(………………...………………………….....) (………………………..…...……………...)
ERGA/F-005; Revisi 2.0: Ret 1 Thn . PUTIH : User . MERAH : PGAs . KUNING : PLTs
FORM PELAKSANAAN PERAWATAN HARIAN (P2H)
BUS & LV (LIGHT VEHICLE ) / SARANA
PERNYATAAN DRIVER
NAMA : HO/JOB SITE : Sect. / Dept. :
HARI / TGL : TYPE ALAT :
SHIFT : NO.ALAT :
LOKASI KERJA : HM / KM AWAL : AKHIR
Dengan ini saya menyatakan dengan sebenar - benarnya dalam mengisi formulir ini, apabila dikemudian waktu saya terbukti berbohong saat mengisi formulir ini, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan
yang berlaku.
Ya Tidak Keterangan
1 Apakah anda memakai minepermit yang berlaku ?
2 Apakah anda memakai APD lengkap ?
3 Apakah anda memakai seragam kerja ?
a SIAP
Melakukan Pekerjaan
b TIDAK SIAP
( ) ( )
Nama dan Tanda Tangan Nama dan Tanda Tangan