No. Dokumen : F.24/P.

10/HSE/KPT
CHECKLIST No. Revisi : 0.0
WHEEL LOADER
Date Issued : 2022-07-05

DEPT/SECTION : OPERATOR :

TYPE / MEREK : NO. SIO :

KAPASITAS : MASA BERLAKU S/D

NO. SURAT IJIN ALAT KONTRAKTOR :

MASA BERLAKU S/D TANGGAL :

Hasil pemeriksaan sebelum dipakai kerja untuk memastikan bahwa peralatan layak pakai, agar AMAN pada waktu dipakai kerja.

Catatan :
1 Operator sudah terlatih dan ada penugasan.
2 Unit harus bersih waktu keluar areal proyek/ke jalan umum.
3 Kalau parkir di jalan menurun harus diganjal.
4 Apabila ada kelainan pada unit segera laporkan ke pengawas
alat untuk diperbaiki.

RENCANA
TDK
NO. BAGIAN KETERANGAN BGS PERBAIKAN DAN KETERANGAN
BGS
REALISASI

1 MESIN OLI, AIR RADIATOR, TALI KIPAS, WIRING, BAHAN BAKAR

2 HYDROLIC CILINDER KONDISI TABUNG, ADA KEBOCORAN

3 KEMUDI PERALATAN GERAK DAN HANDEL GAS BERFUNGSI

4 GEAR & RANTAI BAIK, PELUMASAN BAIK

5 KACA SPION ADA

6 KNALPOT BAIK

7 LAMPU ROTARI, ALARM ADA DAN BERFUNGSI

8 KACA KABIN OPERATOR BERSIH DAN JELAS

9 FISIK BUCKET TIDAK BERLUBANG

10 RODA BAIK TIDAK GUNDUL

11 GIGI TRANSMISI TIDAK ADA KEAUSAN

12 KLAKSON BERFUNGSI

REKOMENDASI : DAPAT DIGUNAKAN / TIDAK DAPAT DIGUNAKAN

CATATAN :

MENGETAHUI DICHECK / DILAPORKAN OLEH :

(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
DIREKTUR HSE OPERATOR
 No. Dokumen : F.09/P.10/SHE/KPT
CHEKLIST
No. Revisi : 0.0
ALAT PANCANG
Date Isued : 2022/07/05

PROYEK : OPERATOR :

TYPE / MEREK / TAHUN : NO. SIO :

KAPASITAS : MASA BERLAKU S/D

SURAT IJIN ALAT (SIA) / No. : KONTRAKTOR :

MASA BERLAKU S/D TANGGAL CHECKLIST :

Hasil pemeriksaan sebelum dipakai kerja untuk memastikan bahwa peralatan layak pakai, agar AMAN pada waktu dipakai kerja.

Catatan :
1 Operator sudah terlatih, punya SIO dan ada penugasan.
2 Crane harus mempunyai SIA.
3 Pengecekan alat dilakukan setiap hari sebelum beroperasi.
4 Posisi alat / mesin harus rata pada saat operasi/ stand by.
5 Trek harus bersih waktu keluar areal proyek / ke jalan.
6 Matikan mesin kalau operator turun dari kabin.
7 Selain operator yang bertugas orang lain dilarang masuk kabin.
8 Apabila ada kelainan pada unit segera laporkan ke pengawas alat
untuk diperbaiki.

TDK
NO. BAGIAN KETERANGAN BGS KETERANGAN
BGS

OLI, AIR, TALI KIPAS, ACCU, WIRING, BAHAN

1 MESIN
BAKAR, DLL.

OLI, TEMPERATUR, TEKANAN ANGIN, HANDEL,

2 INSTRUMEN OPERASIONAL
KUNCI SWING, DLL.

3 KABIN OPERATOR BAIK, KACA JELAS TIDAK BURAM

4 PLAT DASAR TERPASANG BAIK DGN. KETEBALAN Min. 30 mm.
5 TREK / RODA RANTAI BAIK, BAUT - BAUT TERPASANG KUAT
6 PENGEREMAN BAIK TIDAK ADA KEBOCORAN
7 HYDROLIC STAGE BAIK TIDAK ADA KEBOCORAN
8 BOOM BAIK, BAUT - BAUT TERPASANG KUAT
9 HAMMER TERPASANG KUAT, PELUMASAN BAIK
10 SLING BAIK TIDAK ADA CACAT
11 DRUM SLING BAIK TIDAK KEROPOS DAN REM BERFUNGSI

REKOMENDASI : DAPAT DIGUNAKAN / TIDAK DAPAT DIGUNAKAN

CATATAN :

SUPERVISOR HSE PROJECT/SITE MANAGER

(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
DICHECK / DILAPORKAN OLEH :

(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
OPERATOR
 No. Dokumen : F.10/P.10/SHE/KPT
CHECKLIST
No. Revisi : 0.0
CRAWLER CRANE
Date Isued : 2022/07/05

PROYEK : OPERATOR :
SURAT IJIN
TYPE / MEREK / TAHUN : : NO.
OPERATOR (SIO)
KAPASITAS : MASA BERLAKU S/D

SURAT IJIN ALAT (SIA) : NO. KONTRAKTOR :

MASA BERLAKU S/D TANGGAL :

Hasil pemeriksaan sebelum dipakai kerja untuk memastikan bahwa peralatan layak pakai, agar AMAN pada waktu dipakai kerja.

Catatan :
1 Operator sudah terlatih, punya SIO dan ada penugasan.
2 Crane harus mempunyai SIA.
3 Pengecekan alat dilakukan setiap hari sebelum beroperasi.
4 Posisi alat / mesin harus rata pada saat operasi/ stand by.
5 Trek harus bersih waktu keluar areal proyek / ke jalan.
6 Matikan mesin kalau operator turun dari kabin.
7 Selain operator yang bertugas orang lain dilarang masuk kabin.
8 Apabila ada kelainan pada unit segera laporkan ke pengawas alat
untuk diperbaiki.

10

RENCANA
TDK
NO. BAGIAN KETERANGAN BGS PERBAIKAN DAN KETERANGAN
BGS
REALISASI

OLI, AIR, TALI KIPAS, ACCU, WIRING, BAHAN

1 MESIN
BAKAR, DLL.

OLI, TEMPERATUR, TEKANAN ANGIN, HANDEL,

3 INSTRUMEN OPERASIONAL
PENGEREMAN, KUNCI SWING, DLL.

3 KABIN OPERATOR BAIK, KACA JELAS TIDAK BURAM

4 TREK / RODA RANTAI BAIK, BAUT - BAUT TERPASANG KUAT
5 SLING BAIK TIDAK ADA CACAT
6 LIMIT BEBAN BAIK
7 KONTRUKSI BOOM BAIK TIDAK ADA KARAT DAN RETAK
8 DRUM / RODA SLING BAIK TIDAK KEROPOS DAN REM BERFUNGSI
9 HOOK BAIK , SAFETY HOOK TERPASANG BAIK
10 PLAT DASAR TERPASANG BAIK KETEBALAN Min. 20-30 mm.

REKOMENDASI : DAPAT DIGUNAKAN / TIDAK DAPAT DIGUNAKAN

CATATAN :

SUPERVISOR HSE PROJECT/SITE MANAGER

(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
DICHECK / DILAPORKAN OLEH :

(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
OPERATOR
 No. Dokumen : F.11/P.10/SHE/KPT
CHECKLIST
No. Revisi : 0.0
MOBILE CRANE
Date Isued : 2022/07/05

PROYEK : OPERATOR :

TYPE / MEREK / TAHUN : NO. SIO :

KAPASITAS : MASA BERLAKU S/D

SURAT IJIN ALAT (SIA) No. : KONTRAKTOR :

NO. POL : MASA BERLAKU S/D TANGGAL CHECKLIST :

Hasil pemeriksaan sebelum dipakai kerja untuk memastikan bahwa peralatan layak pakai, agar AMAN pada waktu dipakai kerja.

Catatan :
1 Operator sudah terlatih, punya SIM & SIO dan ada penugasan.
2 Crane harus mempunyai SIA.
3 Pengecekan alat dilakukan setiap hari sebelum beroperasi.
4 Posisi alat / mesin harus rata pada saat operasi/ stand by.
5 Roda harus bersih waktu keluar areal proyek / ke jalan raya
6 Matikan mesin kalau operator turun dari kabin.
7 Selain operator yang bertugas orang lain dilarang masuk kabin.
8 Apabila ada kelainan pada unit segera laporkan ke pengawas alat untuk
diperbaiki.
1 10
11
1

11

RENCANA
NO. BAGIAN KETERANGAN BGS TDK BGS PERBAIKAN DAN KETERANGAN
REALISASI

KONTROL OLI, AIR, TALI KIPAS, ACCU, WIRING,

1 MESIN
BAHAN BAKAR SESUAI DENGAN PETUNJUK.

KONTROL HANDEL, PENGEREMAN, KUNCI SWING,

2 INSTRUMEN OPERASIONAL
BERFUNGSU DENGAN BAIK

3 TELESCOPE BAIK, TIDAK ADA KEBOCORAN HYDROLIC

4 DRUM / RODA SLING BAIK TIDAK KEROPOS DAN REM BERFUNGSI
5 JACK BAIK, TIDAK ADA KEBOCORAN HYDROLIC
6 SLING BAIK TIDAK ADA CACAT
7 LIMIT SELING BERFUNGSI DENGAN BAIK
8 KABIN OPERATOR BAIK, KACA JELAS TIDAK BURAM
9 HOOK BAIK , SAFETY HOOK TERPASANG BAIK
10 SPION BAIK, TIDAK PECAH
11 RODA BAN KONDISI BAIK TDK GUNDUL, REM BERFUNGSI

REKOMENDASI : DAPAT DIGUNAKAN / TIDAK DAPAT DIGUNAKAN

CATATAN :

SUPERVISOR EHFS PROJECT/SITE MANAGER

(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
DICHECK / DILAPORKAN OLEH :

(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
OPERATOR
 No. Dokumen : F.11/P.10/SHE/KPT
CHECKLIST No. Revisi : 0.0
EXCAVATOR
Date Isued : 2022/07/05

PROYEK : OPERATOR :

TYPE / MEREK : NO. SIO :

KAPASITAS : MASA BERLAKU S/D

NO. SURAT IJIN ALAT : KONTRAKTOR :

MASA BERLAKU S/D TANGGAL :

Hasil pemeriksaan sebelum dipakai kerja untuk memastikan bahwa peralatan layak pakai, agar AMAN pada waktu dipakai kerja.

Catatan :
1 Operator sudah terlatih dan ada penugasan.
2 Trek harus bersih waktu keluar areal proyek / ke jalan.
3 Matikan mesin kalau operator turun dari kabin.
4 Selain operator yang bertugas orang lain dilarang masuk kabin.
5 Apabila ada kelainan pada unit segera laporkan ke pengawas alat
untuk diperbaiki.

RENCANA
TDK
NO. BAGIAN KETERANGAN BGS PERBAIKAN DAN KETERANGAN
BGS
REALISASI

OLI, AIR, TALI KIPAS, ACCU, WIRING, BAHAN BAKAR,

1 MESIN
DLL.

2 INSTRUMEN OPERASIONAL OLI, TEMPERATUR, HANDEL, KUNCI SWING, DLL.

3 SILINDER SWING BAIK TIDAK ADA KEMACETAN, PELUMASAN BAIK
4 TREK DAN REM PERALATAN GERAK DAN PENGEREMAN BAIK
5 KABIN OPERATOR BAIK, KACA JELAS TIDAK BURAM
6 PENGENDALI TREK BAIK TIDAK ADA KEBOCORAN / KERUSAKAN

7 HANDEL BUCKET BAIK

8 MEKANIS BUCKET TELESCOPE BUCKET TIDAK ADA KEBOCORAN

9 BUCKET TIDAK BERLOBANG, GIGI LENGKAP

10 LAMPU BAIK, BERFUNGSI

REKOMENDASI : DAPAT DIGUNAKAN / TIDAK DAPAT DIGUNAKAN

CATATAN :

SUPERVISOR HSE PROJECT/SITE MANAGER

(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
DICHECK / DILAPORKAN OLEH :

(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
OPERATOR
 No. Dokumen : F.12/P.10/SHE/KPT
CHECKLIST No. Revisi : 0.0
CONCRETE BREAKER
Date Isued : 2022/07/05

PROYEK : OPERATOR :

TYPE / MEREK : NO. SIO :

KAPASITAS : MASA BERLAKU S/D

NO. SURAT IJIN ALAT : KONTRAKTOR :

MASA BERLAKU S/D TANGGAL :

Hasil pemeriksaan sebelum dipakai kerja untuk memastikan bahwa peralatan layak pakai, agar AMAN pada waktu dipakai kerja.

Catatan :
1 Operator sudah terlatih dan ada penugasan.
2 Trek harus bersih waktu keluar areal proyek / ke jalan.
3 Matikan mesin kalau operator turun dari kabin.
4 Selain operator yang bertugas orang lain dilarang masuk kabin.
5 Apabila ada kelainan pada unit segera laporkan ke pengawas
alat untuk diperbaiki.

