FR-APL-01.

FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.

a. Data Pribadi
Nama lengkap :

Tempat / tgl. lahir :

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *

Kebangsaan :

Alamat rumah :

Kode pos :

No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor :

HP : E-mail :

Pendidikan Terakhir :

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Lembaga/ :
Perusahaan

Jabatan :

Alamat :

Kode pos :

No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :

E-mail :

c. Data permohonan sertifikasi

Tujuan asesmen :  RPL  Pencapaian proses  RCC  Sertifikasi  Lainnya:

pembelajaran ………………

Skema sertifikasi : Unit/klaster/okupasi/KKNI*: Klaster

*) Coret yang tidak sesuai

KOMISI SERTIFIKASI BNSP-IA/2015 FORM APL-01-Rev.02

1
Bagian 2 : Daftar Unit Kompetensi
Pada bagian 2 ini berisikan Unit Kompetensi yang anda ajukan untuk dinilai/diuji kompetensi dalam rangka
mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang
anda miliki. Unit kompetensi yang diajukan sesuai dengan Skema Sertifikasi

Judul
Skema Sertifikasi : Pengawas Operasional Pertama (POP)
Nomor :

Jenis Standar (Standar

No. Kode Unit
1 PMB.PO02.001.01
2 PMB.PO02.002.01
3 PMB.PO02.003.01
Judul Unit Khusus/Standar
Internasional/SKKNI)
Melaksanakan Peraturan Perundang- undangan
Standar Khusus
terkait Keselamatan Pertambangan
Melaksanakan Tugas dan Tanggung Jawab
Keselamatan Pertambangan pada Area yang Menjadi Standar Khusus
Tanggung Jawabnya
Melaksanakan Pertemuan Keselamatan
Standar Khusus
Pertambangan Terencana

4 PMB.PO02.004.01 Melaksanakan Investigasi Kecelakaan Standar Khusus

Melaksanakan Identifikasi Bahaya dan Pengendalian

5 PMB.PO02.005.01 Standar Khusus
Risiko
Melaksanakan Peraturan Perundang- undangan
6 PMB.PO02.006.01 Standar Khusus
terkait Perlindungan Lingkungan

7 PMB.PO02.007.01 Melaksanakan Inspeksi Standar Khusus

PMB.PO02.008.01 Melaksanakan Analisis Keselamatan Standar Khusus

8
Pekerjaan

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

Bukti (paling relevan):
Unit Kompetensi Rincian Pendidikan/Pelatihan, Pengalaman Kerja, dan
Pengalaman Hidup
KodeUnit : PMB.PO02.001.01
Judul Unit : Melaksanakan Peraturan Perundang-
undangan terkait Keselamatan
Pertambangan
KodeUnit : PMB.PO02.002.01 1. Copy Sertifikat Pendidikan dan Pelatihan
Judul Unit : Melaksanakan Tugas dan Tanggung Jawab Pengawas Operasional Pertama (POP)
Keselamatan Pertambangan pada Area 2. Curriculum Vitae
yang Menjadi Tanggung Jawabnya 3. Ijasah
KodeUnit : PMB.PO02.003.01
Judul Unit : Melaksanakan Pertemuan Keselamatan
Pertambangan Terencana
KodeUnit : PMB.PO02.004.01
Judul Unit : Melaksanakan Investigasi Kecelakaan

KOMISI SERTIFIKASI BNSP-IA/2015 FORM APL-01-Rev.02

2
 Bukti (paling relevan):
Unit Kompetensi Rincian Pendidikan/Pelatihan, Pengalaman Kerja, dan
Pengalaman Hidup
KodeUnit : PMB.PO02.005.01
Judul Unit : Melaksanakan Identifikasi Bahaya dan
Pengendalian Risiko
KodeUnit : PMB.PO02.006.01
Judul Unit : Melaksanakan Peraturan Perundang-
undangan terkait Perlindungan Lingkungan
KodeUnit : PMB.PO02.007.01
Judul Unit : Melaksanakan Inspeksi
KodeUnit : PMB.PO02.008.01
Judul Unit : Melaksanakan Analisis Keselamatan
Pekerjaan

Rekomendasi : Pemohon :

Nama
 Diterima sebagai peserta sertifikasi

 Tidak diterima sebagai peserta sertifikasi Tanda tangan/

Tanggal

Catatan : Asesor :
Nama
 Bukti terlampir dan asesmen dilanjutkan
No. Reg.
 Bukti tidak terlampir dan asesmen tidak
dilanjutkan
Tanda tangan/
 Tuliskan kekurangan bukti yang tidak Tanggal
terlampir:……

KOMISI SERTIFIKASI BNSP-IA/2015 FORM APL-01-Rev.02

3