FORMULIR INSPEKSI UMUM TERENCANA

JALAN HAULING

Nama site : …………………… Lokasi / Area : ………………………

Departemen : ……………………
NILAI RESIKO KODE BAHAYA
4 Sangat Baik
3 Baik
2 Kurang
1 Sangat Kurang
Tanggal : ………………………
PANDUAN DALAM MELAKUKAN TINDAKAN PENGENDALIAN BAHAYA
Tidak ada perbaikan
Tidak ada perbaikan
Lakukan perbaikan
Stop pekerjaan, segera lakukan perbaikan

POIN POIN
NO HAL YANG DIPERIKSA
MAKS. AKTUAL
1 Pengendalian debu : penyiraman terjadwal, jumlah water truck cukup. 4
2 Penerangan di dumping area (stock pile) memadai. 4
Housekeeping / kebersihan jalan angkut baik dan memadai (bebas dari sampah
3 4
dan barang bekas lainnya).
Kondisi equipment : bersih, semua lampu dan alat peringatan berfungsi (random
4 4
sampling).
5 Semua operator dan driver melaksanakan P2H (random sampling). 4
6 Rambu-rambu lalu lintas memadai (dilengkapi lapisan pantul cahaya). 4
7 Semua karyawan memakai APD sesuai standar. 4
Semua unit rusak di jalan terpasang rambu-rambu (traffic cones) di depan –
8 4
belakang dengan jarak sesuai standar.
Tersedia APAR di semua unit dan tersedia 1 water truck yang dapat berfungsi
9 4
sebagai unit pemadam kebakaran.
10 Semua kendaraan sarana pengawas dilengkapi dengan kantong P3K. 4
Area perbaikan jalan diberi rambu-rambu peringatan dari 2 arah dengan jarak
11 4
sesuai standar.
12 Sistem peringatan dengan klakson disiplin dilakukan. 4
13 Jalan angkut rata (tidak bergelombang) dan bebas dari batuan lepas. 4
14 Lebar jalan angkut sesuai standar. 4
15 Semua jalan angkut dilengkapi dengan ‘bund wall’ dan parit drainage. 4
16 Rintangan / tikungan buta dilengkapi dengan cermin cembung yang memadai. 4
Semua driver dan operator memiliki surat izin mengoperasikan (random
17 4
sampling).
18 Semua driver dan operator memakai seat belt (random sampling). 4
19 Bagian berputar dari pompa air, tower lamp diberi pengaman. 4
20 Semua unit dilengkapi lampu rotary sesuai standar. 4

TOTAL NILAI 80

PERSENTASE = (Total poin aktual / Total poin maks.) x 100 %

90 – 100% sesuai dg standar  poin 4, 50 – 74% sesuai dg standar  poin 2,
Keterangan :
75 – 89% sesuai dg standar  poin 3, < 50% sesuai dg standar  poin 1.

Inspeksi oleh, Inspeksi ulang oleh, Inspeksi ulang oleh,

(……………………) (……………………) (……………………)

Jabatan : Jabatan : Jabatan :
Tanggal : Tanggal : Tanggal :

HSE/F–020e; Revisi 0.1 Halaman : 1 / 1