RENCANA
TDK
NO. BAGIAN KETERANGAN BGS PERBAIKAN DAN KETERANGAN
BGS
REALISASI

1 MESIN OLI, AIR, TALI KIPAS, ACCU, WIRING, BAHAN BAKAR, DLL.

2 INSTRUMEN OPERASIONAL OLI, TEMPERATUR, HANDEL, KUNCI SWING, DLL.

3 SILINDER SWING BAIK TIDAK ADA KEMACETAN, PELUMASAN BAIK
4 TREK DAN REM PERALATAN GERAK DAN PENGEREMAN
5 KABIN OPERATOR BAIK, KACA JELAS TIDAK BURAM
6 PENGENDALI TREK BAIK TIDAK ADA KEBOCORAN
7 HANDEL BREAKER BAIK
8 MEKANIS BREAKER TELESCOPE BUCKET TIDAK ADA KEBOCORAN
9 BREAKER BAIK, TIDAK ADA KEBOCORAN HYDROLIC
10 LAMPU BAIK, BERFUNGSI

REKOMENDASI : DAPAT DIGUNAKAN / TIDAK DAPAT DIGUNAKAN

CATATAN :

SUPERVISOR HSE PROJECT/SITE MANAGER

(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
DICHECK / DILAPORKAN OLEH :

(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
OPERATOR
 No. Dokumen : F.13/P.10/SHE/KPT
CHEKCLIST No. Revisi : 0.0
ROAD ROLLER
Date Isued : 2022/07/05

PROYEK : PEMAKAI :

TYPE / MEREK : NO. SIO :

KAPASITAS : MASA BERLAKU S/D

NO. SURAT IJIN ALAT : KONTRAKTOR :

MASA BERLAKU S/D TANGGAL :

Hasil pemeriksaan sebelum dipakai kerja untuk memastikan bahwa peralatan layak pakai, agar AMAN pada waktu dipakai kerja.

Catatan :
1 Operator sudah terlatih, punya SIM dan ada penugasan.
2 Unit harus bersih waktu keluar areal proyek/ke jalan umum.
3 Matikan mesin dan pasang rem tangan kalau operator turun dari
unit.
4 Kalau parkir di jalan menurun harus diganjal.
5 Dilarang membawa penumpang.
6 Apabila ada kelainan pada unit segera laporkan ke pengawas alat
untuk diperbaiki.

RENCANA
TDK
NO. BAGIAN KETERANGAN BGS PERBAIKAN DAN KETERANGAN
BGS
REALISASI

1 MESIN OLI, AIR, TALI KIPAS, ACCU, WIRING, BAHAN BAKAR

2 PANEL INSTRUMEN OLI, TEMPERATUR, RPM, HANDEL, DLL.

3 KOPLING & FORSNELLING BAIK

4 GIGI KOPLING BAIK, PELUMASAN BAIK

5 RODA & REM BAIK, PERALATAN GERAK DAN PENGEREMAN BAIK

6 CABIN OPERATOR BAIK, TEMPAT DUDUK BAIK

7 TELESCOPE BAIK, TIDAK ADA KEBOCORAN PADA TELESCOPE

8 POMPA AIR UNTUK PELUMASAN RODA, BAIK

9 KACA SPION BAIK

10 LAMPU BAIK, BERFUNGSI

REKOMENDASI : DAPAT DIGUNAKAN / TIDAK DAPAT DIGUNAKAN

CATATAN :

SUPERVISOR HSE PROJECT/SITE MANAGER

(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
DICHECK / DILAPORKAN OLEH :

(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
OPERATOR
 No. Dokumen :F.14/P.10/SHE/KPT
CHECKLIST No. Revisi : 0.0
BABY ROLLER
Date Isued : 2022/07/05

PROYEK : OPERATOR :

TYPE / MEREK : NO. SIO :

KAPASITAS : MASA BERLAKU S/D

NO. SURAT IJIN ALAT KONTRAKTOR :

MASA BERLAKU S/D TANGGAL :

Hasil pemeriksaan sebelum dipakai kerja untuk memastikan bahwa peralatan layak pakai, agar AMAN pada waktu dipakai kerja.

Catatan :
1 Operator sudah terlatih dan ada penugasan.
2 Unit harus bersih waktu keluar areal proyek/ke jalan umum.
3 Kalau parkir di jalan menurun harus diganjal.
4 Apabila ada kelainan pada unit segera laporkan ke pengawas alat
untuk diperbaiki.

RENCANA
TDK
NO. BAGIAN KETERANGAN BGS PERBAIKAN DAN KETERANGAN
BGS
REALISASI

1 MESIN OLI, AIR, TALI KIPAS, WIRING, BAHAN BAKAR

2 BOX GEAR & KOPLING PELUMASAN BAIK

3 KEMUDI PERALATAN GERAK DAN HANDEL GAS BERFUNGSI

4 GEAR & RANTAI BAIK, PELUMASAN BAIK

5 FANBELT BAIK, TIDAK LONGGAR

6 KNALPOT BAIK

REKOMENDASI : DAPAT DIGUNAKAN / TIDAK DAPAT DIGUNAKAN

CATATAN :

SUPERVISOR HSE PROJECT/SITE MANAGER

(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
DICHECK / DILAPORKAN OLEH :

(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
OPERATOR
 No. Dokumen : F.06/P.10/SHE/KPT
CHECKLIST No. Revisi : 0.0
BULLDOZER Date Isued : 2022/07/05

PROYEK : OPERATOR :

TYPE / MEREK : NO. SIO :

KAPASITAS : MASA BERLAKU S/D

NO SURAT IJIN ALAT : KONTRAKTOR

MASA BERLAKU S/D TANGGAL :

Hasil pemeriksaan sebelum dipakai kerja untuk memastikan bahwa peralatan layak pakai, agar AMAN pada waktu dipakai kerja.

Catatan :
1 Operator sudah terlatih dan ada penugasan.
2 Trek harus bersih waktu keluar areal proyek / ke jalan.
3 Kalau parkir di jalan menurun harus diganjal.
Matikan mesin dan pasang rem tangan kalau operator turun dari
4
unit.
5 Dilarang membawa penumpang.
6 Apabila ada kelainan pada unit segera laporkan ke pengawas
alat untuk diperbaiki.

