No.

Form FRM-HRS-SHE-006
MAGAZINE PERMIT Tanggal Efektif 02/01/2019
Revisi 0

PT. Hasnur Riung Sinergi Sub-Contractor :

Permohonan Baru Perpanjangan Akibat Kehilangan

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama :
2. NRP :
3. Jabatan :
4. Departemen :

Ingin mengajukan Magazine Permit kepada:

1. Nama :
2. NRP :
3. Jabatan :
4. Departemen / Perusahaan* :
5. Tugas yang dikerjakan :
6. Jenis Magazine : FULL REST

Demikian yang dapat disampaikan untuk menjadi bahan periksa. Atas kerja samanya diucapkan
terima kasih.

Dibuat oleh, Diperiksa oleh, Disetujui oleh,

Nama
Jabatan Kepala Bagian SHE Project Manager
Tanggal

Catatan: * Jika dari Sub-Kontraktor, diisi nama Perusahaan