PROSEDUR SERTIFIKASI HALAL

1. Persiapan sertifikasi halal

a. Menginventarisir semua formula produk,
b. Mendaftar semua bahan-bahan yang digunakan,
c. Mengelompokkan bahan-bahan yang termasuk kritis (dapat
berkonsultasi dengan LPPOM MUI Provinsi Jawa Timur),
d. Memastikan bahan-bahan yang digunakan telah aman termasuk
bahan-bahan yang kritis.
2. Menyiapkan aplikasi sertifikasi halal dengan membuat pengajuan
permohonan sertifikasi halal (dengan mengisi formulir permohonan
sertifikasi halal).
3. Memasukkan formulir ke LPPOM MUI Provinsi Jawa Timur dengan mengisi
formulir sesuai dengan format rangkap dua, dilengkapi dengan:
a. Daftar bahan lengkap sesuai dengan format LPPOM MUI,
b. Fotokopi KTP Pemilik / Penanggungjawab perusahaan,
c. Fotokopi Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP), Tanda Daftar Industri
(TDI), atau surat ijin yang lain,
d. Dokumen spesifikasi dan sertifikat halal untuk bahan-bahan yang
digunakan.
4. Pemeriksaan kelengkapan permohonan.
5. Penjadwalan audit.
6. Pembahasan hasil audit dalam Rapat Sidang Komisi Fatwa MUI Provinsi
Jawa Timur bersama tim ahli LPPOM MUI Provinsi Jawa Timur.
7. Pengiriman Memo Rapat Sidang Komisi Fatwa MUI Provinsi Jawa Timur
kepada perusahaan jika bahan-bahan yang digunakan masih
membutuhkan kejelasan telusur untuk dilengkapi.
8. Penerbitan sertifikat halal.

Surabaya, 12 Agustus 2015

Direktur,

Prof. Dr. H. Sugijanto, M.S., Apt.

KETENTUAN PENGISIAN FORMULIR

1. Formulir terdiri atas 2 (dua) rangkap, yakni 1 (satu) untuk arsip perusahaan
dan 1 (satu) untuk diserahkan ke LPPOM MUI Provinsi Jawa Timur.
2. Masing-masing formulir terdiri atas:
a. Lembar A-1
 b. Lembar A-2
c. Lembar A-3
d. Lembar A-4
e. Lembar A-5
f. Lampiran A-4 (Daftar Bahan)
g. Denah Lokasi Perusahaan
3. Lampiran A-4
a. Daftar bahan harus diisi dengan jelas dan selengkap-lengkapnya
meliputi semua bahan yang digunakan oleh perusahaan antara lain
bahan baku, bahan tambahan, dan bahan penolong, dsb.
b. Hal yang harus diisikan dalam daftar bahan:
1) Nama bahan : (misalnya pewarna merah, MSG, dsb)
2) Merk dan kode bahan (misalnya MSG merk Ajinomoto, Pewarna
merah merk Cendrawasih, Flavour Apple 6771, dsb)
3) Produsen
4) Supplier: tempat membeli bahan yang bersangkutan
5) Dokumen (diisi bila perusahaan melengkapi dengan dokumen
bahan atau sertifikat halal)
6) Keterangan: memuat keterangan yang berhubungan dengan status
kehalalan, misalnya "terdapat logo halal pada kemasan"
4. Apabila daftar bahan tidak ditulis lengkap, proses audit tidak bisa
dilanjutkan
5. Denah lokasi: digambarkan peta lokasi secara jelas alamat dan nama jalan

Surabaya, 12 Agustus 2015

Direktur,

Prof. Dr. H. Sugijanto, M.S., Apt.

Lembar A.1

FORMULIR PERMINTAAN SERTIFIKASI HALAL

Nomor : Diisi pegawai
Tanggal : LPPOM MUI Jatim

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Jabatan :
Nama Perusahaan :
 Alamat Perusahaan :

Mengajukan permohonan Sertifikat Halal untuk perusahaan sebagaimana tersebut

di atas sebagaimana pada lembar A.2 formulir ini.
Bersama ini kami lampirkan syarat-syarat yang diperlukan seperti tersebut
ketentuan pengisian formulir kode-A.