RENCANA
TDK
NO. BAGIAN KETERANGAN BGS PERBAIKAN DAN KETERANGAN
BGS
REALISASI

1 MESIN OLI, AIR, TALI KIPAS, ACCU, WIRING, BAHAN BAKAR

2 INSTRUMEN OPERASIONAL OLI, TEMPERATUR, SPEEDOMETER
3 KOPLING BAIK, PELUMASAN BAIK

4 PENGENDALI TREK BAIK

5 REM BAIK

6 TREK BAIK

7 BUCKET BAIK, TIDAK BERLOBANG, PENGENDALI BUCKET BAIK

8 CABIN OPERATOR BAIK, TEMPAT DUDUK BAIK

9 KACA SPION BAIK

10 KNALPOT DILENGKAPI FILTER ASAP

11 TABUNG HIDROLIK TIDAK BOCOR, TIDAK ADA REMBESAN OLI

REKOMENDASI : DAPAT DIGUNAKAN / TIDAK DAPAT DIGUNAKAN

CATATAN :

SUPERVISOR HSE PROJECT/SITE MANAGER

(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
DICHECK / DILAPORKAN OLEH :

(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
OPERATOR
 No. Dokumen : F.07/P.10/SHE/KPT
CHECKLIST No. Revisi : 0.0
UNICRANE
Date Isued : 2022/07/05

PROYEK : OPERATOR :

TYPE / MEREK : NO. SIO :

KAPASITAS : : MASA BERLAKU S/D

NO. POLISI KONTRAKTOR :

MASA BERLAKU S/D TANGGAL :

Hasil pemeriksaan sebelum dipakai kerja untuk memastikan bahwa peralatan layak pakai, agar AMAN pada waktu dipakai kerja.

Catatan :
1 Operator sudah terlatih, punya SIM dan ada penugasan.
2 Surat-surat, STNK, Buku Kir lengkap.
3 Plat Nomor dan ban bersih pada saat keluar proyek/ke jalan.
4 Kalau parkir di jalan menurun harus diganjal.
5 Matikan mesin dan pasang rem tangan kalau operator turun dari
unit.
6 Dilarang membawa penumpang.
7 Apabila ada kelainan pada unit segera laporkan ke pengawas alat
untuk diperbaiki.

RENCANA
TDK
NO. BAGIAN KETERANGAN BGS PERBAIKAN DAN KETERANGAN
BGS
REALISASI

OLI, AIR, TALI KIPAS, ACCU, WIRING, TEMPERATUR,

1 MESIN DAN INSTRUMEN
BAHAN BAKAR

2 HANDEL OPERASIONAL BAIK, TIDAK ADA KEBOCORAN HYDROLIC

3 KABIN OPERATOR BAIK

4 TELESCOPE & BOOM BAIK, TIDAK ADA KEBOCORAN HYDROLIC

5 LIMIT BEBAN BAIK

6 SLING GULUNGAN RAPIH, TIDAK CACAT, PENGEREMAN BAIK

7 HOOK BAIK, SAFETY HOOK TERPASANG

8 OUTTRIGGER BAIK, TIDAK ADA KEBOCORAN HYDROLIC

9 BAN DAN REM BAIK, PENGEREMAN BAIK

10 LAMPU DEPAN, BELAKANG, SIGN

PERLENGKAPAN KUNCI - KUNCI, BAN SEREP

REKOMENDASI : DAPAT DIGUNAKAN / TIDAK DAPAT DIGUNAKAN

CATATAN :

SUPERVISOR HSE PROJECT/SITE MANAGER

(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
DICHECK / DILAPORKAN OLEH :

(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
OPERATOR
 No. Dokumen : F.08/P.10/SHE/KPT
CHECKLIST No. Revisi : 0.0
DUMP TRUCK
Date Isued : 2022/07/05

PROYEK : OPERATOR :

TYPE / MEREK : NO. SIO :

KAPASITAS : MASA BERLAKU S/D

NO. SURAT IJIN ALAT : KONTRAKTOR :

MASA BERLAKU S/D TANGGAL :

Hasil pemeriksaan sebelum dipakai kerja untuk memastikan bahwa peralatan layak pakai, agar AMAN pada waktu dipakai kerja.

Catatan :

2 1 Operator sudah terlatih, punya SIM dan ada penugasan.

4 2 Surat-surat, STNK, Buku Kir lengkap.
3 Plat Nomor dan ban bersih pada saat keluar proyek/ke jalan.
4 Jika parkir di jalan menurun Roda harus diganjal.

7 5 Matikan mesin dan pasang rem tangan kalau operator turun dari
8 Unit.
6 Dilarang membawa penumpang.
7 Apabila ada kelainan pada unit segera laporkan ke pengawas alat
6 untuk diperbaiki.
6

3
5 1

RENCANA
TDK
NO. BAGIAN KETERANGAN BGS PERBAIKAN DAN KETERANGAN
BGS
REALISASI

1 MESIN OLI, AIR, TALI KIPAS, ACCU, WIRING, DLL.

2 PANEL INSTRUMEN OLI, TEMPERATUR, TEK. ANGIN, SPEEDOMETER, DLL.

3 KOPLING & PERSNELLING BAIK

4 STIR BAIK

5 RODA & REM BAIK, PERALATAN GERAK DAN PENGEREMAN BAIK

6 LAMPU DEPAN BELAKANG, SIGN DAN REM

7 KLAKSON / KACA SPION BAIK

8 DUMP ( BUCKET ) BAIK, TIDAK ADA KEBOCORAN TELESCOPE

PERLENGKAPAN KUNCI - KUNCI, BAN SEREP

REKOMENDASI : DAPAT DIGUNAKAN / TIDAK DAPAT DIGUNAKAN

CATATAN :

SUPERVISOR HSE PROJECT/SITE MANAGER

(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
DICHECK / DILAPORKAN OLEH :

(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
OPERATOR
 No. Dokumen : F.15/P.10/HSE/KPT
CHECKLIST No. Revisi : 0.0
GENSET
Date Isued : 2022/07/05

PROYEK : OPERATOR :

TYPE / MEREK : NO. SIO :

KAPASITAS : MASA BERLAKU S/D

NO SURAT IJIN ALAT : KONTRAKTOR

MASA BERLAKU S/D TANGGAL :

Hasil pemeriksaan sebelum dipakai kerja untuk memastikan bahwa peralatan layak pakai, agar AMAN pada waktu dipakai kerja.

