No : BIR.FM.SHE-07.

03
FORMULIR Tgl terbit : 14/02/2018
Revisi : 00

Nama Formulir COMMISSIONING LIGHT VEHICLE Halaman :1|1

Hari / Tanggal : Perusahaan :

Jenis dan Merk Unit : √ = Layak, X = Tdk Layak, - = Tdk perlu
No Nama Item Layak Tdk Layak Keterangan
1 Surat - Surat Kendaraan lengkap dan masih berlaku
2 Semua Ban dalam kondisi bagus termasuk ban Spare
3 Rem kaki efektif menghentikan kendaraan
4 Rem tangan efektif menahan kendaraan saat berada di tanjakan
5 Lampu rotary Terpasang dan berfungsi
6 Spion Terpasang dan berfungsi
7 Kondisi Kabin dan Pintu
8 Radio Komunikasi Terpasang dan berfungsi
9 Sterring berfungsi dengan baik
10 Kaca dan Wiper berfungsi
11 Lampu depan berfungsi (dekat dan jauh)
12 Lampu Kota dan lampu belakang berfungsi
13 Lampu Sein kanan dan kiri berfungsi
14 Lampu Mundur berfungsi
15 Lampu rem berfungsi
16 Alarm mundur beroperasi dengan baik
17 Klakson berfungsi dan sesuai standar manufaktur
18 APAR tersedia dan berfungsi dengan baik
19 Kotak Obat (P3K) tersedia dan lengkap isinya
20 Dilengkapi Buggy Whip / Bendera
21 Dilengkapi Logo dan Nomor Kendaraan beserta scotlight keliling
22 Kunci Ban & Dongkrak tersedia
23 Dilengkapi dengan Traffic cone
24 AC berfungsi dengan baik
25 Dilengkapi dengan Safety belt
26 Tow point/ penderek terpasang dengan memadai
TIDAK
Dari hasil pemeriksaan kondisi unit, maka kami menyatakan LAYAK
LAYAK
Catatan :

Petugas Commissioning Diketahui Oleh Disetujui Oleh

Muhammad Kusen
Dept. Head SHE Port Manager
 FORMULIR

Nama Formulir COMMISSIONING COMPACTOR

Hari / Tanggal : Perusahaan :

Jenis dan Merk Unit : √ = Layak, X = Tdk Layak, - = Tdk perlu
Tdk
No Nama Item Layak Keterangan
Layak
Nomor kendaraan terpasang di kedua sisi kabin dan belakang serta
1
terlihat jelas (jarak 50 meter)
2 Radio komunikasi terpasang dan berfungsi
3 Kotak Obat (P3K) tersedia dan lengkap
4 Kondisi tempat duduk sesuai standar manufaktur
5 Sabuk pengaman dipasang dan berfungsi
6 Kondisi Kabin / Kanopi
7 Kondisi Pintu Kabin berfungsi
8 Fire engtinguisher (6 Kg) terisi penuh dan ditempatkan dengan baik
9 Engine berfungsi normal, mampu bergerak dengan tenaga maksimal
10 Steering system berfungsi dengan baik
11 Klakson berfungsi
Kaca depan bersih; bebas dari retak / cacat / pecah sehingga
12
pandangan driver jelas
13 Windscreen wipers dan washer berfungsi
14 Panel - panel elektrik berfungsi
15 Cermin / Spion bersih dan berfungsi
16 Lampu Rotary dalam kondisi baik
17 Semua lampu bekerja (depan, belakang, mundur)
18 Reversing alarm/movement alarm/back up alarm berfungsi
19 Roda Vibro dalam kondisi baik
20 Ban radial dengan grip yang masih bagus
21 Sistem akses dan pijakan kondisi baik
22 Handrail memadai
23 Noise test < 85dB dalam kabin, jika > 85dB
24 Air Conditioner (AC) berfungsi
TIDAK
Dari hasil pemeriksaan kondisi unit, maka kami menyatakan LAYAK
LAYAK
Catatan :
HM :

Petugas Commissioning Diketahui Oleh Disetujui Oleh

Muhammad Kusen

Tgl Terbit : 14/02/2018 No Dokumen : BIR.FM.SHE-07.03 Halaman : 1/1

Revisi : 00
 Dept. Head SHE Port Manager

Tgl Terbit : 14/02/2018 No Dokumen : BIR.FM.SHE-07.03 Halaman : 1/1

Revisi : 00
 FORMULIR

Nama Formulir COMMISSIONING DOZER

Hari / Tanggal : Perusahaan :

Jenis dan Merk Unit : √ = Layak, X = Tdk Layak, - = Tdk perlu

No Nama Item Layak Tdk Layak Keterangan

Nomor kendaraan terpasang di kedua sisi kabin dan belakang serta

1
terlihat jelas (jarak 50 meter)
2 Radio komunikasi terpasang dan berfungsi
3 Kotak Obat (P3K) tersedia dan lengkap isinya
4 Kondisi tempat duduk sesuai standar manufaktur
5 Sabuk pengaman dipasang dan berfungsi
6 Kondisi Kabin / Kanopi
7 Kondisi Pintu Kabin berfungsi
8 Fire engtinguisher (6 Kg) terisi penuh dan ditempatkan dengan baik
9 Blade dalam kondisi baik
10 Kondisi Engine
11 Hidrolik system berfungsi dengan baik
12 Klakson berfungsi
13 Panel - panel elektrik berfungsi
14 Cermin / Spion bersih dan berfungsi
15 Lampu Rotary dalam kondisi baik
16 Semua lampu kerja berfungsi
17 Reversing alarm/movement alarm/back up alarm berfungsi
18 Kondisi Track memadai
19 Sistem akses dan pijakan kondisi baik
20 Handrail memadai; bar terpasang
21 Noise test < 85dB dalam kabin, jika > 85dB
22 Air Conditioner (AC) berfungsi
TIDAK
Dari hasil pemeriksaan kondisi unit, maka kami menyatakan LAYAK
LAYAK
Catatan :
HM :

Petugas Commissioning Diketahui Oleh Disetujui Oleh

Muhammad Kusen

Tgl Terbit : 14/02/2018 No Dokumen : BIR.FM.SHE-07.03 Halaman : 1/1

Revisi : 00
 Dept. Head SHE Port Manager

Tgl Terbit : 14/02/2018 No Dokumen : BIR.FM.SHE-07.03 Halaman : 1/1

Revisi : 00
 FORMULIR

Nama Formulir COMMISSIONING DUMP TRUCK

Hari / Tanggal : Perusahaan :

Jenis dan Merk Unit : √ = Layak, X = Tdk Layak, - = Tdk perlu
No Nama Item Layak Tdk Layak Keterangan
1 Reflective tape terpasang pada semua sisi unit
2 Lampu rotary Terpasang
3 Lampu depan berfungsi (dekat dan jauh)
4 Lampu sign kanan dan kiri berfungsi
5 Alarm mundur beroperasi dengan baik
6 Lampu mundur berfungsi
7 Panel-Panel elektrik berfungsi, Semua indikator dan indikator lampu berfungsi
8 Lampu rem berfungsi
9 Tempat duduk driver dapat diatur
10 Sabuk pengaman terpasang dan berfungsi
11 Radio komunikasi terpasang dan berfungsi
Kaca depan, belakang, samping, belakang, bersih bebas dari retak atau cacat/ pecah
12
sehingga pandangan driver jelas
13 Windscreen wiper dan washer berfungsi
14 Kabin dan Pintu kabin dapat di buka dan di tutup dengan aman
15 Cermin / spion bersih dan berfungsi
16 Steering / tie rods beroperasi dengan baik
17 Klakson berfungsi dan sesuai standar manufaktur
18 APAR terisi penuh dan ditempatkan dengan baik
19 AC berfungsi dengan baik
20 Terdapat tempat sampah dalam unit
21 Tersedia kotak P3K dan isi sesuai standar
22 Semua ban kondisi baik (thread dan side walls)
23 Baut-baut roda lengkap dan kencang
24 Rem kaki efektif menghentikan kendaraan baik kondisi normal maupun emergency
25 Parking brake efektif untuk menahan kendaraan saat berhenti pada landasan miring
26 Tow point/ penderek terpasang dengan memadai
27 Semua pelindung mesin terpasang dengan baik termasuk Traficc Cone
28 Level Oil mesin, Oli Transmisi, Oil Hydraulic, Water Radiator dalam keadaan baik
29 Kondisi bak vessel dalam kondisi baik, tidak ada kebocoran, lubang, dan berkarat.
30 Tail gate dalam keadaan baik dan berfungsi
Terdapat nomor lambung pada bak vessel pada sisi kanan, kiri, depan dan belakang yang
31
dapat terlihat dari jarak 50 meter
32 Kondisi boom hydraulic pada bak vessel berfungsi dengan baik, tidak ada kebocoran,
TIDAK
Dari hasil pemeriksaan kondisi unit, maka kami menyatakan LAYAK
LAYAK
Catatan :
KM :

Petugas Commissioning Diketahui Oleh Disetujui Oleh

Tgl Terbit : 14/02/2018 Muhammad Kusen

No Dokumen : BIR.FM.SHE-07.03 Halaman : 1/1
Revisi : 00
 Muhammad Kusen
Dept. Head SHE Port Manager

Tgl Terbit : 14/02/2018 No Dokumen : BIR.FM.SHE-07.03 Halaman : 1/1

Revisi : 00
 FORMULIR

Nama Formulir COMMISSIONING EXCAVATOR

Hari / Tanggal : Perusahaan :

Jenis dan Merk Unit : √ = Layak, X = Tdk Layak, - = Tdk perlu
Tdk
No Nama Item Layak Keterangan
Layak
Nomor kendaraan terpasang di kedua sisi kabin dan belakang serta terlihat
1
jelas (jarak 50 meter)
2 Radio komunikasi terpasang dan berfungsi
3 Kotak Obat (P3K) tersedia dan lengkap isinya
4 Kondisi tempat duduk sesuai standar manufaktur
5 Sabuk pengaman dipasang dan berfungsi
6 Kondisi Kabin / Kanopi
7 Kondisi Pintu Kabin berfungsi
8 Fire engtinguisher (6 Kg) terisi penuh dan ditempatkan dengan baik
9 Bucket dan kuku bucket dalam kondisi baik
10 Kondisi Engine
11 Hidrolik system berfungsi dengan baik
12 Klakson berfungsi
Kaca depan bersih; bebas dari retak / cacat / pecah sehingga pandangan
13
driver jelas
14 Windscreen wipers dan washer berfungsi
15 Panel - panel elektrik berfungsi
16 Cermin / Spion bersih dan berfungsi
17 Lampu Rotary dalam kondisi baik
18 Semua lampu kerja berfungsi
19 Reversing alarm/movement alarm/back up alarm berfungsi
20 Kondisi Track memadai
21 Sistem akses dan pijakan kondisi baik
22 Handrail memadai; bar terpasang
23 Noise test < 85dB dalam kabin, jika > 85dB
24 Air Conditioner (AC) berfungsi
TIDAK
Dari hasil pemeriksaan kondisi unit, maka kami menyatakan LAYAK
LAYAK
Catatan :
HM :

Petugas Commissioning Diketahui Oleh Disetujui Oleh

Muhammad Kusen

Tgl Terbit : 14/02/2018 No Dokumen : BIR.FM.SHE-07.03 Halaman : 1/1

Revisi :
 Dept. Head SHE Port Manager

Tgl Terbit : 14/02/2018 No Dokumen : BIR.FM.SHE-07.03 Halaman : 1/1

Revisi :
 FORMULIR

Nama Formulir COMMISSIONING GRADER

Hari / Tanggal : Perusahaan :

Jenis dan Merk Unit : √ = Layak, X = Tdk Layak, - = Tdk perlu
No Nama Item Layak Tdk Layak Keterangan

Nomor kendaraan terpasang di kedua sisi kabin dan belakang serta

1
terlihat jelas (jarak 50 meter)
2 Radio komunikasi terpasang dan berfungsi
3 Kotak Obat (P3K) tersedia dan lengkap
4 Kondisi tempat duduk sesuai standar manufaktur
5 Sabuk pengaman dipasang dan berfungsi
6 Kondisi Kabin / Kanopi
7 Kondisi Pintu Kabin berfungsi
8 Fire engtinguisher (6 Kg) terisi penuh dan ditempatkan dengan baik
9 Blade dalam kondisi baik
10 Riper dalam kondisi baik
11 Engine berfungsi normal, mampu bergerak dengan tenaga maksimal
12 Hidrolik system berfungsi dengan baik
13 Klakson berfungsi
Kaca depan bersih; bebas dari retak / cacat / pecah sehingga
14
pandangan driver jelas
15 Windscreen wipers dan washer berfungsi
16 Panel - panel elektrik berfungsi
17 Cermin / Spion bersih dan berfungsi
18 Lampu Rotary dalam kondisi baik
19 Semua lampu bekerja (depan, belakang, mundur)
20 Reversing alarm/movement alarm/back up alarm berfungsi
21 Ban radial dengan grip yang masih bagus
22 Sistem akses dan pijakan kondisi baik
23 Handrail memadai
24 Noise test < 85dB dalam kabin, jika > 85dB
25 Air Conditioner (AC) berfungsi
TIDAK
Dari hasil pemeriksaan kondisi unit, maka kami menyatakan LAYAK
LAYAK
Catatan :
HM :

Petugas Commissioning Diketahui Oleh Disetujui Oleh

Muhammad Kusen

Tgl Terbit : 14/02/2018 No Dokumen : BIR.FM.SHE-07.03 Halaman : 1/1

Revisi : 00
 Dept. Head SHE Port Manager

Tgl Terbit : 14/02/2018 No Dokumen : BIR.FM.SHE-07.03 Halaman : 1/1

Revisi : 00
 FORMULIR

Nama Formulir COMMISSIONING LIGHT VEHICLE

Hari / Tanggal : Perusahaan :

Jenis dan Merk Unit : √ = Layak, X = Tdk Layak, - = Tdk perlu
No Nama Item Layak Tdk Layak Keterangan
1 Surat - Surat Kendaraan lengkap dan masih berlaku
2 Semua Ban dalam kondisi bagus termasuk ban Spare
3 Rem kaki efektif menghentikan kendaraan
4 Rem tangan efektif menahan kendaraan saat berada di tanjakan
5 Lampu rotary Terpasang dan berfungsi
6 Spion Terpasang dan berfungsi
7 Kondisi Kabin dan Pintu
8 Radio Komunikasi Terpasang dan berfungsi
9 Sterring berfungsi dengan baik
10 Kaca dan Wiper berfungsi
11 Lampu depan berfungsi (dekat dan jauh)
12 Lampu Kota dan lampu belakang berfungsi
13 Lampu Sein kanan dan kiri berfungsi
14 Lampu Mundur berfungsi
15 Panel - Panel dan Indikator
16 Lampu rem berfungsi
17 Alarm mundur beroperasi dengan baik
18 Klakson berfungsi dan sesuai standar manufaktur
19 APAR tersedia dan berfungsi dengan baik
20 Kotak Obat (P3K) tersedia dan lengkap isinya
21 Dilengkapi Buggy Whip / Bendera
22 Dilengkapi Logo dan Nomor Kendaraan beserta scotlight keliling
23 Kunci Ban & Dongkrak tersedia
24 Dilengkapi dengan Traffic cone
25 AC berfungsi dengan baik
26 Dilengkapi dengan Safety belt
27 Tow point/ penderek terpasang dengan memadai
TIDAK
Dari hasil pemeriksaan kondisi unit, maka kami menyatakan LAYAK
LAYAK
Catatan :
Km :

