LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI

GEOLOGI PERTAMBANGAN DAN PANAS BUMI

(LSP - GPPB)

FR-APL-02. ASESMEN MANDIRI

Nama Peserta : Tanggal / Waktu :

Nama Asesor : TUK : Sewaktu / Tempat Kerja / Mandiri *)

*) Coret yang tidak sesuai

Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi yang akan di-ases.
1. Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK), batasan variabel, panduan penilaian dan aspek kritis serta
yakinkan bahwa anda sudah benar-benar memahami seluruh isinya.
2. Laksanakan penilaian mandiri dengan mempelajari dan menilai kemampuan yang anda miliki secara objektif
terhadap seluruh daftar pertanyaan yang ada, serta tentukan apakah sudah kompeten (K) atau belum kompeten
(BK) dengan mencantumkan tanda dan tuliskan bukti-bukti pendukung yang anda anggap relevan terhadap setiap
elemen/KUK unit kompetensi.
3. Asesor dan Peserta menandatangani form Asesmen Mandiri.

Nomor Skema Sertifikasi 05.SK/POP-Minerba/IV/LSP-GPPB/2017

Judul Skema Sertifikasi Pengawas Operasional Pertama (POP) Minerba

Kode Unit Kompetensi PMB.PO02.001.01

Judul Unit Kompetensi Melaksanakan Peraturan Perundang - undangan terkait Keselamatan Pertambangan

Menerapkan peraturan perundang - undangan tentang keselamatan pertambangan

Elemen Kompetensi 1
khususnya yang berkaitan dengan tugas dan tanggung jawabnya
No. Penilaian Bukti - bukti
Daftar Pertanyaan (Asesmen Mandiri/Self Assessment):
KUK K BK Pendukung
Apakah anda dapat menjelaskan ketentuan terkait keselamatan pertambangan di
1.1 area yang menjadi tanggung jawabnya sesuai dengan peraturan perundang -
undangan?
Apakah anda dapat menjelaskan kewajiban Pengawas Operasional sesuai
1.2
dengan peraturan perundang - undangan?
Apakah anda dapat menjelaskan upaya - upaya yang diperlukan dalam
1.3 penerapan kewajiban Pengawas Operasional sesuai dengan peraturan
perundang-undangan?
Apakah anda dapat melaksanakan ketentuan terkait keselamatan pertambangan
1.4 di area yang menjadi tanggung jawabnya sesuai dengan peraturan perundang -
undangan?
Elemen Kompetensi 2 Menerapkan Dasar - Dasar Keselamatan Pertambangan

Apakah anda dapat menjelaskan filosofi dasar keselamatan pertambangan

2.1
sesuai dengan peraturan perundang - undangan?
Apakah anda dapat menjelaskan kriteria kecelakaan tambang sesuai dengan
2.2
peraturan perundang- undangan.
Apakah anda dapat menjelaskan penggolongan cidera sesuai dengan peraturan
2.3
perundang-undangan ?.
Apakah anda dapat menjelaskan statistik kecelakaan tambang sesuai dengan
2.4
peraturan perundang- undangan ?.
Apakah anda dapat menjelaskan penyebab langsung kecelakaan sesuai dengan
2.5
teori analisis penyebab kecelakaan ?

FORM APL-02 POP MINERBA 1

 LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI
GEOLOGI PERTAMBANGAN DAN PANAS BUMI
(LSP - GPPB)

No. Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti - bukti

KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment): K BK Pendukung

2.6 Apakah anda dapat menjelaskan biaya kecelakaan sesuai dengan kriteria ?.

Apakah anda dapat menjelaskan tata graha (housekeeping) yang ada di

2.7
lingkungan kerjanya sesuai dengan peraturan perundang - undangan ?
Apakah anda dapat menjelaskan Alat Pelindung Diri yang wajib digunakan di
2.8
lingkungan kerjanya sesuai dengan potensi bahaya ?
Apakah anda dapat menjelaskan penggolongan api sesuai dengan peraturan
2.9
perundang-undangan ?

