail

Kualilifikasi / Pendidikan :

b. Data Pekerjaan Sekarang

Perusahaan / Lembaga :

Jabatan :

Lama bekerja (Akumulasi) :

Alamat Kantor :

: Kode Pos

No. Telp / Fax / E-Mail : Telp Fax

: E-Mail

Bagian 2 : Data Sertifikasi

Bagian ini berisikan unit-unit kompetensi yang anda ajukan untuk dinilai/diuji kompetensi dalam rangka mendapatkan pengakuan
sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.

Judul Skema Sertifikasi : Pengawas Operasional Pertama (POP) Minerba

Nomor Skema : SKM-047-005-2017

Tujuan Asesmen : Sertifikasi Sertifikasi Ulang

FORM APL-01 PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI POP MINERBA 2019/VII 1/3

 LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI
GEOLOGI PERTAMBANGAN PANAS BUMI
(LSP-GPPB)

No Kode Unit Judul Unit kompetensi SKKNI

Melaksanakan Peraturan Perundang-undangan terkait Keselamatan

1. PMB.PO02.001.01 Standar Khusus
Pertambangan
Melaksanakan Tugas dan Tanggung Jawab Keselamatan
2. PMB.PO02.002.01 Standar Khusus
Pertambangan pada Area yang menjadi Tanggung Jawabnya

3. PMB.PO02.003.01 Melaksanakan Pertemuan Keselamatan Pertambangan Terencana Standar Khusus

4. PMB.PO02.004.01 Melaksanakan Investigasi Kecelakaan Standar Khusus

5. PMB.PO02.005.01 Melaksanakan Identifikasi Bahaya dan Pengendalian Risiko Standar Khusus

Melaksanakan Peraturan Perundang-undangan terkait Perlindungan Standar Khusus
6. PMB.PO02.006.01
Lingkungan
7. PMB.PO02.007.01 Melaksanakan Inspeksi Standar Khusus

8. PMB.PO02.008.01 Melaksanakan Analisis Keselamatan Pekerjaan Standar Khusus

Bagian 3 : Bukti-bukti Persyaratan Dasar Pemohon

Ada
Tidak
No. Bukti Persyaratan Memenuhi Tidak Memenuhi Ada
Syarat Syarat
Memahami ruang lingkup Skema Sertifikasi yang ditawarkan dan
1.
sekurang-kurangnya adalah Pemimpin Tim
Memenuhi persyaratan masa kerja sesuai dengan Tingkat Pendidikan
2. (Foto copy Ijazah Terakhir dan Surat keterangan Pengalaman Kerja /
Akumulasi)
- Pedidikan SLTA atau sederajat berpengalaman 10 (sepuluh)
tahun di Pertambangan Mineral dan / atau Batubara
- Pendidikan SLTA atau sederajat berpengalaman minimal 10
(sepuluh) tahun di luar Pertambangan Mineral dan / atau
batubara untuk area kerja tertentu; atau
- Pendidikan Sarjana Muda / D3 berpengalaman di
Pertambangan Mineral dan / atau Batubara minimal 3 (tiga)
tahun; atau
- Pendidikan S1 / S2 / S3 berpengalaman di Pertambangan
Mineral dan / atau Batubara minimal 1 (satu) tahun.
3. Direkomendasikan oleh atasan di tempat kerja yang bersangkutan.
4. Melampirkan bukti-bukti persyaratan sebagai berikut :
4.1 Pas foto ukuran 3 x 4 (3 lembar) dengan latar belakang
berwarna Merah berpakaian rapih tidak diperbolehkan
menggunakan kaos
4.2 Fotocopy KTP

4.3 Curiculum Vitae / Daftar riwayat hidup

4.4 Fotocopy Ijazah Terakhir

4.5 Surat Pengalaman Kerja

4.6 Surat tugas untuk mengikuti uji kompetensi POP yang

ditandatangani oleh atasan dan di cap perusahaan

4.7 Surat Izin bekerja bagi Expatriat

4.8 Sertifikat yang relevan jika ada (tidak wajib)

FORM APL-01 PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI POP MINERBA 2019/VII 2/3

 LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI
GEOLOGI PERTAMBANGAN PANAS BUMI
(LSP-GPPB)

Dengan menandatangani formulir Permohonan ini, saya menyatakan setuju untuk mengikuti Sertifikasi Kompetensi LSP-GPPB
dan apabila dinyatakan kompeten serta memperoleh Sertifikat Kompetensi, saya menyetujui untuk:

1. Mematuhi ketentuan yang relevan dalam skema sertifikasi;

2. Menggunakan Sertifikat Kompetensi yang diterima hanya untuk ruang lingkup sertifikasi yang diberikan;
3. Tidak menyalahgunakan Sertifikat yang dapat merugikan LSP-GPPB.

Rekomendasi (diisi oleh LSP): Pemohon :

Nama
Diterima / Tidak diterima *) sebagai asesi
Tanggal

Tanda tangan

Catatan : Administrasi :

Nama

Tanggal

Tanda tangan

*) coret yang tidak sesuai

FORM APL-01 PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI POP MINERBA 2019/VII 3/3