LAPORAN LENGKAP

PENYELIDIKAN KECELAKAAN

Keterangan Kecelakaan
EXC-320-01

Nomor Registrasi
01/LPI/SHE/GMT-TAJ/I/2021

Form No :
Revisi :0
 LAPORAN PENYELIDIKAN INSIDEN
NOMOR LAPORAN
Formulir ini harus dilengkapi pada shift yang sama dengan insiden yang terjadi oleh pengawas 01/LPI/SHE/GMT-TAJ/I/2021

* SHE/SHE yang mengisi nomor

1. KLASIFIKASI INSIDEN A
Fatality LTI Minor Injury (FAC) Near Miss
Property Damage Penyakit Akibat Kerja Premature Loss Property Damage Subcont
Kehilangan Lingkungan Insiden Lainnya Off the Job Incident

2. INFORMASI PELAKU / KORBAN INSIDEN B

Site Departemen Section
PT Tanjung Alam Jaya Produksi Produksi
Tanggal Kejadian Tanggal Pelaporan Waktu Pelaporan
01/01/2021 02/01/2021 14.00 WITA

Korban (Orang yang terlibat) NIK Jenis Kelamin Atasan

1 Laki - laki Perempuan
2 Laki - laki Perempuan
3 Laki - laki Perempuan
4 Laki - laki Perempuan

Saksi NIK Jenis Kelamin Atasan

1 Laki - laki Perempuan
2 Laki - laki Perempuan
3 Laki - laki Perempuan
4 Laki - laki Perempuan

* Untuk karyawan non GMT harus mengisi bagian ini

Nama Perusahaan Nama Karyawan Jenis Kelamin Jabatan
1 PT. Global Makara Teknik (SDI) Fitriadi Rahman Laki - laki Perempuan Opt. Excavator
2 Laki - laki Perempuan
3 Laki - laki Perempuan
4 Laki - laki Perempuan

3. INFORMASI INSIDEN C
Untuk melengkapi informasi di bawah ini, lingkari nomor pada kolom yang sesuai dan isi kotak kosong dengan data yang sesuai

Umur 3 2 Tahun Jabatan Opt. Excavator Hari

Pengalaman Kerja Waktu Kejadian
1 ≤ 20 1 PM/DPM/Ketua Komite 1 Senin
2 21 - 25 2 Dept.Head 2 Selasa Masa Kerja di GMT : 16:55
3 26 - 30 3 Supervisor / Foreman 3 Rabu Masa Kerja Tahun 3 Bulan 1 00.01 - 01.00
4 31 - 35 4 Mekanik 4 Kamis Jabatan Sekarang : 2 01.01 - 02.00
5 36 - 40 5 Operator / Driver 5 Jumat Masa Jabatan Tahun 3 Bulan 3 02.01 - 03.00
6 41 - 45 6 Staff Kantor 6 Sabtu Jabatan Sebelumnya : 4 03.01 - 04.00
7 46 - 50 7 Tamu / Pengunjung 7 Minggu Masa Jabatan Tahun Bulan 5 04.01 - 05.00
8 > 50 8 Lain - lain; ______________ 6 05.01 - 06.00
Unit yang Terlibat Tipe Nomor 7 06.01 - 07.00
Lokasi Insiden 1 HD / OHT 8 07.01 - 08.00
1 Workshop : 2 Excavator CAT 320 EXC-320-01 9 08.01 - 09.00
2 Area Tambang : 3 Dozer 10 09.01 - 10.00
3 Jalur Hauling : 4 Grader 11 10.01 - 11.00
4 Office & Mess : 5 DT / Trailer 12 11.01 - 12.00
5 Warehouse : 6 Unit Support 13 12.01 - 13.00
6 Area Lainnya : Area Land Clearing HW 7 Lainnya : _____________________ 14 13.01 - 14.00
15 14.01 - 15.00
Bagian yang mengalami injury 16 15.01 - 16.00
Mulai shift Selesai shift 1 Jari Tangan 9 Mata 17 16.01 - 17.00
Shift Kerja
2 Tangan 10 Kepala 18 17.01 - 18.00
1 Shift Pagi 7:00 19:00 3 Lengan Bawah 11 Leher 19 18.01 - 19.00
2 Shift Siang __ __ : __ __ __ __ : __ __ 4 Lengan Atas 12 Jari Kaki 20 19.01 - 20.00
3 Shift Malam __ __ : __ __ __ __ : __ __ 5 Bahu 13 Kaki 21 20.01 - 21.00
4 Non Shift __ __ : __ __ __ __ : __ __ 6 Bagian Atas Badan 14 Kaki Bagian Bawah 22 21.01 - 22.00
5 Shift Lainnya __ __ : __ __ __ __ : __ __ 7 Bagian Bawah Badan 15 Paha 23 22.01 - 23.00
8 Punggung 16 Bagian Lain: ____________ 24 23.01 - 24.00