Catatan :
7 1 Pemakaian harus ada ijin.
2 Tulis Nama Pemakai dan Penanggung Jawab Pemakaian.
3 Pemakai harus sudah terlatih dan sudah mendapat penugasan.
3 4 Pemakai menggunakan Alat Pelindung Diri lengkap.
5 Posisi alat / mesin harus rata, diganjal/ditinggikan dari
4 kemungkinan terendam air.
6 Apabila ada kelainan pada alat segera laporkan ke Pengawas Alat
5 6 atau Mekanik untuk diperbaiki.
7 Jangan menyalakan api atau bekerja dengan api di lokasi
generator.
2 8 Lakukan pengecekan alat secara berkala.
1 9 Pekerja lain selain petugas dilarang masuk ke area generator.
8

RENCANA
TDK
NO. BAGIAN KETERANGAN BGS PERBAIKAN DAN KETERANGAN
BGS
REALISASI
1 MESIN BAIK, OLI MESIN, AIR FILTER, FUEL FILTER OIL FILTER
2 DYNAMO STARTER BAIK BAUT - BAUT TERIKAT KUAT
3 RADIATOR BAIK, TIDAK ADA KEBOCORAN, TIDAK BERKERAK
4 START SWITCH BAIK, BERFUNGSI
5 FAN BELT & EXHAUST BAIK, TIDAK KENDOR
6 ACCU BAIK AIR ACCU SESUAI LEVEL
7 PANEL INDIKATOR BAIK MENUNJUKKAN FUNGSINYA
8 DYNAMO LISTRIK BAIK, KABEL-KABEL TIDAK ADA KEBOCORAN
TANGKI BBM BAIK, TIDAK ADA KEBOCORAN & KOTORAN
KNALPOT BAIK, TIDAK ADA KEBOCORAN, TIDAK BERKERAK

JOINT KABEL PAKAI KABEL SKUN, DIIKAT KUAT DAN

PANEL INDUK
DIISOLASI.

ARDE BAIK
MEGGER TEST BAIK
APAR LENGKAP DAN TERISI
PENERANGAN BAIK
PERLENGKAPAN KUNCI - KUNCI
RUMAH / PELINDUNG BAIK
PONDASI MESIN BAIK, MESIN DIIKAT DENGAN BAUT PENGIKAT.

REKOMENDASI : DAPAT DIGUNAKAN / TIDAK DAPAT DIGUNAKAN

CATATAN :

SUPERVISOR HSE PROJECT/SITE MANAGER

(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
DICHECK / DILAPORKAN OLEH :

(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
TEKNISI
 No. Dokumen : F.16/P.10/HSE/KPT
CHECKLIST No. Revisi : 0.0
ELECTRIC COMPRESSOR
Date Isued : 2022/07/05

PROYEK : OPERATOR :

TYPE / MEREK : NO. SIO :

KAPASITAS : MASA BERLAKU S/D

NO. SURAT IJIN ALAT : KONTRAKTOR :

MASA BERLAKU S/D TANGGAL :

Hasil pemeriksaan sebelum dipakai kerja untuk memastikan bahwa peralatan layak pakai, agar AMAN pada waktu dipakai kerja.

Catatan :
1 Pemakaian harus ada ijin.
2 Tulis Nama Pemakai dan Penanggung Jawab Pemakaian.
3 Pemakai harus sudah terlatih dan sudah mendapat penugasan.
5 Posisi alat / mesin harus rata, diganjal/ditinggikan dari
kemungkinan terendam air.

6 Apabila ada kelainan pada alat segera laporkan ke Pengawas Alat

atau Mekanik untuk diperbaiki.

RENCANA
TDK
NO. BAGIAN KETERANGAN BGS PERBAIKAN DAN KETERANGAN
BGS
REALISASI
1 PANEL LISTRIK NFB / ELCB BISA BEKERJA DENGAN BAIK
2 GROUNDING TERPASANG BAIK

SAMBUNGAN-SAMBUNGAN DIIKAT KUAT DAN DIISOLASI

3 KABEL POWER
DENGAN BAIK, TIDAK TERTINDIH BENDA BERAT.

4 BOX SWITCH BAIK, BERFUNGSI

5 TABUNG COMPRESSOR BAIK, TIDAK ADA KEBOCORAN DAN KEROPOS

6 PISTON COMPRESSOR BAIK TIDAK ADA KEBOCORAN

7 FAN BELT BAIK, TIDAK LONGGAR

8 PRESSURE METER BAIK DAPAT MENUNJUKKAN TEKANAN ANGIN

9 VALVE BAIK, BERFUNGSI

MEGGER TEST

REKOMENDASI : DAPAT DIGUNAKAN / TIDAK DAPAT DIGUNAKAN

CATATAN :

SUPERVISOR HSE PROJECT/SITE MANAGER

(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
DICHECK / DILAPORKAN OLEH :

(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
TEKNISI
 No. Dokumen : F.17/P.10/HSE/KPT
CHECKLIST No. Revisi : 0.0
TRAFO LAS
Date Isued : 2022/07/05

PROYEK : WELDER :

KONTRAKTOR : TANGGAL :

Hasil pemeriksaan sebelum dipakai kerja untuk memastikan bahwa peralatan layak pakai, agar AMAN pada waktu dipakai kerja.

Catatan :
1 Pemakaian harus ada ijin.
2 Tulis nama pemakai dan penanggungjawab pemakaian.
3 Pemakai harus sudah terlatih dan sudah mendapat penugasan.
4 Harus memakai kaca mata pelindung, baju & sarung tangan
pelindung dan alat pelindung diri lain pada saat kerja api.

Posisi alat / mesin las harus rata, diganjal / ditinggikan dari

5 kemungkinan terendam air. Klem massa dipasang maksimal 3
( tiga ) Meter dari titik las.
6 Apabila ada kelainan pada alat segera laporkan ke pengawas alat
atau mekanik untuk diperbaiki.
7 Jangan bekerja didekat benda / cairan mudah terbakar, apabila
harus proteksilah terlebih dahulu.
8 Siapkan proteksi kerja api dan APAR.
9 Periksalah area kerja api bila selesai bekerja.

RENCANA
TDK
NO. BAGIAN KETERANGAN BGS PERBAIKAN DAN KETERANGAN
BGS
REALISASI
1 PANEL LISTRIK NFB / ELCB BISA BEKERJA DENGAN BAIK
2 GROUNDING TERPASANG BAIK

SAMBUNGAN-SAMBUNGAN DIIKAT KUAT DAN DIISOLASI

3 KABEL POWER
DENGAN BAIK, TIDAK TERTINDIH BENDA BERAT.

4 KABEL LAS JOINT KE TRAFO PAKAI KABEL SKUN DAN DIIKAT KUAT
TERMASUK JOINT KABEL DAN DIISOLASI, KLEM MASSA
MAKSIMAL 3 9 TIGA ) METER DARI TITIK PENGELASAN.