2.10 Apakah anda dapat menjelaskan terjadinya api sesuai dengan teori ?

Apakah anda dapat menjelaskan jenis - jenis alat deteksi api sesuai dengan
2.11
perkembangan teknologi ?
Apakah anda dapat menjelaskan klasifikasi pemadam api sesuai dengan
2.12
peraturan perundang - undangan ?
Apakah anda dapat menjelaskan tindakan yang harus dilakukan jika terjadi
2.13
kebakaran sesuai dengan prosedur penanganan keadaan darurat ?
Apakah anda dapat menjelaskan laporan mengenai terjadinya kebakaran sesuai
2.14
dengan prosedur pelaporan keadaan darurat ?
Apakah anda dapat menjelaskan prinsip pembinaan keselamatan sesuai dengan
2.15
peraturan perundang-undangan ?
Apakah anda dapat menjelaskan prinsip-prinsip pertolongan pertama pada
2.16
kecelakaan (first aid) sesuai dengan teori penanganan kecelakaan ?
Apakah anda dapat menjelaskan Izin kerja khusus (work permit) sesuai dengan
2.17
peraturan perundang- undangan ?
Apakah anda dapat melaksanakan tata graha (house keeping) yang ada di
2.18
lingkungan kerjanya sesuai dengan Standard Operating Procedure (SOP)?
Apakah anda dapat menjelaskan bentuk pembinaan keselamatan pertambangan
2.19
yang ada di lingkungan kerjanya sesuai dengan peraturan perundang-undangan?

Kode Unit Kompetensi PMB.PO02.002.01

Melaksanakan Tugas dan Tanggung Jawab Keselamatan Pertambangan pada Area yang
Judul Unit Kompetensi
Menjadi Tanggung Jawabnya
Elemen Kompetensi 1 Melaksanakan Tugas dan Tanggung Jawabnya mengenai Keselamatan Pertambangan
No. Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti - bukti
KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment): K BK Pendukung
Apakah saudara dapat menjelaskan tugas dan tanggung jawab terhadap
1.1 keselamatan pertambangan yang ada di area kerja saudara sesuai dengan
peraturan perundang - undangan?
Apakah saudara dapat menjelaskan fungsi dan peran sebagai pengawas
1.2
operasional sesuai peraturan perundang - undangan?
Mengukur pelaksanaan tugas dan tanggung jawabnya pada area yang menjadi tanggung
Elemen Kompetensi 2
jawabnya
Apakah saudara dapat menjelaskan parameter pengukuran sesuai dengan
2.1
standar perusahaan?
Apakah saudara dapat membandingkan realisasi pelaksanaan tugas dan
2.2
tanggung jawab dengan parameter pengukuran?

FORM APL-02 POP MINERBA 2

 LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI
GEOLOGI PERTAMBANGAN DAN PANAS BUMI
(LSP - GPPB)