4. INFORMASI TERKAIT DOKTER / PERAWAT D

RS / Klinik Rujukan Nama Dokter yang Menangani Perkiraan Hari Hilang Perkiraan Biaya Perawatan Tanda Tangan Dokter

EVALUASI LAPORAN
Bagian Nilai Actual Bagian Nilai Actual Bagian Nilai Actual Bagian Nilai Actual

A B C D

SHE/F-052; Revisi 4.1; Ret. 5 Thn Halaman : 1 / 8

 NOMOR LAPORAN 01/LPI/SHE/GMT-TAJ/I/2021

5. DESKRIPSI INSIDEN (Urutan Kejadian) E

Terjadi accident property damage pada tanggal 01/01/2021 shift I pukul 16.55 WITA, dimana unit Excavator dengan nomor lambung EXC-320-01 yang dioperasikan oleh sdr. Fitriadi Rahman saat melakukan aktivitas land clearing diarea HW kaca depan
retak terkena dahan pohon saat proses swing kekanan, tidak ada cedera pada operator, akibat dari kejadian ini kaca kabin depan retak. Berikut runutan kejadian :

Pukul 06.00 WITA : sdr. Fitriadi Rahman berangkat dari mess menuju parkiran Man Haul
Pukul 06.22 WITA : sdr. Fitriadi Rahman berangkat menuju PIT 1D dengan menggunakan unit Bus (MH-01)
Pukul 06.50 WITA : Tiba ditambang (PIT 1D)
: Sdr. Fitriadi Rahman melakukan P2H Unit Excavator (EXC-320-01) yang berada didepan pos checker
: Dapat instruksi untuk melanjutkan aktivitas land clearing diarea Highwall yang sudah dilakukan beberapa hari sebelumnya
Pukul 07.15 WITA : EXC-320-01 bergerak menuju lokasi land clearing
: EXC-320-01 mulai melakukan aktivitas land clearing
Pukul 09.30 WITA : Dapat instruksi dari pengawas untuk menurunkan & pemasangan gorong-gorong di area workshop
: EXC-320-01 travel menuju area workshop
Pukul 12.00 WITA : sdr. Fitriadi Rahman istirahat diarea workshop (selesai pemasangan goron-gorong)
Pukul 13.00 WITA : Support estapet material untuk pembentukkan jalan baru dekat gorong-gorong
: Setelah selesai sdr. Fitriadi Rahman diinstruksikan untuk kembali kearea PIT untuk melanjutkan aktivitas land clearing
Pukul 15.00 WITA : EXC-320-01 lanjut aktivitas land clearing diarea puncak bukit
Pukul 16.55 WITA : Saat proses merebahkan batang pohon dengan cara swing kekanan untuk membersihkan pohon-pohon tersebut, terdapat 1 dahan pohon dengan diameter ± 2,5 Inc mengenai kaca kabin depan unit EXC-320-01
hingga mengakibatkan kaca retak
: Sdr. Fitriadi Rahman melaporkan ke checker
: EXC-320-01 melanjutkan aktivitas land clearing

Sketsa / Peta / Gambar / Foto

Lampirkan Sketsa, Peta, Gambar atau Foto yang diperlukan untuk mendukung laporan ini.

