No : 017-FM/SHE-TBU/II-10

FORMULIR COMMISIONING Tgl Terbit : 04-10-12

LIGHT VEHICLE/LIGHT
Revisi : 00
TRUCK/BUS/CRANE
Halaman : 1 dari 2

√Status Sticker  Perpanjangan  Baru Hanya untuk Non Kendaraan Pribadi

Nama & B/N Pengguna : Penyedia Kendaraan

Jenis Kendaraan : Dept/Kontr Pengguna

Merk Kendaraan : Nomor Kendaraan

Model Kendaraan : Pemeliharaan Oleh

Persetujuan Manager TBU/Penanggung Jawab
No. Seri Chassis :
Kontraktors
Nomor Polisi : Nama & B/N

Masa Berlaku Sampai Tanggal : Tanda Tangan

PitKendaraan Non

PribadiKendaraan

Hasil
Pemeriksaan Pra-Penugasan hanya boleh dilakukan oleh  Perlu  Lulus

Kendaraan Pit
Inspektor TBU/Kontraktor yang Kompeten dan berwenang.
Inspeksi memperhatikan, namun tidak terbatas pada item-item -- Tidak Perlu X Tidak Lulus
didalam daftar periksa ini. Inspeksi mencakup pemeriksaan
visual, tes fungsi dan tes jalan ( road test ). Catat masalah-  (Centang) sesuai
-- Tidak Perlu
masalah yang ditemukan dalam kolom “Keterangan” keperluannya

Ref Item Kriteria Remarks

1 Pandangan
Putih/Silver atau warna terang, tidak gelap atau
1.1 Warna Body  - -
hitam √
a) Warna Putih/Silver
b) Dipasang pada setiap sisi kendaraan ( bila
mungkin ), minimum sisi kanan, kiri &
1.2 Pita Pantul  - -
belakang √
c) Dipasang pada sepanjang sisi kendaraan
( bila mungkin )
a) Kaca Orange ( Minimal 30 Watt )
b) Dipasang di atas kendraan dengan benar
1.3 Lampu Rotary / Kilat  - -
c) Berfungsi dengan baik & bisa dinyalakan √
saat mesin mati
a) Dipasang pada semua kendaraan yang Jika terdapat
tingginya kurang dari 4,5m alat berat
b) Ketinggian 4.5m dari permukaan tanah Dump Truck
Buggy Whip &
1.4 c) Bendera segitiga warna merah sesuai  - - √ minimal
Bendera
dengan standar TBU sekelas 775
d) Buggy whip dapat dilepas/disimpan dengan atau 465
mudah
a) Huruf dan angka harus sesuai dengan
standar TBU
b) Dipasang pada semua sisi kendaraan ( bila
mungkin ),paling tidak :
Nomor Indititas - Pada pintu kiri & kanan depan ; dan
1.5 Kendaraan / Alat - Pada bagian belakang   -
Bergerak c) Tidak boleh serupa atau sama dengan
nomor indititas kendaraan/alat bergerak TBU
atau Kontraktor lain.
 No : 017-FM/SHE-TBU/II-10
FORMULIR COMMISIONING Tgl Terbit : 04-10-12
LIGHT VEHICLE/LIGHT
Revisi : 00
TRUCK/BUS/CRANE
Halaman : 2 dari 2

2. Lampu- Lampu
a) Kaca bening & diatur ketinggian sorotnya
2.1 Lampu Depan dengan benar    √
b) Berfungsi dengan baik ( sorot dekat & jauh )
a) Kaca merah untuk lampu parkir, rem &
lampu belakang
b) Lampu parkir dan belakang buram bila
2.2 Lampu Belakang menyala    √
c) Lampu rem terang bila menyala
d) Kaca bening untuk lampu mundur
e) Semua lampu berfungsi dengan baik
a) Kaca Oranye untuk lampu tanda belok
b) Juga terpasang padasisi kiri dan kanan
2.3 Lampu Tanda Belok kendaraan    √
c) Semua lampu berfungsi dengan baik
( termasuk lampu hazard )
a) Lampu-lampu dipasang diatas atap
kendaraan
b) Kaca merah untuk parkir, rem dan lampu
belakang
Lampu Atas c) Lampu parkir & belakang buram bila
2.4 ( Kendaraan Ringan menyala  - - √
Saja ) d) Lampu rem terang bila menyala
e) Kaca bening untuk lampu-lampu mundur
f) Kaca beninguntuk lampu-lampu tanda belok
g) Semua lampu berfungsi dengan baik
( termasuk lampu hazard )
3. Ruang Pengemudi & Penumpang
a) Disain dan dibangun oleh OEM (Orginal
Kabin Atap/ Equpiment Manufacturer) atau Karoseri
3.1
Kompartemen yang disetujui oleh OEM/TBU
  