Petugas Commissioning Diketahui Oleh Disetujui Oleh

Muhammad Kusen
Dept. Head SHE Port Manager
 FORMULIR

Nama Formulir COMMISSIONING LIGHT TRUCK

Hari / Tanggal : Perusahaan :

Jenis dan Merk Unit : √ = Layak, X = Tdk Layak, - = Tdk perlu
No Nama Item Layak Tdk Layak Keterangan
1 Surat - Surat Kendaraan lengkap dan masih berlaku
2 Semua Ban dalam kondisi bagus termasuk ban Spare
3 Rem kaki efektif menghentikan kendaraan
4 Rem tangan efektif menahan kendaraan saat berada di tanjakan
5 Lampu rotary Terpasang dan berfungsi
6 Spion Terpasang dan berfungsi
7 Kondisi Kabin dan Pintu
8 Radio Komunikasi Terpasang dan berfungsi
9 Sterring berfungsi dengan baik
10 Kaca dan Wiper berfungsi
11 Lampu depan berfungsi (dekat dan jauh)
12 Lampu Kota dan lampu belakang berfungsi
13 Lampu Sein kanan dan kiri berfungsi
14 Lampu Mundur berfungsi
15 Panel - Panel dan Indikator
16 Lampu rem berfungsi
17 Alarm mundur beroperasi dengan baik
18 Klakson berfungsi dan sesuai standar manufaktur
19 APAR tersedia dan berfungsi dengan baik
20 Kotak Obat (P3K) tersedia dan lengkap isinya
21 Dilengkapi Buggy Whip / Bendera
22 Dilengkapi Logo dan Nomor Kendaraan beserta scotlight keliling
23 Kunci Ban & Dongkrak tersedia
24 Dilengkapi dengan Traffic cone
25 AC berfungsi dengan baik
26 Dilengkapi dengan Safety belt
27 Tow point/ penderek terpasang dengan memadai
TIDAK
Dari hasil pemeriksaan kondisi unit, maka kami menyatakan LAYAK
LAYAK
Catatan :
Km :

Petugas Commissioning Diketahui Oleh Disetujui Oleh

Muhammad Kusen
Dept. Head SHE Port Manager
 FORMULIR

Nama Formulir COMMISSIONING WATER TRUCK

Hari / Tanggal : Perusahaan :

Jenis dan Merk Unit : √ = Layak, X = Tdk Layak, - = Tdk perlu
No Nama Item Layak Tdk Layak Keterangan

Nomor kendaraan terpasang di kedua sisi kabin dan belakang serta

1
terlihat jelas (jarak 50 meter)
2 Radio komunikasi terpasang dan berfungsi
3 Kotak Obat (P3K) tersedia dan lengkap
4 Kondisi tempat duduk sesuai standar manufaktur
5 Sabuk pengaman dipasang dan berfungsi
6 Kondisi Kabin / Kanopi
7 Kondisi Pintu Kabin berfungsi
8 Fire engtinguisher (6 Kg) terisi penuh dan ditempatkan dengan baik
9 Engine berfungsi normal, mampu bergerak dengan tenaga maksimal
10 Steering system berfungsi dengan baik
11 Klakson berfungsi
Kaca depan bersih; bebas dari retak / cacat / pecah sehingga
12
pandangan driver jelas
13 Windscreen wipers dan washer berfungsi
14 Panel - panel elektrik berfungsi
15 Cermin / Spion bersih dan berfungsi
16 Lampu Rotary dalam kondisi baik
17 Semua lampu bekerja (depan, belakang, mundur)
18 Reversing alarm/movement alarm/back up alarm berfungsi
19 Ban radial dengan grip yang masih bagus
20 Sistem akses dan pijakan kondisi baik
21 Noise test < 85dB dalam kabin, jika > 85dB
22 Air Conditioner (AC) berfungsi
23 Terdapat air spayer dan alcon yang berfungsi
23 Terdapat informasi kapasitas Tangki
24 Tangki Air dalam keadaan baik
TIDAK
Dari hasil pemeriksaan kondisi unit, maka kami menyatakan LAYAK
LAYAK
Catatan :