6. DESKRIPSI KERUSAKAN & LUKA (Cedera) F

Agen:- Orang / Alat / Bahan / Proses / Lingkungan Kerusakan / Keparahan Injuri Hari Hilang Perkiraan Biaya Perbaikan / Biaya Pergantian
1 Kaca kabin depan Retak ___ ___ ___ Rp 2,500,000
2 ___ ___ ___ Rp
3 ___ ___ ___ Rp
4 ___ ___ ___ Rp
5 ___ ___ ___ Rp 2,500,000
Tipe Equipment / Kendaraan Model / Serial / Nomor Unit Aset Perusahaan Jika 'Tidak', Berikan Keterangan
1 Excavator EXC-320-01 Ya Tidak
2 Ya Tidak
3 Ya Tidak
4 Ya Tidak
5 Ya Tidak
7. LAPORAN EXTERNAL G
Tidak Nama Pejabat Disampaikan oleh Tanggal
Laporan Ke Instansi Pemerintah
Ya
Tidak Nama Perusahaan Disampaikan oleh Tanggal
Laporan Ke Asuransi
Ya
Tidak Nama Pihak Ketiga Disampaikan oleh Tanggal
Laporan ke Pihak ketiga
Ya

8. TIPE INSIDEN (Kontak) H

Tipe Insiden Penjelasan
1 Menabrak
2 Tertabrak Oleh
3 Terjatuh
Jatuh pada level yang sama
4
(Tergelincir / Tersandung / Jatuh / Rebah)
Kontak dengan Permukaan Kerja
5 Terkena dahan pohon
(Material kasar / Objek yang tajam / dll)
Terjepit di / Terjepit pada atau
6
Terjepit diantara / Terjepit oleh
Terpapar suhu ekstrem
7
(Kulit terbakar / Udara panas / udara dingin / dll)
Kontak dengan Listrik / Radiasi atau
8
Bahan Kimia / Racun / Kebisingan
Benda asing pada tubuh / mata / kulit
9
(Debu / Bahan Kimia / Potongan Metal / dll)
Terpapar tekanan berlebih / stress atau
10
Pekerjaan yang terlalu keras
11 Gerakan Berulang (Ergonomi)
12 Tersengat / Tergigit Sesuatu
13 Proses penanganan (Pengangkatan/lifting, Mendorong, Menarik)
14 Gangguan / stress mental
Tipe insiden lainnya (Tidak disebutkan di atas)
15
Jelaskan secara detail

10. DISETUJUI OLEH I

SHE Department / SHEs Section Project Manager / Ketua Komite
Saksi (jika ada) Korban / Orang yang Terlibat Atasan Langsung Department/Section Head Terkait
Head K3LH

Nama Nama Nama Nama Nama Nama Nama Name

Sampe T. Fitriadi Rahman A. Zulfadli Suhandi A. Suryanto Egie Arifriyadi

Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal

EVALUASI LAPORAN
Bagian Nilai Bagian Nilai Actual Bagian Nilai Actual Bagian Nilai Actual Section Score Actual

E F G H I

SHE/F-052; Revisi 4.1; Ret. 5 Thn Halaman : 2 /8

 NOMOR LAPORAN 01/LPI/SHE/GMT-TAJ/I/2021
11. PENYEBAB LANGSUNG J
PETUNJUK:- Pilih (lingkari) PENYEBAB LANGSUNG & PENYEBAB DASAR yang sesuai di bawah ini yang dapat merupakan faktor penyebab terjadinya insiden & jelaskan ALASAN untuk setiap PENYEBAB LANGSUNG &
PENYEBAB DASAR.