5 TOMBOL HIDUP / MATI BISA BERFUNGSI DENGAN BAIK

BISA MEMEGANG KAWAT LAS DENGAN BAIK DAN TIDAK

6 STANG LAS
PANAS.

SARUNG TANGAN & BAIK, KONDISI SARUNG TANGAN TIDAK SOBEK, KACA
7
KEDOK LAS KEDOK TIDAK RETAK

8 MEGGER TEST BAIK

9 APAR BAIK, BERFUNGSI, VALIDITAS BERLAKU

REKOMENDASI : DAPAT DIGUNAKAN / TIDAK DAPAT DIGUNAKAN

CATATAN :

SUPERVISOR HSE PROJECT/SITE MANAGER

(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
DICHECK / DILAPORKAN OLEH :

(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
TEKNISI
 No. Dokumen : F.18/P.10/HSE/KPT
CHECKLIST No. Revisi : 0.0
BLANDER POTONG
Date Isued : 2022/07/05

PROYEK : WELDER :

KONTRAKTOR : TANGGAL :

Hasil pemeriksaan sebelum dipakai kerja untuk memastikan bahwa peralatan layak pakai, agar AMAN pada waktu dipakai kerja.

Catatan :
1 Pemakaian harus ada ijin.
2 Tulis nama pemakai dan penanggung jawab pemakaian.
3 Pemakai harus sudah terlatih dan sudah mendapat penugasan.
4 Harus memakai kaca mata pelindung, baju & sarung tangan
pelindung dan alat pelindung diri lain pada saat kerja api.
5 Sirkulasi udara harus baik.
6 Botol harus didirikan, diikat kuat dan terlindung.
Jangan bekerja didekat benda / cairan mudah terbakar, apabila
7
harus proteksilah terlebih dahulu.
Apabila ada kelainan pada alat segera laporkan ke pengawas alat
8
atau mekanik untuk diperbaiki.
9 Tutup kran bila sudah selesai bekerja.
10 Periksalah area kerja api bila selesai bekerja.

RENCANA
TDK
NO. BAGIAN KETERANGAN BGS PERBAIKAN DAN KETERANGAN
BGS
REALISASI
BAIK, TIDAK ADA KEBOCORAN DAN POSISI HARUS
1 TABUNG ELPIJI / ACCETYLINE
BERDIRI DAN DIIKAT KUAT.

BISA BEKERJA DENGAN BAIK MENUNJUKKAN TEKANAN

2 REGULATOR
DALAM TABUNG, KACA TIDAK PECAH.
3 JOINT REGULATOR KE TABUNG BAIK TIDAK ADA KEBOCORAN, MEMAKAI SEALTAPE
4 FIRE BACKFLASH TERPASANG BAIK DAN BERFUNGSI

BAIK, TIDAK TERLIPAT/TERJEPIT, RETAK-RETAK DAN

TIDAK ADA KEBOCORAN, PANJANG MAKS. 15 MTR.
5 SELANG ELPIJI / ECCETYLINE
JOINT KE REGULATOR MENGGUNAKAN KLEM SELANG,
SAMBUNGAN SELANG DENGAN NOSSEL

SELALU MENEMPEL DI KRAN BOTOL ACETYLINE / ELPIJI

6 PEMBUKA BOTOL / KRAN
AGAR SIAP MENUTUP SEWAKTU-WAKTU.

BAIK, TIDAK ADA KEBOCORAN DAN POSISI HARUS

7 TABUNG OXYGEN
BERDIRI DAN DIIKAT KUAT.

BISA BEKERJA DENGAN BAIK MENUNJUKKAN TEKANAN

8 REGULATOR
DALAM TABUNG, KACA TIDAK PECAH.
9 KRAN REGULATOR BERFUNGSI BAIK

BAIK, TIDAK TERLIPAT/TERJEPIT, RETAK-RETAK DAN

TIDAK ADA KEBOCORAN, PANJANG MAKS. 15 MTR.
10 SELANG OXYGEN
JOINT KE REGULATOR MENGGUNAKAN KLEM SELANG,
SAMBUNGAN SELANG DENGAN NOSSEL

BAIK, TIDAK PANAS, KRAN-KRAN BISA BEKERJA

11 STANG BLANDER
DENGAN BAIK BEGITU JUGA DENGAN NOSELNYA.

REKOMENDASI : DAPAT DIGUNAKAN / TIDAK DAPAT DIGUNAKAN

CATATAN :

SUPERVISOR HSE PROJECT/SITE MANAGER

(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )

DICHECK / DILAPORKAN OLEH :

(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
TEKNISI
 No. Dokumen : F.19/P.10/HSE/KPT
CHECKLIST No. Revisi : 0.0
BAR CUTTER
Date Isued : 2022/07/05

PROYEK : KONTRAKTOR :

TYPE / MEREK : TANGGAL :

Hasil pemeriksaan sebelum dipakai kerja untuk memastikan bahwa peralatan layak pakai, agar AMAN pada waktu dipakai kerja.

9 3
Catatan :
7 1 Tulis nama Pemakai dan Penanggung Jawab Pemakaian.
Pemakai sudah terlatih dan telah mendapat penugasan.
2 Pekerja lain dilarang masuk ke areal alat Selain tenaga kerja yang
3 bertugas.
3 Waktu pengecekan dan berhenti/selesai kerja ( tidak dipakai )
56 7
Stroom harus dalam keadaan mati.
4 Lakukan Megger Test secara berkala.
5 Posisi alat / mesin harus rata, diganjal/ditinggikan dari
6 8 kemungkinan terendam air.
6 Apabila ada kelainan pada alat segera laporkan ke Pengawas
Alat atau Mekanik untuk diperbaiki.
10 7 Areal kerja dan alat kerja harus bersih dan rapi.

5
8

RENCANA
TDK
NO. BAGIAN KETERANGAN BGS PERBAIKAN DAN KETERANGAN
BGS
REALISASI
1 PANEL LISTRIK ELCB BISA BEKERJA DENGAN BAIK
2 GROUNDING BAIK
3 DYNAMO BAIK, TIDAK ADA KEBOCORAN
4 SAKLAR BISA BERFUNGSI DENGAN BAIK
5 KABEL POWER BAIK, TERLINDUNG DAN TIDAK TERTINDIH BESI
6 PUSH BOTTON BISA BERFUNGSI DENGAN BAIK
7 HANDEL PISAU POTONG BISA BERFUNGSI DENGAN BAIK
8 PISAU / BLADE CUTTER BAIK, BAUD - BAUD TIDAK KENDOR
9 FAN BELT BAIK, PENGAMAN TERPASANG BAIK
10 GEAR BOX BAIK, TIDAK ADA KEBOCORAN OLI
MEGGER TEST BAIK
RUMAH / PELINDUNG BAIK

REKOMENDASI : DAPAT DIGUNAKAN / TIDAK DAPAT DIGUNAKAN

CATATAN :

SUPERVISOR HSE PROJECT/SITE MANAGER

(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
DICHECK / DILAPORKAN OLEH :

(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
TEKNISI
 No. Dokumen : F.20/P.10/HSE/KPT
CHECKLIST No. Revisi : 0.0
HAMMER DRILL
Date Isued : 2022/07/05

PROYEK : KONTRAKTOR :

TYPE / MEREK : TANGGAL :

Hasil pemeriksaan sebelum dipakai kerja untuk memastikan bahwa peralatan layak pakai, agar AMAN pada waktu dipakai kerja.