Petugas Commissioning Diketahui Oleh Disetujui Oleh

Muhammad Kusen

Tgl Terbit : 14/02/2018 No Dokumen : BIR.FM.SHE-07.03 Halaman : 1/1

Revisi : 00
 Dept. Head SHE Port Manager

Tgl Terbit : 14/02/2018 No Dokumen : BIR.FM.SHE-07.03 Halaman : 1/1

Revisi : 00
 FORMULIR

Nama Formulir COMMISSIONING WA LOADER

Hari / Tanggal : Perusahaan :

Jenis dan Merk Unit : √ = Layak, X = Tdk Layak, - = Tdk perlu
No Nama Item Layak Tdk Layak Keterangan

Nomor kendaraan terpasang di kedua sisi kabin dan belakang serta

1
terlihat jelas (jarak 50 meter)
2 Radio komunikasi terpasang dan berfungsi
3 Kotak Obat (P3K) tersedia dan lengkap
4 Kondisi tempat duduk sesuai standar manufaktur
5 Sabuk pengaman dipasang dan berfungsi
6 Kondisi Kabin / Kanopi
7 Kondisi Pintu Kabin berfungsi
8 Fire engtinguisher (6 Kg) terisi penuh dan ditempatkan dengan baik
9 Bucket dalam kondisi baik
10 Engine berfungsi normal, mampu bergerak dengan tenaga maksimal
11 Hidrolik system berfungsi dengan baik
12 Klakson berfungsi
Kaca depan bersih; bebas dari retak / cacat / pecah sehingga
13
pandangan driver jelas
14 Windscreen wipers dan washer berfungsi
15 Panel - panel elektrik berfungsi
16 Cermin / Spion bersih dan berfungsi
17 Lampu Rotary dalam kondisi baik
18 Semua lampu bekerja (depan, belakang, mundur)
19 Reversing alarm/movement alarm/back up alarm berfungsi
20 Ban radial dengan grip yang masih bagus
21 Sistem akses dan pijakan kondisi baik
22 Handrail memadai; bar terpasang
23 Noise test < 85dB dalam kabin, jika > 85dB
24 Air Conditioner (AC) berfungsi
TIDAK
Dari hasil pemeriksaan kondisi unit, maka kami menyatakan LAYAK
LAYAK
Catatan :
HM :

Petugas Commissioning Diketahui Oleh Disetujui Oleh

Muhammad Kusen
Dept. Head SHE Port Manager
Tgl Terbit : 14/02/2018 No Dokumen : BIR.FM.SHE-07.03 Haklaman : 1/1
Revisi : 00
Tgl Terbit : 14/02/2018 No Dokumen : BIR.FM.SHE-07.03 Haklaman : 1/1
Revisi : 00
 FORMULIR

Nama Formulir PRE - COMMISSIONING TUG BOAT (ASSIST)

Hari / Tanggal : Kekuatan Mesin :

Nama & Identitas Tug Boat : Tahun Pengoperasian :

Kapten / Nahkoda : GRT / DWT :

Chief : √ = Layak, X = Tdk Layak, - = Tdk perlu

No Nama Item Layak Tdk Layak Keterangan

1 Kondisi fisik bodi tug boat baik/tidak ada kebocoran atau keropos

2 Mesin berfungsi dengan baik

3 Lampu sorot berfungsi dengan baik

4 Sarana bantu nafigasi berfungsi dengan baik

5 Kemudi berfungsi dengan baik

6 Dilengkapi dengan jangkar

7 Dilengkapi dengan tali/rantai untuk menarik tongkang

8 Daprah di sisi tug boat terpasang dengan baik

9 Dilengkapi dengan rompi pelampung untuk ABK

10 Radio komunikasi berfungsi dengan baik

11 Dokumen kelayakan kapal lengkap dan masih berlaku

TIDAK
LAYAK
LAYAK
Catatan :

