BORANG PERMOHONAN MELAKUKAN PEKERJAAN LUAR

A. BUTIR – BUTIR PEGAWAI

1. NAMA :
2. NO. KAD PENGENALAN :
3. NO.JABATAN :
4. JAWATAN / GRED :
5. JABATAN / UNIT :
6. GAJI BULANAN TERMASUK ELAUN TETAP :
7. NAMA PASANGAN :
8. PEKERJAAN PASANGAN :

B. BUTIR-BUTIR PEKERJAAN LUAR YANG DIPOHON

1. JENIS PEKERJAAN LUAR :

2. JAWATAN :
3. NILAI PENDAPATAN / ELAUN (RM) :
4. ALAMAT (PEKERJAAN LUAR) :

5. ALASAN MENJALANKAN PEKERJAAN LUAR :

(Sila kemukakan bukti / dokumen sokongan seperti Penyata Gaji / Pendaftaran Syarikat)

C. PERAKUAN PEGAWAI

Saya mengaku bahawa butir-butir yang dinyatakan di

Bahagian A dan B adalah benar dan bertanggungjawab terhadapnya.

2. Saya memohon kelulusan untuk melakukan pekerjaan luar seperti di Bahagian B dan berjanji akan
mematuhi Peraturan 5(3), Peraturan-Peraturan Pegawai Awam (Kelakuan dan Tatatertib) 1993 dan
mengaku pekerjaan luar ini :

i. tidak dilakukan dalam waktu pejabat dan semasa pegawai dikehendaki menjalankan tugas
rasminya;

ii. tidak akan dengan apa-apa cara berkecenderungan untuk menjejaskan kegunaan pegawai
itu sebagai seorang penjawat awam; dan

iii. tidak akan dengan apa-apa cara berkecenderungan untuk bercanggah dengan
kepentingan jabatan atau menjadi tidak konsisten dengan kedudukan pegawai itu
sebagai seorang penjawat awam.

Saya juga maklum bahawa saya boleh dikenakan tindakan tatatertib oleh pihak kementerian / jabatan / unit
sekiranya melanggar peraturan-peraturan tersebut.
D. PENGESAHAN KETUA JABATAN

Saya *meluluskan/tidak meluluskan permohonan ini.

ULASAN :

TARIKH:
(Tandatangan Ketua Jabatan)

Nama :

Jawatan :