Perilaku Beresiko (Tindakan Tidak Aman) Alasan - 1 (Sebab - 1) Alasan Untuk Penyebab-1 (Sebab-2) Alasan Untuk Penyebab-2 (Sebab-3)

1 Mengoperasikan peralatan tanpa ijin

2 Gagal memberi peringatan

Opt. Excavator tidak memastikan area sekitar kabin untuk mendapatkan hasil land clearing lebih banyak
3 Gagal untuk mengamankan Tergesa-gesa
aman dari potensi terkena material kayu dalam waktu yang cepat

4 Beroperasi pada kecepatan yang tidak sesuai

5 Membuat Peralatan Keselamatan Tidak Dapat Digunakan

6 Memindahkan / Merusak Kelengkapan Keselamatan

7 Menggunakan peralatan yang rusak / tidak standard

8 Tidak menggunakan APD / Penggunaan APD yang tidak tepat

9 Proses Penyimpanan / loading yang tidak tepat

10 Posisi / Penempatan yang tidak tepat

11 Proses pengangkatan yang tidak tepat

12 Penggunaan alat yang tidak tepat

13 Berada / Mengambil posisi yang tidak tepat

14 Pelaksanaan service pada unit yang bergerak (tanpa LOTO)

15 Bercanda/ Main - main / Tidak serius

16 Dalam pengaruh obat terlarang / alkohol

17 Tidak mematuhi peraturan

18 Proses pencampuran yang tidak tepat

19 Penyebab lain; Jelaskan

Kondisi Yang Berbahaya (Kondisi Tidak Aman) Alasan - 1 (Sebab - 1) Alasan Untuk Penyebab-1 (Sebab-2) Alasan Untuk Penyebab-2 (Sebab-3)

1 Pelindung yang tidak cukup

2 APD yang tidak cukup / tidak ada

3 Alat, Peralatan atau bahan yang tidak standar

4 Sistem peringatan yang tidak cukup

5 Bahaya kebakaran / ledakan

6 Housekeeping buruk, tidak teratur

7 Kondisi lingkungan berbahaya (gas / asap/ uap/ debu/ jalan licin)

8 Terpapar tingkat kebisingan tinggi

9 Keterbatasan Ruang pergerakan unit terbatas Berada di posisi lereng (bukit)

Area bukaan baru/oringinal (Land Clearing)

10 Pencahayaan yang kurang / berlebihan

11 Peralatan pengaman yang rusak / tidak sesuai

12 Ventilasi tidak cukup

13 Pengaturan / layout penempatan bahan kimia yang tidak tepat

14 Permukaan kerja yang tidak standar

15 Penyebab lainnya :

12. PENYEBAB DASAR K

Personal Factors Alasan - 1 (Sebab - 1) Alasan Untuk Penyebab-1 (Sebab-2) Alasan Untuk Penyebab-2 (Sebab-3)

1 Keterbatasan Fisik

2 Ketidakmampuan mental / psikologi

3 Kurangnya pengetahuan

4 Kurangnya kemampuan / skill

5 Tekanan fisik

6 Tekanan psikologi

7 Motivasi yang tidak tepat

EVALUASI LAPORAN
Bagian Nilai Actual Bagian Nilai Actual
J K

SHE/F-052; Revisi 4.1; Ret. 5 Thn Halaman : 3 /8]

 Nomor Laporan 01/LPI/SHE/GMT-TAJ/I/2021
13. PENYEBAB DASAR (Lanjutan) L
PETUNJUK :- Pilih (lingkari) FAKTOR PEKERJAAN yang sesuai di bawah ini yang merupakan faktor penyebab dari insiden dan jelaskan ALASANNYA untuk setiap Penyebab Dasar.

Faktor Pekerjaan Alasan - 1 (Penyebab-1) Alasan untuk Penyebab-1 (Penyebab-2) Alasan untuk Penyebab-2 (Penyebab-3)

1 Pengawasan / Kepemimpinan yang tidak memadai

2 Desain Engineering yang tidak memadai

3 Spesifikasi Pembelian yang tidak memadai

4 Pemeliharaan yang tidak memadai

Unit yang digunakan untuk pekerjaan land clearing tidak

5 Alat / Peralatan / Bahan yang tidak memadai
dilengkapi dengan pelindung kaca/ wiremesh

6 Prosedur / Standar Kerja yang tidak memadai

7 Penggunaan & Kerusakan yang normal

8 Penyalahgunaan Peralatan

9 Faktor Pekerjaan Lain; Jelaskan

14. KURANGNYA PENGENDALIAN MANAJEMEN/SISTEM M

PETUNJUK:- pilih KURANGNYA PENGENDALIAN MANAJEMEN yang dapat menjadi faktor penyebab dari insiden ini & jelaskan ALASAN untuk setiap kekurangan yang ada.