Kode Unit Kompetensi PMB.P002.003.01

Judul Unit Kompetensi Melaksanakan Pertemuan Keselamatan Pertambangan Terencana
Elemen Kompetensi 1 Menyiapkan Pertemuan Keselamatan Pertambangan Terencana
No. Daftar Pertanyaan Bukti - bukti
Penilaian
KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment): Pendukung
Apakah saudara dapat membuat rencana pertemuan keselamatan pertambangan
1.1
(safety meeting) sesuai dengan kondisi aktual ?
Apakah saudara dapat menentukan topik pertemuan keselamatan pertambangan
1.2
sesuai dengan kebutuhan?
Apakah saudara dapat menentukan peserta pertemuan keselamatan
1.3
pertambangan sesuai dengan topik ?
Apakah saudara dapat menentukan materi pertemuan keselamatan
1.4
pertambangan sesuai dengan topik ?
Apakah saudara dapat mempersiapkan alat penunjang pertemuan keselamatan
1.5
pertambangan sesuai dengan topik ?
1.6 Apakah saudara dapat menentukan metode presentasi sesuai dengan topik ?
1.7 Apakah saudara dapat mempersiapkan urutan pelaksanaan sesuai dengan topik?
Elemen Kompetensi 2 Melaksanakan Pertemuan Keselamatan Pertambangan Terencana
Apakah saudara dapat menerapkan prinsip pertemuan keselamatan
2.1
pertambangan sesuai dengan rencana yang telah disusun ?
Apakah saudara dapat melakukan tahapan pelaksanaan pertemuan keselamatan
2.2
pertambangan sesuai dengan rencana ?
Apakah saudara dapat menjelaskan topik pertemuan keselamatan pertambangan
2.3
sesuai dengan rencana ?
Apakah saudara dapat menggunakan materi pertemuan keselamatan
2.4
pertambangan sesuai dengan topik ?
Apakah saudaradapat membuat kesimpulan sesuai dengan hasil pertemuan
2.5
keselamatan pertambangan ?
Elemen Kompetensi 3 Mengevaluasi Proses Pelaksanaan Pertemuan Keselamatan Pertambangan Terencana
Apakah saudara dapat melakukan evaluasi pembahasan sesuai dengan topik
3.1
yang sudah ditentukan ?
Apakah saudara dapat melakukan evaluasi penggunaan alat bantu dan fasilitas
3.2
ruangan sesuai dengan rencana ?
Apakah saudara dapat melakukan evaluasi penggunaan waktu tiap urutan
3.3
kegiatan sesuai dengan rencana ?
Elemen Kompetensi 4 Menindaklanjuti hasil pelaksanaan pertemuan keselamatan pertambangan terencana
Apakah saudara dapat menentukan tenggat waktu tindak lanjut sesuai dengan
4.1
rencana ?
Apakah saudara dapat menentukan penanggung jawab tindak lanjut sesuai
4.2
dengan tugas masing - masing departemen ?
Apakah saudara dapat mendistribusikan kesimpulan pertemuan kepada semua
4.3
peserta rapat sesuai dengan daftar hadir ?
Apakah saudara dapat membuat laporan pertemuan keselamatan pertambangan
4.4
sesuai dengan hasil pelaksanaan ?
Apakah saudara dapat melakukan evaluasi hasil pelaksanaan tindak lanjut sesuai
4.5
dengan kesimpulan ?
Apakah saudara dapat mendokumentasikan hasil pertemuam keselamatan
4.6
pertambangan sesuai dengan prosedur perusahaan ?
Apakah saudara dapat mendokumentasikan hasil tindak lanjut pertemuan
4.7
keselamatan pertambangan sesuai dengan prosedur perusahaan ?

FORM APL-02 POP MINERBA 3

 LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI
GEOLOGI PERTAMBANGAN DAN PANAS BUMI
(LSP - GPPB)

Kode Unit Kompetensi PMBO02.004.01

Judul Unit Kompetensi Melaksanakan Investigasi Kecelakaan

Elemen Kompetensi 1 Mempersiapkan Investigasi Kecelakaan

No. Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti - bukti
KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment): K BK Pendukung
Apakah saudara dapat mempersiapkan peralatan investigasi sesuai dengan
1.1
Standard Operating Procedure (SOP)?
Apakah saudara dapat menjelaskan kriteria kecelakaan tambang sesuai dengan
1.2
peraturan perundang -undangan?
Apakah saudara dapat menjelaskan faktor-faktor yang mempengaruhi terjadinya
1.3
kecelakaan sesuai dengan identifikasi bahaya dan penilaian resiko?
Apakah saudara dapat menerapkan prinsip - prinsip teori penyebab langsung
1.4
kecelakaan sesuai dengan Standard Operating Procedure (SOP)?
Apakah saudara dapat membuat kriteria penentuan / penunjukan korban dan
1.5
saksi sesuai dengan keterangan singkat kecelakaan?
Apakah saudara dapat menentukan korban dan saksi sesuai dengan keterangan
1.6
singkat kecelakaan ?
Apakah saudara dapat menentukan data cidera korban sesuai dengan
1.7
keterangan dokter?
Apakah saudara dapat menjelaskan prinsip pengendalian kecelakaan (pra
1.8
kontak, kontak, pasca kontak) sesuai dengan rencana?
Apakah saudara dapat menerapkan prinsip pengendalian kecelakaan (pra
1.9 kontak, kontak, pasca kontak) sesuai dengan Standard Operating Procedure
(SOP)?
Elemen Kompetensi 2 Melakukan Pemeriksaan Lokasi Kecelakaan
Apakah saudara dapat membuat prosedur pengamanan lokasi kecelakaan sesuai
2.1
dengan Standard Operating Procedure (SOP) ?
Apakah saudara dapat menerapkan metode pengumpulan data / bukti
2.2
kecelakaan sesuai dengan Standard Operating Procedure (SOP)?
Apakah saudara dapat mencatat fakta - fakta di lokasi kecelakaan sesuai dengan
2.3
Standard Operating Procedure (SOP)?
Apakah saudara dapat membuat gambar denah lokasi kecelakaan (alat, korban,
2.4
dan saksi) sesuai dengan Standard Operating Procedure (SOP)?
Apakah saudara dapat mendokumentasikan hasil pengumpulan data di lokasi
2.5
kecelakaan sesuai dengan Standard Operating Procedure (SOP)?
Elemen Kompetensi 3 Melakukan Wawancara Terhadap Saksi
Apakah saudara dapat menyampaikan maksud dan tujuan wawancara
3.1
kecelakaan sesuai dengan Standard Operating Procedure (SOP)?
Apakah saudara dapat menerapkan teknik wawancara terhadap saksi kecelakaan
3.2
kecelakaan sesuai dengan Standard Operating Procedure (SOP)?
Apakah saudara dapat mendokumentasikan hasil wawancara kecelakaan sesuai
3.3
dengan Standard Operating Procedure (SOP)?
Elemen Kompetensi 4 Mengumpulkan data peralatan dan/atau pendukung lainnya
Apakah saudara dapat mengumpulkan data peralatan (hasil pengujian peralatan)
4.1
kecelakaan sesuai dengan Standard Operating Procedure (SOP) ?
Apakah saudara dapat mengumpulkan data pendukung kecelakaan sesuai
4.2
dengan Standard Operating Procedure (SOP) ?