……………. , ……………………

(Nama, Tanda Tangan dan Cap Perusahaan)

Lembar A-2

DAFTAR PRODUK YANG DIAJUKAN SERTIFIKASI

NOMOR IJIN EDAR

NO. JENIS PRODUK NAMA PRODUK (MERK)
(Bila Ada)
 Lembar A.3
FORMULIR DATA PERUSAHAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
No. KTP :
Jabatan :
Adalah penanggungjawab perusahaan tersebut di atas. Dengan ini menerangkan
bahwa data-data perusahaan kami adalah:

Nama Perusahaan :

Alamat Perusahaan :
 Telp. / HP :

Email :

Alamat Pabrik :

Telp. / HP :

Skala Perusahaan* : Kecil / Industri Rumah Tangga

Area Pemasaran* : Kabupaten/Provinsi/Nasional/Ekspor
Modal Usaha : Rp.
Taksiran omzet per tahun : Rp.
Jumlah Tenaga Kerja (Tahun Terakhir) : .... orang
Muslim : ......... orang
Non Muslim : ......... orang

Demikian data perusahaan ini diterangkan dengan sebenar-benarnya sebagai

salah satu syarat untuk mendapatkan sertifikat halal.

……………, ……………..

(Nama, Tanda Tangan dan Cap Perusahaan)

*) Coret yang tidak perlu

Lembar A.4

SURAT PERNYATAAN BAHAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Jabatan :
Nama Perusahaan :
Alamat Perusahaan :
Dengan ini menyatakan bahwa bahan (bahan baku, bahan tambahan, dan bahan
penolong) yang digunakan seperti terdapat dalam daftar bahan "TELAH DITULIS
SECARA LENGKAP SEBAGAI BAHAN YANG BENAR-BENAR DIGUNAKAN
OLEH PERUSAHAAN KAMI".
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, apabila
kemudian diketahui menggunakan bahan "SELAIN" seperti terlampir dari surat
pernyataan ini sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami dengan segala akibat
hukumnya.

…………….., ………………………
Yang membuat pernyataan,

Materai Rp. 6.000

(Nama, Tanda Tangan dan Cap Perusahaan)

Lembar A.5

SURAT PERNYATAAN SERTIFIKASI HALAL

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Jabatan :
Nama Perusahaan :
Alamat Perusahaan :
Adalah penanggungjawab perusahaan tersebut di atas. Dengan ini menyatakan bersedia
untuk mematuhi ketentuan sertifikasi yang telah ditetapkan oleh LPPOM MUI Provinsi
Jawa Timur sebagaimana tersebut di bawah ini:
1. Perusahaan bersedia mematuhi syarat-syarat pendaftaran yang telah ditetapkan
oleh LPPOM MUI Provinsi Jawa Timur
2. Perusahaan bersedia menerima pemeriksaan / kunjungan LPPOM MUI Provinsi
Jawa Timur sewaktu-waktu walaupun tanpa pemberitahuan sebelumnya.
3. Perusahaan bersedia memberi ijin kepada Auditor LPPOM MUI Provinsi Jawa
Timur untuk memeriksa resep asli, proses produksi, pergudangan, serta
mengambil contoh produk, bahan baku, dan bahan tambahan yang
dibutuhkan untuk dianalisis. Biaya pemeriksaan laboratorium menjadi beban
perusahaan.
4. Hasil analisis akan diinformasikan kepada perusahaan dan apapun hasilnya
merupakan suatu keputusan yang syah.
5. Perusahaan menyetujui untuk menerapkan peraturan yang tidak membolehkan
karyawan untuk membawa makanan yang haram di lingkungan pabrik.
6. Penggunaan sertifikat halal berlaku selama 2 (dua) tahun dan setelah itu untuk
pembaharuan sertifikat halal, perusahaan harus mengajukan permohonan kembali
dan menyerahkan sertifikat halal yang dipegangnya kepada LPPOM MUI Provinsi
Jawa Timur pada hari masa berlakunya habis.
7. Jika terjadi pelanggaran, perusahaan bersedia untuk dicabut sertifikat halalnya
oleh LPPOM MUI Provinsi Jawa Timur.
8. Perusahaan bersedia menerima kritik, saran maupun petunjuk dari LPPOM MUI
Provinsi Jawa Timur demi kehalalan produknya.
9. Bila terjadi kekeliruan secara sengaja ataupun tidak, maka perusahaan akan
mengadakan musyawarah dengan LPPOM MUI Provinsi Jawa Timur dan apabila
tidak ditemukan kata sepakat akan diselesaikan secara hukum yang berlaku.
10. Bila kemudian terjadi perubahan atau penambahan dari isi pernyataan sertifikasi
ini maka perubahan tersebut akan dituangkan dalam adendum yang isinya
merupakan bagian dari seluruh form ini serta dibuat rangkap dua.

……………., ………………
Yang membuat pernyataan,

Materai Rp. 6.000

(Nama, Tanda Tangan dan Cap Perusahaan)

DENAH LOKASI PERUSAHAAN

 DAFTAR BAHAN YANG DIGUNAKAN UNTUK PROSES PRODUKSI

Dokumen
No. Nama Bahan Merk Produsen Supplier Keterangan
SP SH