Sistem Terkait Judul Dokumen Deskripsi Kegagalan Sistem Penyebab Kegagalan Sistem

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

EVALUASI LAPORAN
Bagian Nilai Actual Bagian Nilai Actual
L M

SHE/F-052; Revisi 4.1; Ret. 5 Thn Halaman : 4 / 8

 NOMOR LAPORAN 01/LPI/SHE/GMT-TAJ/I/2021
15. PENURUNAN RESIKO (Pengurangan) N
PETUNJUK:- Mengacu pada Hierarki Pengendalian Resiko di bawah ini & jelaskan secara detail bagaimana anda akan menurunkan resiko atau menghilangkan bahaya. Ini harus dilakukan untuk setiap Penyebab yang telah
teridentifikasi di atas.

Hierarki Pengendalian Resiko

Penyebab Teridentifikasi
Upayakan untuk selalu memulai penyelesaian masalah pada 'nomor 1' bukan nomor '6'

1 Mengeliminasi bahaya / masalah 2 Substitusi Bahaya 3 Isolasi Bahaya / Masalah

1 Gagal untuk mengamankan 4 Pengendalian Administrasi 5 Pelatihan / Bimbingan 6 Alat Pelindung Diri

Memberikan sanksi administrasi kepada sdr. Fitriadi

Melakukan konseling kepada sdr. Fitriadi Rahman
Rahman dan sesuai golden rule

1 Mengeliminasi bahaya / masalah 2 Substitusi Bahaya 3 Isolasi Bahaya / Masalah

2 Ruang gerak terbatas

4 Pengendalian Administrasi 5 Pelatihan / Bimbingan 6 Alat Pelindung Diri

Melakukan konseling serta refresh terkait prosedur kerja

yang benar dan aman

1 Mengeliminasi bahaya / masalah 2 Substitusi Bahaya 3 Isolasi Bahaya / Masalah

Memastikan unit yang digunakan untuk aktivitas land

clearing dilengkapi dengan pelindung kaca
3 Alat / Peralatan / Bahan yang tidak memadai
4 Pengendalian Administrasi 5 Pelatihan / Bimbingan 6 Alat Pelindung Diri

1 Mengeliminasi bahaya / masalah 2 Substitusi Bahaya 3 Isolasi Bahaya / Masalah

4
4 Pengendalian Administrasi 5 Pelatihan / Bimbingan 6 Alat Pelindung Diri

1 Mengeliminasi bahaya / masalah 2 Substitusi Bahaya 3 Isolasi Bahaya / Masalah

5
4 Pengendalian Administrasi 5 Pelatihan / Bimbingan 6 Alat Pelindung Diri

1 Mengeliminasi bahaya / masalah 2 Substitusi Bahaya 3 Isolasi Bahaya / Masalah

6
4 Pengendalian Administrasi 5 Pelatihan / Bimbingan 6 Alat Pelindung Diri

1 Mengeliminasi bahaya / masalah 2 Substitusi Bahaya 3 Isolasi Bahaya / Masalah

7
4 Pengendalian Administrasi 5 Pelatihan / Bimbingan 6 Alat Pelindung Diri

1 Mengeliminasi bahaya / masalah 2 Substitusi Bahaya 3 Isolasi Bahaya / Masalah

8
4 Pengendalian Administrasi 5 Pelatihan / Bimbingan 6 Alat Pelindung Diri

1 Mengeliminasi bahaya / masalah 2 Substitusi Bahaya 3 Isolasi Bahaya / Masalah

9
4 Pengendalian Administrasi 5 Pelatihan / Bimbingan 6 Alat Pelindung Diri

EVALUASI LAPORAN
Bagian Nilai Actual
N

SHE/F-052; Revisi 4.1; Ret. 5 Thn Halaman : 5 / 8

 Nomor Laporan 01/LPI/SHE/GMT-TAJ/I/2021
15. PENURUNAN RESIKO (Pengurangan) O
PETUNJUK:- Mengacu pada Hierarki Pengendalian Resiko di bawah ini & jelaskan secara detail bagaimana anda akan menurunkan resiko atau menghilangkan bahaya. Ini harus dilakukan untuk setiap Penyebab yang telah teridentifikasi di
atas.