FORM APL-02 POP MINERBA 4

 LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI
GEOLOGI PERTAMBANGAN DAN PANAS BUMI
(LSP - GPPB)

No. Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti - bukti

KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment): K BK Pendukung

Elemen Kompetensi 5 Menganalisa data kecelakaan

Apakah saudara dapat memisahkan data pendukung yang terkumpul
5.1 berdasarkan keterkaitannya dengan kecelakaan sesuai dengan Standard
Operating Procedure (SOP)?
Apakah saudara dapat melakukan anlisis data kecelakaan sesuai dengan teori
5.2
analisis penyebab terjadinya kecelakaan ?
Elemen Kompetensi 6 Menyimpulkan Status Kecelakaan Tambang
Apakah saudara dapat menentukan jenis cedera sesuai dengan peraturan
6.1
perundang - undangan?
Apakah saudara dapat menentukan status kecelakaan sesuai dengan peraturan
6.2
perundang - undangan?
Elemen Kompetensi 7 Menyimpulkan Penyebab Kecelakaan
Apakah saudara dapat menentukan penyebab langsung kecelakaan sesuai
7.1
dengan teori analisis penyebab terjadinya kecelakaan?
Apakah saudara dapat menentukan penyebab dasar kecelakaan yang mencakup
7.2 kurang kendali manajemen sesuai dengan teori analisis penyebab terjadinya
kecelakaan?
Elemen Kompetensi 8 Membuat Rekomendasi Tindakan Perbaikan
Apakah saudara dapat menentukan perbaikan terhadap penyebab langsung
8.1 sesuai dengan kesimpulan penyebab kecelakaan dan peraturan perundang-
undangan?
Apakah saudara dapat menentukan perbaikan terhadap penyebab dasar
8.2 termasuk kurang kendali manajemen sesuai dengan kesimpulan penyebab
kecelakaan dan peraturan perundang - undangan?
Elemen Kompetensi 9 Membuat Laporan Investigasi Kecelakaan Tambang
Apakah saudara dapat menjelaskan format laporan investigasi kecelakaan
9.1
tambang sesuai dengan Standard Operating Procedure (SOP)?
Apakah saudara dapat membuat laporan hasil investigasi kecelakaan tambang
9.2
sesuai dengan format laporan investigasi?

Kode Unit Kompetensi PMBO02.005.01

Judul Unit Kompetensi Melaksanakan Identifikasi Bahaya dan Pengendalian Risiko

Mengidentifikasi Potensi-Potensi Bahaya Pada Kegiatan Pertambangan Mineral dan
Elemen Kompetensi 1
Batubara
No. Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti - bukti
KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment): K BK Pendukung
Apakah saudara dapat menjelaskan pengertian bahaya sesuai dengan teori
1.1
identifikasi bahaya?
Apakah saudara dapat menjelaskan pengertian resiko sesuai dengan teori
1.2
identifikasi bahaya?
Apakah saudara dapat mengidentifikasi bahaya - bahaya keselamatan sesuai
1.3
dengan teori identifikasi bahaya dan pengendalian resiko?
Apakah saudara dapat mengidentifikasi bahaya-bahaya kesehatan sesuai
1.4
dengan teori identifikasi bahaya dan pengendalian risiko?
Apakah saudara dapat mengidentifikasi potensi-potensi baaya di lingkungan kerja
1.5
saudara sesuai dengan Standard Operating Procedure (SOP)?

FORM APL-02 POP MINERBA 5

 LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI
GEOLOGI PERTAMBANGAN DAN PANAS BUMI
(LSP - GPPB)

No. Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti - bukti

KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment): K BK Pendukung
Elemen Kompetensi 2 Melakukan Penilaian Risiko Pada Kegiatan Pertambangan Mineral dan Batubara
Apakah saudara dapat menjelaskan pengertian kekerapan/keseringan sesuai
2.1
dengan teori penilaian risiko?
Apakah saudara dapat menjelaskan pengertian tingkat keparahan sesuai dengan
2.2
teori penilaian risiko?
Apakah saudara dapat menjelaskan pengertian tingkat kemungkinan sesuai
2.3
dengan teori penilaian risiko?
Apakah saudara dapat menghitung nilai risiko sesuai dengan teori penilaian
2.4
risiko?
Apakah saudara dapat menjelaskan risiko sisa dan risiko yang bisa diterima
2.5
sesuai dengan teori penilaian resiko?
Elemen Kompetensi 3 Melakukan Klasifikasi Bahaya dan Risiko Berdasarkan Nilai Risiko
Apakah saudara dapat menentukan bahaya dan tingkat risiko sesuai dengan
3.1
hasil penilaian risiko?
Apakah saudara dapat menentukan bahaya dan risiko yang akan diperioritaskan
3.2
pengendaliannya sesuai dengan hasil penilaian risiko?
Elemen Kompetensi 4 Melakukan Pengendalian Risiko Pada Kegiatan Pertambangan Mineral dan Batubara
Apakah saudara dapat menjelaskan hierarki pengendalian risiko sesuai dengan
4.1
teori pengendalian risiko?
Apakah saudara dapat menentukan pengendalian risiko sesuai dengan hierarki
4.2
pengendalian risiko?

Kode Unit Kompetensi PMBO02.006.01

Judul Unit Kompetensi Melaksanakan Peraturan Perundang-undangan Terkait Perlindungan Lingkungan

Melaksanakan Peraturan Perlindungan Lingkungan Pertambangan di Area Lingkungan
Elemen Kompetensi 1
Kerjanya
No. Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti - bukti
KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment): K BK Pendukung
Apakah saudara dapat menjelaskan peraturan perundang-undangan tentang
1.1 perlindungan lingkungan pertambangan sesuai dengan hierarki peraturan
perundang-undangan
Apakah saudara dapat menerapkan ketentuan -ketentuan terkait perlindungan
1.2 lingkungan pertambangan di area kerja saudara sesuai dengan peraturan
perundang undangan
Elemen Kompetensi 2 Mengidentifikasi Potensi Dampak Terhadap Lingkungan Hidup di Area Kerjanya
Apakah saudara dapat melakukan identifikasi potensi dampak terhadap
2.1 lingkungan hidup akibat kegiatan pertambangan sesuai dengan Standard
Operating Procedure (SOP)?
Apakah saudara dapat melakukan identifikasi kegiatan-kegiatan dalam
2.2 pertambangan yang dapat menghasilkan limbah sesuai dengan Standard
Operating Procedure (SOP)?
Apakah saudara dapat melakukan identifikasi jenis limbah yang dihasilkan dari
2.3
kegiatan pertambangan sesuai dengnan peraturan perundang - undangan?

FORM APL-02 POP MINERBA 6

 LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI
GEOLOGI PERTAMBANGAN DAN PANAS BUMI
(LSP - GPPB)

No. Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti - bukti

KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment): K BK Pendukung
Elemen Kompetensi 3 Melakukan Pengelolaan Limbah di Area Kerjanya
Apakah saudara dapat menjelaskan pengelolaan limbah yang dihasilkan dari
3.1
kegiatan pertambangan sesuai dengan Standard Operating Procedure (SOP)?
Apakah saudara dapat merencanakan pengelolaan limbah yang dihasilkan dari
3.2
kegiatan pertambangan di area saudara Standard Operating Procedure (SOP)?
Apakah saudara dapat melaksanakan pengelolaan limbah yang dihasilkan dari
3.3 kegiatan pertambangan di area kerja saudara Standard Operating Procedure
(SOP)?
Apakah saudara dapat melakukan pemantauan pengelolaan limbah yang
3.4 dihasilkan dari kegiatan pertambangan di area kerja saudara sesuai dengan
Standard Operating Procedure (SOP)?
Apakah saudara dapat melakukan evaluasi pengelolaan limbah yang dihasilkan
3.5 dari kegiatan pertambangan di area kerja saudara sesuai dengan Standard
Operating Procedure (SOP)?
Apakah saudara dapat melaporkan pengelolaan limbah yang dihasilkan dari
3.6 kegiatan pertambangan di area kerja saudara sesuai dengan Standard Operating
Procedure (SOP)?

Kode Unit Kompetensi PMBO02.007.01

Judul Unit Kompetensi Melaksanakan Inspeksi

Elemen Kompetensi 1 Mempersiapkan Inspeksi

No. Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti - bukti
KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment): K BK Pendukung
Apakah saudara dapat menjelaskan tujuan inspeksi sesuai dengan peraturan
1.1
perundang - undangan?
Apakah saudara dapat menjelaskan kemungkinan tindakan tidak aman di area
1.2
kerja saudara sesuai dengan Standard Operating Procedure (SOP)?
Apakah saudara dapat menjelaskan kemungkinan kondisi tidak aman di area
1.3
kerja saudara sesuai dengan Standard Operating Procedure (SOP)?
Apakah saudara dapat menyiapkan peralatan inspeksi sesuai dengan Standard
1.4
Operating Procedure (SOP)?
Apakah saudara dapat menentukan jadwal inspeksi sesuai dengan Standard
1.5
Operating Procedure (SOP)?
Apakah saudara dapat menentukan tempat / objek inspeksi sesuai dengan profil
1.6
risiko perusahaan?
Apakah sudara dapat mempersiapkan daftar periksa / checklist sesuai dengan
1.7
objek inspeksi?
Apakah suadra dapat menjelaskan metode inspeksi pengamatan total sesuai
1.8
dengan teori inspeksi?
Apakah saudara dapat menjelaskan metode inspeksi siklus pengamatan sesuai
1.9
dengan teori inspeksi?
1.10 Apakah saudara dapat menjelaskan objek inspeksi sesuai dengan teori inspeksi?
Elemen Kompetensi 2 Melakukan Inspeksi
Apakah saudara dapat menerapkan metode inspeksi sesuai dengan Standard
2.1
Operating Procedure (SOP)?
Apakah saudara dapat mengidentifikasi tindakan tidak aman sesuai dengan
2.2
Standard Operating Procedure (SOP) ?

FORM APL-02 POP MINERBA 7

 LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI
GEOLOGI PERTAMBANGAN DAN PANAS BUMI
(LSP - GPPB)

No. Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti - bukti

KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment): K BK Pendukung
Apakah saudara dapat mengidentifikasi kondisi tidak aman sesuai dengan daftar
2.3
periksa / checklist?
Apakah saudara dapat melakukan klasifikasi tindakan tidak aman dan kondisi
2.4
tidak aman sesuai dengan profil risiko?
Apakah saudara dapat menentukan tindakan tidak aman dan kondisi tidak aman
2.5
yang membutuhkan penanganan segera sesuai dengan profil risiko?
Apakah saudara dapat menentukan prioritas pengendalian sesuai dengan profil
2.6
risiko?
Apakah saudara dapat melakukan tindakan perbaikan sesuai dengan klasifikasi
2.7
bahaya?
Elemen Kompetensi 3 Membuat Laporan Inspeksi
Apakah saudara dapat membuat laporan inspeksi sesuai dengan format yang
3.1
sudah ditentukan oleh perusahaan ?
Apakah saudara dapat membuat kesesuaian urutan temuan dengan klasifikasi
3.2
bahaya?
Apakah saudara dapat memberikan tanda khusus atas temuan yang
3.3 membutuhkan penanganan segera sesuai dengan format yang sudah ditentukan
oleh perusahaan?
Apakah saudara dapat memberikan tanda khusus atas temuan yang selalu
3.4
berulang sesuai dengan format yang sudah ditentukan oleh perusahaan ?
Apakah saudara dapat menentukan penanggung jawab untuk menindaklanjuti
3.5
temuan inspeksi sesuai dengan Standard Operating Procedure (SOP) ?
Elemen Kompetensi 4 Pemantauan Tinda Lanjut Hasil Inspeksi
Apakah saudara dapat melakukan peninjauan lapangan untuk progres tindak
4.1
lanjut secara berkala sesuai dengan Standard Operating Procedure (SOP)?
Apakah saudara dapat melakukan pertemuan secara berkala dalam rangka
4.2
evaluasi tindak lanjut sesuai dengan Standard Operating Procedure (SOP)?
Apakah saudara dapat segera menyelesaikan hambatan - hambatan yang
4.3 dihadapi pada saat proses tindak lanjut sesuai dengan Standard Operating
Procedure (SOP)?