Catatan :
1 Tulis nama Pemakai dan Penanggung Jawab Pemakaian.
2 Pemakai sudah terlatih dan telah mendapat penugasan.
3 Saklar / NFB besarnya harus sesuai dengan beban serta
dilengkapi dengan ELCB, waktu menyambung kabel / instalasi
NFB ( Stroom ) harus mati.

4 Carbon Brush harus dicek secara berkala dan harus dalam

keadaan panjang yang cukup.
5 Apabila ada kelainan pada alat segera laporkan ke Pengawas Alat
atau Mekanik untuk diperbaiki.

RENCANA
TDK
NO. BAGIAN KETERANGAN BGS PERBAIKAN DAN KETERANGAN
BGS
REALISASI

1 PANEL LISTRIK ELCB BISA BEKERJA DENGAN BAIK

2 GROUNDING BAIK

3 SWITCH BAIK

4 PAHAT ( BIT ) BAIK, PELUMAS CUKUP

5 PENGUNCI PAHAT ( BIT ) BAIK, TIDAK LONGGAR

6 BAUT - BAUT PENGIKAT BAIK, TERPASANG KUAT

SAMBUNGAN TERIKAT KUAT, DIISOLASI DENGAN BAIK

7 KABEL / STEKER
MEMAKAI ISOLASI STANDAR DAN DILEWATKAN ATAS.

MEGGER TEST BAIK

REKOMENDASI : DAPAT DIGUNAKAN / TIDAK DAPAT DIGUNAKAN

CATATAN :

SUPERVISOR HSE PROJECT/SITE MANAGER

(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
DICHECK / DILAPORKAN OLEH :

(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
TEKNISI
 No. Dokumen : F.21/P.10/HSE/KPT
CHECKLIST No. Revisi : 0.0
BOR LISTRIK
Date Isued : 2022/07/05

PROYEK : KONTRAKTOR :

TYPE / MEREK : TANGGAL :

Hasil pemeriksaan sebelum dipakai kerja untuk memastikan bahwa peralatan layak pakai, agar AMAN pada waktu dipakai kerja.

Catatan :
1 Tulis nama Pemakai dan Penanggung Jawab Pemakaian.
2 Pemakai sudah terlatih dan telah mendapat penugasan.
3 Saklar / NFB besarnya harus sesuai dengan beban serta
dilengkapi dengan ELCB, waktu menyambung kabel /
instalasi NFB ( Stroom ) harus mati.

4 Carbon Brush harus dicek secara berkala dan harus dalam

keadaan panjang yang cukup.
5 Apabila ada kelainan pada alat segera laporkan ke Pengawas Alat
atau Mekanik untuk diperbaiki.

RENCANA
TDK
NO. BAGIAN KETERANGAN BGS PERBAIKAN DAN KETERANGAN
BGS
REALISASI

1 PANEL LISTRIK ELCB BISA BEKERJA DENGAN BAIK

2 GROUNDING BAIK
3 SWITCH BAIK
4 PENGUNCI MATA BOR BAIK, TIDAK LONGGAR
5 BAUT - BAUT PENGIKAT BAIK, TERPASANG KUAT

SAMBUNGAN TERIKAT KUAT, DIISOLASI DENGAN BAIK

6 KABEL / STEKER
MEMAKAI ISOLASI STANDAR DAN DILEWATKAN ATAS.

MEGGER TEST BAIK

REKOMENDASI : DAPAT DIGUNAKAN / TIDAK DAPAT DIGUNAKAN

CATATAN :

SUPERVISOR HSE PROJECT/SITE MANAGER

(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )

DICHECK / DILAPORKAN OLEH :

(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
TEKNISI
 No. Dokumen : F.22/P.10/HSE/KPT
CHECKLIST No. Revisi : 0.0
GRINDA TANGAN
Date Isued : 2022/07/05

PROYEK : KONTRAKTOR :

TYPE/MERK : TANGGAL :

Hasil pemeriksaan sebelum dipakai kerja untuk memastikan bahwa peralatan layak pakai, agar AMAN pada waktu dipakai kerja.

Catatan :
1 Tulis nama Pemakai dan Penanggung Jawab Pemakaian.
2 Pemakai sudah terlatih dan telah mendapat penugasan.
3 Saklar / NFB besarnya harus sesuai dengan beban serta
dilengkapi dengan ELCB, waktu menyambung kabel / instalasi
NFB ( Stroom ) harus mati.

4 Carbon Brush harus dicek secara berkala dan harus dalam

keadaan panjang yang cukup.
5 Apabila ada kelainan pada alat segera laporkan ke Pengawas Alat
atau Mekanik untuk diperbaiki.

RENCANA
TDK
NO. BAGIAN KETERANGAN BGS PERBAIKAN DAN KETERANGAN
BGS
REALISASI

1 PANEL LISTRIK ELCB BISA BEKERJA DENGAN BAIK

2 GROUNDING BAIK
3 SWITCH BAIK
4 COVER MATA GRINDA TERPASANG BAIK
5 MATA GRINDA BAIK, TERKUNCI KUAT
6 BAUT - BAUT PENGIKAT BAIK, TERPASANG KUAT

SAMBUNGAN TERIKAT KUAT, DIISOLASI DENGAN BAIK

7 KABEL / STEKER
MEMAKAI ISOLASI STANDAR DAN DILEWATKAN ATAS.

MEGGER TEST BAIK

REKOMENDASI : DAPAT DIGUNAKAN / TIDAK DAPAT DIGUNAKAN

CATATAN :

SUPERVISOR HSE PROJECT/SITE MANAGER

(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )

DICHECK / DILAPORKAN OLEH :

(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
TEKNISI
 No. Dokumen : F.22/P.10/HSE/KPT
CHECKLIST No. Revisi : 0.0
CUTTING WHEEL
Date Isued : 2022/07/05

PROYEK : KONTRAKTOR :

TYPE / MEREK : TANGGAL :

Hasil pemeriksaan sebelum dipakai kerja untuk memastikan bahwa peralatan layak pakai, agar AMAN pada waktu dipakai kerja.