Penyebab Teridentifikasi Hierarki Pengendalian Resiko

(dari halaman 3 & 4) Upayakan untuk selalu memulai penyelesaian masalah pada 'nomor 1' bukan nomor '6'

1 Mengeliminasi bahaya / masalah 2 Substitusi Bahaya 3 Isolasi Bahaya / Masalah

10
4 Pengendalian Administrasi 5 Pelatihan / Bimbingan 6 Alat Pelindung Diri

1 Mengeliminasi bahaya / masalah 2 Substitusi Bahaya 3 Isolasi Bahaya / Masalah

11
4 Pengendalian Administrasi 5 Pelatihan / Bimbingan 6 Alat Pelindung Diri

1 Mengeliminasi bahaya / masalah 2 Substitusi Bahaya 3 Isolasi Bahaya / Masalah

12
4 Pengendalian Administrasi 5 Pelatihan / Bimbingan 6 Alat Pelindung Diri

1 Mengeliminasi bahaya / masalah 2 Substitusi Bahaya 3 Isolasi Bahaya / Masalah

13
4 Pengendalian Administrasi 5 Pelatihan / Bimbingan 6 Alat Pelindung Diri

1 Mengeliminasi bahaya / masalah 2 Substitusi Bahaya 3 Isolasi Bahaya / Masalah

14
4 Pengendalian Administrasi 5 Pelatihan / Bimbingan 6 Alat Pelindung Diri

1 Mengeliminasi bahaya / masalah 2 Substitusi Bahaya 3 Isolasi Bahaya / Masalah

15
4 Pengendalian Administrasi 5 Pelatihan / Bimbingan 6 Alat Pelindung Diri

1 Mengeliminasi bahaya / masalah 2 Substitusi Bahaya 3 Isolasi Bahaya / Masalah

16
4 Pengendalian Administrasi 5 Pelatihan / Bimbingan 6 Alat Pelindung Diri

1 Mengeliminasi bahaya / masalah 2 Substitusi Bahaya 3 Isolasi Bahaya / Masalah

17
4 Pengendalian Administrasi 5 Pelatihan / Bimbingan 6 Alat Pelindung Diri

1 Mengeliminasi bahaya / masalah 2 Substitusi Bahaya 3 Isolasi Bahaya / Masalah

18
4 Pengendalian Administrasi 5 Pelatihan / Bimbingan 6 Alat Pelindung Diri

EVALUASI LAPORAN
Bagian Nilai Actual
N

SHE/F-052; Revisi 4.1; Ret. 5 Thn Halaman : 6 / 8

 NOMOR LAPORAN 01/LPI/SHE/GMT-TAJ/I/2021
17. IDENTIFIKASI MASALAH & TINDAKAN PERBAIKAN (PICA) P
PETUNJUK:- Mengacu pada halaman 5 & 6 untuk penyimpangan / masalah yang memerlukanperbaikan. Setiap item dari halam 5 & 6 harus dipindahkan kedalam kolom
Tindakan Perbaikan pada halaman ini. Pada kolom yang lain, tentukan PIC dan due date

Ringkasan PICA (Problem Indentification & Corrective Action)

Tindakan
Penyimpangan/Deviasi Akar Masalah Kode Bahaya Tindakan Perbaikan Tindakan Pencegahan PIC Due Date Status Pemenuhan
Awal Segera

Tidak memastikan
Memberikan sanksi administrasi
batang pohon yang Melakukan konseling kepada sdr. HRGA-
1 Gagal untuk mengamankan
dirobohkan dapat
AA kepada sdr.Fitriadi Rahman dan
Fitriadi Rahman Produksi
4-Jan Open
sesuai golden rule (SP-02)
mengenai kabin unit

