FORMULIR PEMERIKSAAN KELAYAKAN (COMMISSIONING) ALAT BERAT

(BULLDOZER, W/LOADER,EXCAVATOR, GRADER, SHOVEL, COMPACTOR, HAUL TRUCK)

Nama Job Site

Dept. pengguna Kendaraan
Tipe & Nomor Unit Hour meter /
Kilometer
Tgl, bln & thn Tgl, bln & thn masa
pelaksanaan uji berlaku uji kelayakan
kelayakan

Hal untuk Diperiksa

Ya Tidak
Komentar
Lampu berputar berwarna oranye atau biru seperti yang
direkomendasikan dalam peraturan lalu lintas
Nomer peralatan (tidak lebih kecil dr 6 inchi tingginya) ada di
kedua sisi mesin dan terlihat jelas
Tiang bendera dan bendera dengan pita untuk tinggi alat yang
kurang dari 4.5 m
Kabin memiliki radio komunikasi

Kabin dengan kondisi kursi yang sesuai standar manufaktur

Sabuk pengaman terpasang dalam kondisi baik

Ada ROPS dan FOPS buatan dari pabrik atau standard

international
Alat pemadam api terisi penuh dan dalam kondisi baik

Ada rem parkir

Ada rem servis
Ada rem darurat
Ada penghambat (lampu)
Ada penggulung listrik
Ada klakson dan dalam keadaan baik
Ada kawat pelindung kanopi terhadap pembukaan lahan
Tertutup kanopi untuk tambang
Ada wiper dan pencuci kaca
Ada stiker strip (hitam kuning)
Terpasang system kunci dump body, pin/sling lock (hanya haul
truk)
Semua lampu dalam keadaan baik
Ada alarm mundur dan dalam keadaan baik
System akses dan langkah dalam kondisi baik
Ada pengecekan mesin secara umum
Ada Ground level engine shutdown present
ada pegangan, rantai yang aman & bar dalam kondisi baik
Rear mirrors present and in good condotion/ ada kaca
HSE/MMP Halaman : 1 / 2
 belakangdan dalam keadaan baik
Mata pisau bekerja dalam keadaan baik
Ada Isolation lock out & battery isolation switch
Tes kebisingan dalam kabin <85 dB jika lebih maka stiker
kebisingan dibutuhkan
Terdapat AC
Ada system pencegahan kebakaran

Tim Commissioning/Uji Kelayakan

Departemen Nama Tanggal Tanda-tangan

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Kami telah melakukan pemeriksaan kondisi kendaraan, dan kami menyatakan : TIDAK
LAYAK
(* Coret salah satu) LAYAK
Catatan : Jika suatu hari Staff HSE melakukan inspeksi dan ternyata ditemukan satu atau lebih bagian kritis ada yang
hilang atau rusak, maka unit tersebut harus diperbaiki terlebih dahulu dan commissioning ulang akan dilakukan.

Keterangan :

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

HSE/MMP Halaman : 2 / 2