Catatan :
1 Tulis nama Pemakai dan Penanggung Jawab Pemakaian.
2 Pemakai sudah terlatih dan telah mendapat penugasan.
Pekerja wajib memakai pelindung mata.
3 Saklar / NFB besarnya harus sesuai dengan beban serta
dilengkapi dengan ELCB, waktu menyambung kabel / instalasi
NFB ( Stroom ) harus mati.
4 Carbon Brush harus dicek secara berkala dan harus dalam
keadaan panjang yang cukup.
5 Apabila ada kelainan pada alat segera laporkan ke Pengawas Alat
atau Mekanik untuk diperbaiki.
6 Siapkan APAR di lokasi pemotongan dan jangan bekerja di daerah
rawan kebakaran.

RENCANA
TDK
NO. BAGIAN KETERANGAN BGS PERBAIKAN DAN KETERANGAN
BGS
REALISASI

1 PANEL LISTRIK ELCB BISA BEKERJA DENGAN BAIK

2 GROUNDING BAIK
3 SWITCH BAIK
4 MATA GRINDA BAIK, TERKUNCI KUAT
5 COVER MATA GRINDA TERPASANG BAIK DAN KUAT
6 DYNAMO BAIK, TIDAK ADA KEBOCORAN

SAMBUNGAN TERIKAT KUAT, DIISOLASI DENGAN BAIK

7 KABEL / STEKER
MEMAKAI ISOLASI STANDAR DAN DILEWATKAN ATAS.

MEGGER TEST BAIK

REKOMENDASI : DAPAT DIGUNAKAN / TIDAK DAPAT DIGUNAKAN

CATATAN :

SUPERVISOR HSE PROJECT/SITE MANAGER

(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )

DICHECK / DILAPORKAN OLEH :

(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
TEKNISI
 No. Dokumen : F.23/P.10/HSE/KPT
CHECKLIST No. Revisi : 0.0
SLING (WIRE ROPE)
Date Isued : 2022/07/05

PROYEK : KONTRAKTOR :

KAPASITAS : TANGGAL :

Hasil pemeriksaan sebelum dipakai kerja untuk memastikan bahwa peralatan layak pakai, agar AMAN pada waktu dipakai kerja.

Catatan :
1 Periksalah sling sebelum dipakai.
1 3
2 2 Apabila anyaman sudah tidak bagus segera informasikan kepada
pengawas kerja untuk segera diganti.
3 Sackhel sebagai pengunci sling harus dalam keadaan baik.
4 Gunakan tali tambahan untuk mengontrol beban dan hindarkan
bekerja di daerah bertekanan angin tinggi.
5 Jangan mengangkat lebih dari satu beban sekaligus.
5 6 Jangan menggantung beban diatas kecuali ada operator yang
4
mengontrolnya.
7 Pengukuran radius kerja turut membantu menentukan panjang
sling yang akan digunakan.

RENCANA
TDK
NO. BAGIAN KETERANGAN BGS PERBAIKAN DAN KETERANGAN
BGS
REALISASI

1 ANYAMAN SAMBUNGAN BAIK, TIDAK ADA CACAT

2 ANYAMAN SLING BAIK, TIDAK ADA KAWAT PUTUS DAN LIPATAN

3 KLEM COR BAIK, TIDAK ADA KERETAKAN

4 THIMBLE BAIK, TIDAK ADA KERETAKAN

5 KLEM SLING BAIK, TERPASANG KUAT SESUAI DIAMETERNYA.

REKOMENDASI : DAPAT DIGUNAKAN / TIDAK DAPAT DIGUNAKAN

CATATAN :

SUPERVISOR HSE PROJECT/SITE MANAGER

(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
DICHECK / DILAPORKAN OLEH :

(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
TEKNISI
 No. Dokumen : F-HSE-0038-

CHECKLIST No. Revisi : 1.0

SLING NYLON ( NYLON BELT ) Date Isued : 2017/02/15

PROYEK : KONTRAKTOR :

KAPASITAS : TANGGAL :

Hasil pemeriksaan sebelum dipakai kerja untuk memastikan bahwa peralatan layak pakai, agar AMAN pada waktu dipakai kerja.

Catatan :
1 Periksalah nylon belt sebelum dipakai. Sling tidak boleh sobek.
2 Apabila ada yang sobek segera informasikan kepada pengawas

A
kerja untuk segera diganti.

SI
3 Sackhel sebagai pengunci sling harus dalam keadaan baik.
4 Gunakan tali tambahan untuk mengontrol beban dan hindarkan

NE
bekerja di daerah bertekanan angin tinggi.
5 Jangan mengangkat lebih dari satu beban sekaligus.

DO
6 Jangan menggantung beban diatas kecuali ada operator yang
mengontrolnya.
7 Pengukuran radius kerja turut membantu menentukan panjang

IN
sling yang akan digunakan.
A
UB

RENCANA
TDK
NO. BAGIAN KETERANGAN BGS PERBAIKAN DAN KETERANGAN
BGS
AT

REALISASI

1 LINGKARAN BELT BAIK TIDAK CACAT

OK

2 SAMBUNGAN BELT BAIK TIDAK CACAT

3 KONDISI BELT BAIK TIDAK CACAT DAN LABEL KAPASITAS JELAS

.W

4 PENGAIT BELT BAIK TIDAK CACAT DAN BERFUNGSI

PT

REKOMENDASI : DAPAT DIGUNAKAN / TIDAK DAPAT DIGUNAKAN

CATATAN :

KONTRAKTOR HSE OWNER

(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
DICHECK / DILAPORKAN OLEH :

(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
TEKNISI
 No. Dokumen : F.25/P.10/HSE/KPT
CHECKLIST No. Revisi : 0.0
APAR Date Issued : 2022-07-05

DEPT/SECTION : LOKASI :

TYPE / MEREK : TANGGAL :

KAPASITAS :

NO. APAR

Catatan :

Setiap APAR wajib diperiksa setidaknya setiap 6 (enam ) bulan

RENCANA
TDK
NO. BAGIAN BGS PERBAIKAN DAN KETERANGAN
BGS
REALISASI

1 PRESSURE GAUGE

2 DISCHARGE LEVER

3 DISCHARGE LOCKING PIN AND SEAL

4 DISCHARGE HOSE

5 DISCHARGE NOZZLE

6 CARRYING HANDLE

7 BODY

REKOMENDASI : DAPAT DIGUNAKAN / TIDAK DAPAT DIGUNAKAN

CATATAN :

DICHECK / DILAPORKAN OLEH :

(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
HSE / Safetyman