Posisi dudukan unit Melakukan konseling serta refresh

2 Ruang gerak terbatas berada pada posisi A terkait prosedur kerja yang benar Produksi 4-Jan Open
lereng dan aman

Unit tidak dilengkapi Memastikan unit yang digunakan

Alat / Peralatan / Bahan yang tidak
3
memadai
dengan pelindung A untuk aktivitas land clearing Plant-Prod A.S.A.P Open
kaca / wiremesh dilengkapi dengan pelindung kaca

10

11

12

13

14

15

Tim Investigasi
Ketua Investigasi : Irwandi
Anggota Tim :
Nama Jabatan
1 Suhandi SHE DH
2 M. Noor Adm SHE
3
4
5
6
7
8
9
10

18. PERSETUJUAN MANAJEMEN Q

Department/Section Head Terkait SHE Department / SHEs Section Head Project Manager / Ketua Komite K3LH
Potensi Tingkat Resiko dari Insiden

Nilai potensial resiko yang terkait dengan insiden ini

dengan mengacu pada matrix resiko

Nama Nama Nama

Tanggal Tanggal Tanggal AA A B C

EVALUASI LAPORAN
Bagian Nilai Actual Bagian Nilai Actual
P Q 0

KUALITAS PENILAIAN SECARA KESELURUHAN LAPORAN

Bagian A B C D E F G H I J K L M N O P Q Total %
Nilai 0
#REF!
SHE/F-052; Revisi 4.1; Ret. 5 Thn Halaman : 7 / 8
 #REF!
Total Nilai 0 0 0 0 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF!

SHE/F-052; Revisi 4.1; Ret. 5 Thn Halaman : 7 / 8

 NOMOR LAPORAN 01/LPI/SHE/GMT-TAJ/I/2021
16. CECKLIST PETUNJUK
Di bawah ini adalah beberapa pertanyaan petunjuk untuk membantu tim dalam mengumpulkan informasi selama melakukan investigasi
Pertanyaan Komentar

1 Pola tidur selama 3 hari sebelum insiden Baik

2 Catatan shift sebelum insiden (jam kerja selama 14 hari sebelum insiden) tidak ada masalah

3 Perputaran peralatan sebelum insiden tidak ada masalah

4 Pelanggaran yang terjadi selama shift terjadinya insiden -

5 Shift kerja sejak hari terakhir off Hari ke 1 setelah cuti

6 Shift kerja sejak cuti lapangan terakhir Onsite tgl 1/1/2021

7 Perubahan waktu ke / dari kerja selama satu minggu sebelum insiden -

8 Aktifitas lain di luar jam kerja (taksi/toko/pekerjaan rumah) Tidak ada

9 Catatan kesehatan / perawatan yang terjadi 36 jam sebelum insiden Kondisi fit

10 Kejadian penting selama 7 hari sebelum insiden (keluarga/keuangan) Tidak ada

11 Perawatan kendaraan / catatan kerusakan Tidak ada temuan

12 Catatan perawatan tyre -

13 Catatan training individu Induksi K3LH

14 Masa berlaku ijin driver / operator 30 September 2021

15 Dilakukan tes alkohol Tidak

16 Dilakukan tes urine dan darah Tidak

17 Catatan pelanggaran sebelum insiden -

18 Catatan kontak pribadi sebelum insiden -

19 Training SOP / INK / PTS sebelum insiden -

20 Catatan inspeksi terencana sebelum insiden -

21 Catatan OTT Pengawas sebelum insiden Tidak ada

22 Catatan insiden orang yang terlibat -

23 Pemenuhan legal terkait (contoh : sertifikasi penghilang sampah, peralatan) -

24 Catatan partisipasi K3LH (Program Pertanggungjawaban K3LH) -

25

26

27

28

29

30

Bagian dari SOPR/09/004/SOP - Pelaporan dan Penyelidikan Insiden

SHE/F-052; Revisi 4.1; Ret. 5 Thn Halaman : 8 / 8

 SKETSA KEJADIAN

Disposal
Area LandPIT 1C (Area
Clearing liang macan)
highwall (PIT 1C)

EXC-320-01

Dahan pohon mengenai kaca

kabin depan

DOKUMENTASI

Kerusahan pada kaca kabin depan EXC-320-01