Petugas Commissioning Diketahui Oleh Disetujui Oleh

Muhammad Kusen
Dept. Head SHE Port Manager
Tgl Terbit : 14/02/2018 No Dokumen : BIR.FM.SHE-07.03 Halaman : 1/1
Revisi : 00
Tgl Terbit : 14/02/2018 No Dokumen : BIR.FM.SHE-07.03 Halaman : 1/1
Revisi : 00
 No :
FORMULIR Tgl terbit :
Revisi :

Nama Formulir SERAH TERIMA UNIT SAAT LIBUR LEBARAN Halaman :

Jenis dan Merk Unit : Perusahaan :

Tdk
No Nama Item Lengkap
Lengkap
Keterangan

1 Reflective tape terpasang pada semua sisi unit

2 Lampu rotary Terpasang
3 Nomor Unit terlihat jelas
4 Lampu - Lampu
5 Semua indikator dan indikator lampu berfungsi
6 Tempat duduk driver dan penumpang dapat diatur
7 Sabuk pengaman terpasang dan berfungsi
8 Radio komunikasi terpasang dan berfungsi
Kaca depan, belakang, samping, belakang, bersih bebas dari retak
9
atau cacat/ pecah sehingga pandangan driver jelas
10 Windscreen wiper dan washer berfungsi
11 Pintu kabin dapat di buka dan di tutup dengan aman
12 Cermin / spion bersih dan berfungsi
13 Steering / tie rods beroperasi dengan baik
14 Klakson berfungsi dan sesuai standar manufaktur
15 Panel-Panel elektrik berfungsi
16 APAR terisi penuh dan ditempatkan dengan baik
17 Noise test < 85 db dalam kabin
18 AC berfungsi dengan baik
19 Terdapat tempat sampah dalam unit
20 Tersedia kotak P3K dan isi sesuai standar
21 Semua ban kondisi baik (thread dan side walls)
22 Baut-baut roda lengkap dan kencang
Rem kaki efektif menghentikan kendaraan baik kondisi normal
23
maupun emergency
24 Semua gears dapat dipilih sesuai peruntukannya
25 Alarm mundur beroperasi dengan baik
26 Tow point/ penderek terpasang dengan memadai
27 Semua pelindung mesin terpasang dengan baik
Level Oil mesin, Oli Transmisi, Oil Hydraulic, Water Radiator dalam
28
keadaan baik
Kondisi bak vessel dalam kondisi baik, tidak ada kebocoran,
29
lubang, dan berkarat.
30 Tail gate dalam keadaan baik dan berfungsi
Kondisi boom hydraulic pada bak vessel berfungsi dengan baik,
31
tidak ada kebocoran,
Catatan :

Diserahkan Oleh Diterima Oleh

 No :
FORMULIR Tgl terbit :
Revisi :

Nama Formulir SERAH TERIMA UNIT SAAT LIBUR LEBARAN Halaman :

Jenis dan Merk Unit : Water Truck Perusahaan :

Tdk
No Nama Item Lengkap
Lengkap
Keterangan

Nomor kendaraan terpasang di kedua sisi kabin dan belakang

1
serta terlihat jelas (jarak 50 meter)
2 Radio komunikasi terpasang dan berfungsi
3 Kotak Obat (P3K) tersedia dan lengkap
4 Kondisi tempat duduk sesuai standar manufaktur
5 Sabuk pengaman dipasang dan berfungsi
6 Kondisi Kabin / Kanopi
7 Kondisi Pintu Kabin berfungsi
8 Fire engtinguisher (6 Kg) terisi penuh dan ditempatkan dengan baik
9 Engine berfungsi normal, mampu bergerak dengan tenaga maksimal
10 Steering system berfungsi dengan baik
11 Klakson berfungsi
Kaca depan bersih; bebas dari retak / cacat / pecah sehingga
12
pandangan driver jelas
13 Windscreen wipers dan washer berfungsi
14 Panel - panel elektrik berfungsi
15 Cermin / Spion bersih dan berfungsi
16 Lampu Rotary dalam kondisi baik
17 Semua lampu bekerja (depan, belakang, mundur)
18 Reversing alarm/movement alarm/back up alarm berfungsi
19 Ban radial dengan grip yang masih bagus
20 Sistem akses dan pijakan kondisi baik
21 Noise test < 85dB dalam kabin, jika > 85dB
22 Air Conditioner (AC) berfungsi
23 Terdapat air spayer dan alcon yang berfungsi
23 Terdapat informasi kapasitas Tangki
24 Tangki Air dalam keadaan baik
Catatan :

