LAPORAN PEMERIKSAAN TRUCK / KENDARAAN

Jenis Operator / Sopir

Merk / Type / SIM Polisi
Kode Berlaku s.d
HM / KM Helper
No. Polisi / Tanggal Periksa
Serial Number )* Lokasi Periksa

Keterangan kondisi : B (Baik), R (Rusak), TA (Tidak Ada), N/A (Tidak Tersedia), C (Cek) diisi dengan tanda ( V )
HASIL HASIL
BAGIAN YANG DIPERIKSA BAGIAN YANG DIPERIKSA
B R TA N/A C B R TA N/A C
ENGINE HYDRAULIC
Kondisi Mesin/Engine Condition Oli Hydraulic (tidak bocor)
Kondisi Oli Mesin (tidak bocor) Selang Hydraulic
Kondisi Air Radiator (tidak bocor) Armor
Belt/Tali
Ban Belakang
u/ Kipas/
Kanan/Kiri/RH/LH
AC, dll Rear Pomp
Kondisi
Hydraulic
Air Radiator (tidak bocor)
Kondisi Knalpot / Muffler (tidak bocor)
Baut u/ Saluran
Kondisi Roda Depan
BBM Kanan/Kiri

TRANSMISSION, AXLE & STEERING BODY WORK & CABIN

Kondisi Transmisi Jendela kanan/kiri
Kondisi Koupling (Clutch&Transmission) Kaca Depan
Steering, system Kaca Belakang stir
Spion Kanan/Kiri
TIRES & BRAKE Spion dalam cabin
Ban Depan Kanan/Kiri Cabin
Ban Belakang Kanan/Kiri Jok tempat duduk
Baut u/ Roda Depan Kanan/Kiri Karet penghapus air hujan / wiper
Baut u/ Roda Belakang Kanan/Kiri Kunci u. pintu / pin & lock system
Rem depan kanan/kiri Bak Belakang
Rem belakang kanan/kiri
Rem Tangan / parking break
Ban Cadangan

ELECTRICAL PERSYARATAN K3
Lampu besar depan kanan / kiri 1 Kebersihan
Lampu Tembak 2 Sepatu Safety
Lampu kecil depan kanan/kiri 3 Pakaian Kerja
Lampu kecil belakang kanan/kiri 4 Helm
Lampu kecil u/ Rem 5 APAR ( Racun Api )
Lampu kecil Mundur 6 Obat untuk P3K
Alarm Mundur 7 Safety Belt
Lampu Kecil u/ Cabin
Klakson / Horn LAIN - LAIN
Kabel-listrik/Fuses/Battery 1 Data Maintenance
Battery
Motor Stater
AC
Radio / Tape
Indikator Meteran

Kesimpulan : Alat Berat / Kendaraan & Operator / Sopir tersebut Ya / Tidak *(coret salah satu) dapat beroperasi

Catatan Hasil Pemeriksaan Diketahui Oleh:

Diperiksa Oleh: