FORMULIR PERMOHONAN IZIN OPERASI UNTUK UNIT KENDARAAN KHUSUS

DI SELURUH AREA DAN LOKASI TERTENTU

某些地区和地点周围的特殊车辆操作许可证申请表
JENIS LAKI-LAKI 男
DEPT. NAMA
KELAMIN
部门 名称 PEREMPUAN
性别
NIK TANGGAL
JABATAN PENGAJUAN
位置
申请日期
KEBANGSAAN CHINA NO. TELP
国籍 INDONESIA 电话号码
NO. SIM
驾驶执照号码
A LIGHT VEHICLE (4 RODA) 轻型汽车 B2-L MOBILE CRANE, CRAWLER CRANE,
FORKLIFT 移动起重机，履带起重
机，叉车
MEDIUM VEHICLE (6 RODA) 中型车 B2-C LOADER,EXCAVATOR,COMPACTOR,
B1
DOZER,PANCANG 装载机，挖掘机，
压实机，推土机，板仓
B1-P MOBIL PENUMPANG KURANG DARI 30 P KENDARAAN UNTUK MEMBAWA
ORANG 少于 30 人的乘用车 PENUMPANG 运载乘客的车辆
B2 DUMP TRUCK, TRAIREL, WATER TANK KENDARAAN PENGANGKUT
自卸车，脚踏车，水箱
D MATERIAL BERBAHAYA 危险材料车
辆
B2-P MOBIL PENUMPANG (MENHOUL, BUS) KENDARAAN ANGKAT – ANGKUT 升
L
乘用车 降运输车
B2-D DANGEROUS VEHICLE (CHEMICAL, HD) C ALAT BERAT KONTRUKSI 建筑设备
危险车辆
 PERSYARATAN ADMINISTRASI LENGKAP 完整的行政要求

 TIDAK PERNAH MELAKUKAN PELANGGARAN BERAT 绝不违反重大突破

 UMUR TELAH MENCUKUPI PERSYARATAN 年龄已经足够的要求

NILAI TEORI NILAI PRAKTEK
价值理论 实践价值

TANDA TANGAN PENGAWAS :

PEMOHON KEPALA DEPT. UNIT DEPARTEMEN HSE DEPUTI GENERAL

单位负责人 部门 HSE MANAGER
申请人
副总经理

Persyaratan dan Hal - hal yang harus diperhatikan :

1. Formulir permohanan untuk unit alat kendaraan wajib menggunakan dua
bahasa, mengisi dengan tepat dan jelas.
2. Sebelum mengajukan pembuatan SIMPER pastikan umur sudah memenuhi
syarat yang ditentukan dalam kepdirjen 185 tahun 2019, untuk operator dump
truck minimal 18 tahun dan untuk operator alat berat minimal 21 tahun.
3. Form pengajuan harus di isi dengan pernyataan sebenar-benarnya, dilarang
memalsukan keterangan.
4. Semua form/formulir permohonan yang sudah diperiksa oleh departemen,
beserta melampirkan dibelakang fotocopy SIM pemerintah setempat dan ID
CARD karyawan, ketempat yang ditujukan untuk pengetesan TEST TULIS
beserta TEST MENGEMUDI.
5. Sebelum TEST MENGEMUDI, harus memahami sebelumnya bahwa apa yang
akan di TEST.
6. TEST TULIS min Nilai 90, TEST MENGEMUDI min nilai 80, setelah test agar
memastikan Nilai test.
7. Bila kehilangan SIMPER, bisa mengajukan kembali ke HSE, dan setelah
pengecekan HSE, dan mencetak kembali SIMPERnya . sebelum pengajuan
kembali harus membayar denda sebesar Rp. 20.000.
8. Dilarang keras untuk menyogok kepada anggota pengetesan, bila ditemukan
akan diberikan sanksi berat, termasuk membohongi, mengancam, kasar dan
lain sebagainya untuk mendapatkan SIMPER, akan membatalkan kesempatan
ikut test, dan selamanya dilarang mengikuti Test.