Diserahkan Oleh Diterima Oleh

 No :
FORMULIR Tgl terbit :
Revisi :

Nama Formulir SERAH TERIMA UNIT SAAT LIBUR LEBARAN Halaman :

Jenis dan Merk Unit : Excavator/WA /DT Perusahaan :

Tdk
No Nama Item Lengkap
Lengkap
Keterangan

Nomor kendaraan terpasang di kedua sisi kabin dan belakang

1
serta terlihat jelas (jarak 50 meter)
2 Radio komunikasi terpasang dan berfungsi
3 Kotak Obat (P3K) tersedia dan lengkap isinya
4 Kondisi tempat duduk sesuai standar manufaktur
5 Sabuk pengaman dipasang dan berfungsi
6 Kondisi Kabin / Kanopi
7 Kondisi Pintu Kabin berfungsi
8 Fire engtinguisher (6 Kg) terisi penuh dan ditempatkan dengan baik
9 Bucket dan kuku bucket dalam kondisi baik
10 Kondisi Engine
11 Hidrolik system berfungsi dengan baik
12 Klakson berfungsi
Kaca depan bersih; bebas dari retak / cacat / pecah sehingga
13
pandangan driver jelas
14 Windscreen wipers dan washer berfungsi
15 Panel - panel elektrik berfungsi
16 Cermin / Spion bersih dan berfungsi
17 Lampu Rotary dalam kondisi baik
18 Semua lampu kerja berfungsi
19 Reversing alarm/movement alarm/back up alarm berfungsi
20 Kondisi Track memadai /tyre
21 Sistem akses dan pijakan kondisi baik
22 Handrail memadai; bar terpasang
23 Noise test < 85dB dalam kabin, jika > 85dB
24 Accu/battray
25 Fuel/bahan bakar
26 Air Conditioner (AC) berfungsi
Catatan :

Diserahkan Oleh Diterima Oleh

 No :
FORMULIR Tgl terbit :
Revisi :

Nama Formulir SERAH TERIMA UNIT SAAT LIBUR LEBARAN Halaman :

Jenis dan Merk Unit : Light Vehicle Perusahaan :

Tdk
No Nama Item Lengkap
Lengkap
Keterangan

1 Surat - Surat Kendaraan lengkap dan masih berlaku

2 Semua Ban dalam kondisi bagus termasuk ban Spare
3 Rem kaki efektif menghentikan kendaraan
4 Rem tangan efektif menahan kendaraan saat berada di tanjakan
5 Lampu rotary Terpasang dan berfungsi
6 Spion Terpasang dan berfungsi
7 Kondisi Kabin dan Pintu
8 Radio Komunikasi Terpasang dan berfungsi
9 Sterring berfungsi dengan baik
10 Kaca dan Wiper berfungsi
11 Lampu depan berfungsi (dekat dan jauh)
12 Lampu Kota dan lampu belakang berfungsi
13 Lampu Sein kanan dan kiri berfungsi
14 Lampu Mundur berfungsi
15 Lampu rem berfungsi
16 Alarm mundur beroperasi dengan baik
17 Klakson berfungsi dan sesuai standar manufaktur
18 APAR tersedia dan berfungsi dengan baik
19 Kotak Obat (P3K) tersedia dan lengkap isinya
20 Dilengkapi Buggy Whip / Bendera
21 Dilengkapi Logo dan Nomor Kendaraan
22 Kunci Ban & Dongkrak tersedia
23 Dilengkapi dengan Traffic cone
24 AC berfungsi dengan baik
25 Dilengkapi dengan Safety belt
26 Tow point/ penderek terpasang dengan memadai
Catatan :

Dipersiapkan Oleh Disetujui Oleh Diterima Oleh

Atasan