Kode Unit Kompetensi PMB.PO02.008.01

Judul Unit Kompetensi Melaksanakan Analisis Keselamatan Pekerjaan

Elemen Kompetensi 1 Menginventarisasi Tugas-Tugas Yang Belum Mempunyai Analisis Keselamatan Pekerjaan

No. Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti - bukti

KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment): K BK Pendukung
Apakah saudara dapat mendaftarkan tugas baru sesuai dengan Standard
1.1
Operating Procedure (SOP) ?
Apakah saudara dapat mendaftarkan tugas-tugas yang belum memiliki analisis
1.2
keselamatan sesuai dengan Standard Operating Procedure (SOP)?
Elemen Kompetensi 2 Menentukan Metode Analisis Keselamatan Pekerjaan
Apakah saudara dapat menjelaskan analisis keselamatan pekerjaan dengan
2.1
metode observasi sesuai dengan teori analisis keselamatan pekerjaan?
Apakah saudara dapat menjelaskan analisis keselamatan pekerjaan dengan
2.2
metode diskusi sesuai dengan teori analisis keselamatan pekerjaan?

FORM APL-02 POP MINERBA 8

 LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI
GEOLOGI PERTAMBANGAN DAN PANAS BUMI
(LSP - GPPB)

Elemen Kompetensi 3 Menentukan Pekerjaan Yang Akan Dianalisis

No. Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti - bukti
KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment): K BK Pendukung
Apakah saudara dapat menjelaskan faktor kekerapan (frequency) sesuai dengan
3.1
teori penilaian risiko ?
Apakah saudara dapat menjelaskan faktor keparahan sesuai dengan teori
3.2
penilaian risiko ?
Apakah saudara dapat menjelaskan faktor kemungkinan (probability) sesuai
3.3
dengan teori penilaian risiko ?
Apakah saudara dapat mempertimbangkan tugas baru dalam rangka menentukan
3.4
perioritas sesuai dengan teori penilaian risiko ?
Apakah saudara dapat menentukan perioritas pekerjaan yang akan dianalisis
3.5 keselamatannya berdasarkan faktor kekerapan, keparahan, kemungkinan dan
tugas baru ?
Elemen Kompetensi 4 Menguraikan Langkah Pekerjaan
Apakah saudara dapat mengidentifikasi langkah - langkah yang signifikan sesuai
4.1
dengan Standard Operating Procedure (SOP)?
Apakah saudara dapat membuat urutan langkah-langkah yang signifikan sesuai
4.2
dengan urutan pelaksanaan pekerjaan?
Elemen Kompetensi 5 Mengidentifikasi Potensi Bahaya
Apakah saudara dapat mengidentifikasi potensi bahaya untuk setiap uraian
5.1
langkah sesuai dengan Standard Operating Procedure (SOP)?
Apakah saudara dapat membuat urutan potensi bahaya untuk setiap uraian
5.2
langkah sesuai dengan nilai risiko?
Elemen Kompetensi 6 Menentukan tindakan pencegahan/pengendalian
Apakah saudara dapat menentukan tindakan pencegahan untuk setiap potensi
6.1
bahaya?
Apakah saudara dapat membuat urutan tindakan pencegahan untuk setiap
6.2
potensi bahaya sesuai dengan hierarki pengendalian risiko?

Rekomendasi : Asesi
Asesmen dapat / tidak dapat *) dilanjutkan
Nama

Tanda
tangan/
Tanggal

Catatan : Asesor

Nama

No. Reg.

Tanda
tangan/
Tanggal

*) Coret yang tidak sesuai

FORM APL-02 POP MINERBA 9