√
b) Dalam kondisi baik
a) Kursi asli yang dibuat oleh OEM atau
Karoseri yang disetujui oleh OEM/TBU
Kursi Pengemudi &
3.2
Penumpang
b) Dipasang dengan benar dan aman    √
c) Pengatur kursi pengemudi dapat berfungsi
dengan baik
Dipasang dengan benar dan aman & berfungsi
3.3 Sabuk Pengaman
dengan baik   
√
3.4 Panel Listrik Berfungsi dengan baik    √
Bila ada, Turking radio dapat berfungsi dengan
3.5 Trunking Radio  - -
baik √
4. Kaca Depan & Jendela
a) Bagian atas kaca depan boleh dipasang film Ribben
dengan spesifikasi sbb : Minimal 20
 Posisi film tidak boleh rendah dari garis persen
horizontal pandangan pengemudi
 Jika film dipasang,film tersebut harus
mempunya factor visible light Transmission
4.1 Kaca Depan
( VLT ) tidak kurang dari 20%
  
b) Sisa kaca depan harus bening
c) Pandangan pengemudi tidak boleh terhalang
oleh kaca yang retak,tergores,rusak,dsb.
d) Kaca harus mempunyai jenis Safety Glass
e)
 No : 017-FM/SHE-TBU/II-10
FORMULIR COMMISIONING Tgl Terbit : 04-10-12
LIGHT VEHICLE/LIGHT
Revisi : 00
TRUCK/BUS/CRANE
Halaman : 3 dari 2

a) Kaca jendela samping dan belakang harus

bening
Kaca Jendela Samping
4.2
dan Belakang
b) Kaca harus merupakan jenis Safety Glass    √
( Tempered Glass atau Laminated Glass
atau Wired Glass )
a) Tersedia alat pemecah kaca untuk jalan
Emergency Escape
keluar darurat
4.3 ( Hanya untuk Bus &
b) Disimpan dengan aman pada posisi yang
  -
Manhaul ) −
paling mudah terlihat oleh penumpang
5. Spion dan Pintu - pintu
a) Spion samping di kedua sisi, kiri dan kanan
kendaraan
b) Semua spion dapat diatur posisinya dengan
mudah
5.1 Spion
c) Spion memberikan pengemudi pandangan
  
√
yang jelas di semua sisi dan belakang
kendaraan
d) Spion tidk retak, tergores, atau rusak
a) Pintu – pintu terpasang dalam kondisi bagus
dan mudah dioperasikan
5.2 Pintu - Pintu b) Mekanisme membuka, menutup dan    √
mengunci pintu bekerja dengan baik
c) Pintu – pintu menutup dengan tepat & rapat
6. Kemudi, Trasmisi, Transfer Gear, Drive Line & Roda - Roda 
a) Jarak bebas ( Free Play ) sesuai spesifikasi (
acuan : OEM Manual ) dan dites pada
kondisi mesin mati
Kemudi ( Steering b) Tie Rods, Kingspins, Draklink, Steering,
6.1
System ) Column, Whell bearing, Steering gear box,
  
√
steering pump dan komponen steering
system yang lain dalam kondisi baik dan
aman.
Semua perpindahan posisi gigi persenling
6.2 Transmisi
dapat berfungsi dengan baik dan aman   
√
a) Semua fungsi perpindahan transfer gear
( 2H, 4H & 4L) dapat dilakukan dengan
Transfer gear & Drive
6.3
Line
mudah dan berfungsi dengan baik    √
b) Drive Line dan Spider Kit berfungsi dengan
baik
a) Tidak ditemukan kerusakan/keausan yang Untuk LV
mmbahayakan pada Ban & Rim. Ban yang saja
di vulkanisir tidak diijinkan
b) Tekanan udara ban sesuai spesifikasi Untuk Light
c) Mur dan baut roda dalam kondisi baik dan Truck bila
terpasang sesuai dengan spesifikasi digunakan
sebagai
Roda & Ban
unit hauling
6.4 ( termasuk ban    minimal
cadangan ) √
jarak
hauling 15
KM
 No : 017-FM/SHE-TBU/II-10
FORMULIR COMMISIONING Tgl Terbit : 04-10-12
LIGHT VEHICLE/LIGHT
Revisi : 00
TRUCK/BUS/CRANE
Halaman : 4 dari 2

