FORMS & CHECKLIST

“CHECKLIST COMMISSIONING
DOZER, WHEEL LOADER, EXCA, GRADER,
SHOVEL, COMPACT, HAUL TRUCK”
PT Komunitas Bangun Bersama
Divisi: HSE
Departemen: HEALTH AND SAFETY (HS)
Tipe/Nomor Unit Hour Meter Unit
Perusahaan/Dept Tanggal
Tim Commissioning

No Item Pemeriksaan Kondisi Keterangan

Baik Rusak N/A
A Visibility
Flashing/Strobe light warna (orange untuk Grader dan
1
Compactor warna biru)
2 Nomer unit dapat terlihat jelas pada jarak +/- 50 meter.
B Dalam Kabin
1 Radio Komunikasi
2 Kondisi tempat duduk
3 Seat belt
4 APAR
5 ROP’s (Roll Over Protection’s)
6 FOP’s (Fall Over Protection’s)
7 Parking Brake
8 Service Brake
9 Emergency Brake
10 Retarder
11 Fungsi electrical gauge
12 Klakson
Pelindung wire mesh terpasang pada canopy (dozer land
13
clearing)
C Pencahayaan dan lainnya
1 Semua lampu-lampu
2 Alarm mundur/movement alarm
3 Steering
4 Ban / Track
5 Tow point / penderek
6 Tangga pijakan untuk naik
7 Ground level engine shutdown (idle time)
8 Handrail
9 Spion
10 Tilt blade
11 LOTO & Isolation battery
D Persyaratan tambahan
Test kebisingan < 85 db, jika lebih ada stiker dan kewajiban
1
memakai ear plug/ear muft
2 AC
3 Fire suppression

Catatan Tambahan :
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………

PELAKSANA
Nama Jabatan Tanda Tangan Tanggal
1.
2.
3.
4.

PERSETUJUAN
Nama Jabatan Tanda Tangan Tanggal
1. Kepala Departemen K3
2. Kepala Teknik Tambang