7 Sistem Pengereman 
a) Semua komponen sistem rem sesuai
dengan spesifikasi dan berfungsi dengan
baik
b) Jarak/langkah pedal rem sesuai standar
7.1 Rem pedal OEM    √
c) Jarak pengereman sesuai dengan SAE J992
MAR85-Brake system performance ( jarak
pengereman 7.1 meter pada kecepatan 30
km/jam )
8. Lain – Lain
a) Wiper blade dalam kondisi baik ( termasuk
8.1 Wiper & washer wiper blade kaca belakang bila ada )    √
b) Wiper & Washer berfungsi dengan baik
8.2 Klakson Intensitas suara tepat & berfungsi dengan baik    √
a) Intensitas suara tepat
8.3 Alarm Mundur
b) Harus berfungsi saat gigi mundur digunakan
   √
Bila terpasang, harus sesuai dengan standar
8.4 Pengait Gandengan
TBU   -
−
8.5 Pelindung Mesin Terpasang dengan benar dan aman   
Tersedia di dalam kendaraan dan kondisi bagus Bila jarak
dengan pita/cat pantul ( reflective ) travel lebih
dari 15 KM
Segitiga
Segitiga Pengaman pengaman
8.6
atau Safety Cones
   atau safety
√
cones di
pasang
oleh
pengawas
Tersedia APAR ( Alat Pemadam Api Ringan )
APAR ( khusus untuk
8.7
bus dan manhaul )
jenis Dry Chemical Powder 6 kg dan berfungsi   - √
dengan baik
9. Truck Terpasang Crane 
Crane harus sesuai dengan keputusan Mentri
PertambanganKEPMEN
No.555.K/26/M.PE/1995,pasal 158 :
Persyaratan Undang - a) Memiliki sertifikat crane yang masih
9.1
Undang berlaku   -
−
b) Memiliki catatan inspeksi visual yang
dilakukan oleh inspektor mekanik yang
ditetapkan
a) Crane terpasang dengan aman pada casis
kendaraan
b) Crane boom bebas dari cacat atau
kerusakan
9.2 Ketentuan Umum
c) Hydraulic hose & fitting bebas dari
  -
−
kebocoran oil
d) Oil level sight glass jelas terlihat dan
ketinggian permukaan oil benar
 No : 017-FM/SHE-TBU/II-10
FORMULIR COMMISIONING Tgl Terbit : 04-10-12
LIGHT VEHICLE/LIGHT
Revisi : 00
TRUCK/BUS/CRANE
Halaman : 5 dari 2

a) Operator berjarak 0.5 m dari boom pada

waktu boom dilipat & dibuka
b) Crane tidak boleh berputar ( swing ) dalam
jarak 1 m dari tempat operator
c) Tuas pengendali memberikan respon secara
Pengoperasian Crane benar
9.3
Boom d) Tuas pengendali tambahan paling tidak
  -
−
berjarak 1 m dari posisi crane boom ketika
dilipat
e) Saklar atau kontrol emergency stop stop
terpasang pada posisi yang mudah
terjangkau operator
a) Load chart dipasang pada titik
pengoperasian
b) Zona bahaya diberi label ( rambu dilarang
mendekat )
c) Label berisi instruksi agar outrigger harus
9.4 Label Tanda - Tanda
diamankan
  -
−
d) Label Safe Working Load ( SWL ) dipasang
pada boom
e) Semua tua kontrol dipasang dengan label
secara jelas
a) Out rigger dapat diperpanjang dengan benar
( untuk jenis hidrolik tidak mengalami
kebocoran )
9.5 Out - Rigger
b) Base plate tidak mengalami kerusakan
  -
−
c) Pin pengaman tersedia
d) Tersedia sejumlah alas dari kayu
a) Lifting hook sesuai dengan penggunaan
( safety latch berfungsi dengan baik )
Perlengkapan Angkat (
9.6
Lifting Attachment )
b) Sling & rantai sesuai dengan penggunaan   - −
c) Attachment ( clamp, spreader bar ) dapat
berfungsi dengan baik
OEM = Original Equipment Manufacturer ( Pabrik Pembuat Kendaraan Aslinya )
Komentar Inspektur
 No : 017-FM/SHE-TBU/II-10
FORMULIR COMMISIONING Tgl Terbit : 04-10-12
LIGHT VEHICLE/LIGHT
Revisi : 00
TRUCK/BUS/CRANE
Halaman : 6 dari 2

Dengan menandatangani daftar perika ini Inspektor menyatakan kendaraan telah diinspeksi dengan hasil sebagai
berikut
Inspeksi Inspeksi Inspeksi
Pertama Kedua Ketiga
Tanggal Inspeksi

Lulus untuk semua wilayah TBU*

Hasil* : 
(centang) Lulus hanya untuk wilayah di luar Pit TBU*
yang dipilih
Tidak lulus untuk semua wilayah TBU*

Nama
Plant
I/D
Dept Rep
Tanda Tangan
Dedy
Nama
Rawanto
Trainer
Dept QHSET I/D

Tanda Tangan

Nama
SHE
I/D
Dept QHSET
Tanda Tangan
Note: * = Critical Items
1. The user strictly prohibited to operate the equipment when the sticker was expiry or substandard
condition on the critical items found.
2. If the sticker expired, then auditor or security will order to the user to remove the equipment out from
TBU area.
3. If the substandard condition on the critical items found, then auditor or security will cancel the sticker
and order to user to remove the equipment out from TBU area except out of service tag was fitted
before.
4. By signing this checklist, the Authorized Commissioner stated that the equipment meets all
commissioning requirements in accordance with Decree of the Indonesian minister of mines and energy /
555.K/26/M.PE/1995
5. TBU commissioning staff reverse the right to conduct spot inspection and if it is found that one or more
critical items listed within this document do not comply, the equipment will be taken off the mining
lease and re-commissioning will be conducted
Untuk diisi oleh administrasi database Pre-Commissioning Inspection
Tgl Pembaharuan Database Tgl Sticker Dikeluarkan Penerima Sticker