DOKUMEN PERMOHONAN

SERTIFIKAT HALAL
PERUSAHAAN ……………………………………………………………………………………………………

LEMBAGA PENGKAJIAN PANGAN OBAT-OBATAN DAN KOSMETIKA

MAJELIS PERMUSYAWARATAN ULAMA ACEH
(LPPOM MPU ACEH)

Sekretariat LPPOM MPU Aceh,

Jl. Soekarno – Hatta, Lampeuneurut Kec. Darul Imarah Kab. Aceh Besar
Telp. ( 0651 ) 44394 || Email : halalmpuaceh@gmail.com || Website : mpu.acehprov.go.id
Format 1

KOP SURAT PERUSAHAAN

PERMOHONAN SERTIFIKASI HALAL

Nomor : …………….………… …………………….., …………………….. 20

Lampiran : 1 ( Satu ) Berkas
Sifat : Penting Yang Terhormat
Perihal : Permohonan Sertifikasi Halal
Ketua Majelis Permusyawaratan Ulama Aceh
C/q Ketua LPPOM MPU Aceh

di –
Assalamu’alaikum Wr. Wb ! Banda Aceh

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama :
Tempat /Tgl Lahir :
NIK :
Jabatan dlm Perusahaan :
Alamat Rumah :
Nomor Telp / HP :

Dengan segala hormat mengajukan Permohonan untuk mendapatkan Serifikat Halal untuk Produk dari
Perusahaan Kami dengan data sebagai berikut:
Jenis Produk :
Nama Produk/Merk :
Kelompok Produk :
Nama Perusahahan :
Nomor Telepon / HP :
Alamat Perusahaan :

Bersama permohonan ini turut kami lampirkan : (sesuai dengan persyaratan)

Demikian Surat Permohonan ini kami ajukan, semoga mendapat penyelesaian selanjutnya.

Pemohon
Materai

Rp 10.000

(…………..……………………………………. )
Format 2

Daftar Bahan baku yang digunakan untuk seluruh produk yang disertifikasi halal
Nama Perusahaan :
Jenis Produk :
 Dokumen Sertifikat Halal
No Nama Bahan Merek Pemasok Keterangan
Lembaga Penerbit SH No. SH
Format 2

........................, ......................................
Format 2

Dibuat oleh, Disahkan, Ketua LPPOM MPU Aceh,

Ketua Tim Manajemen Halal Pimpinan Perusahaan

( ) ( ) ( Thabrani, SH.,MH )
Format 3

Matriks Bahan baku untuk setiap produk yang disertifikasi halal

MATRIKS BAHAN BAKU UNTUK SETIAP JENIS PRODUK

Nama Perusahaan :
Jenis Produk :

Nama Produk
No. Nama Bahan
1........................... 2........................... 3........................... 4........................... 5...........................
Format 3

Nama Produk
No. Nama Bahan
1........................... 2........................... 3........................... 4........................... 5...........................

Keterangan : 1. Angka 1, 2, 3 dan seterusnya merupakan nama produk yang disertifikasi dan dapat dituliskan pada lembaran terpisah.
2. Beri tanda (√) pada kolom yang disediakan jika bahan digunakan pada produk yang bersangkutan.
3. Bila nama produk yang disertifikasi lebih dari 10 nama produk atau yang mempunyai kode-kode khusus harus menyerahkan matriks bahan dalam bentuk soft copy.

........................, ...................................... ........................, ......................................

Dibuat oleh, Disahkan, Ketua LPPOM MPU Aceh,

Ketua Tim Manajemen Halal Pimpinan Perusahaan

( ) ( ) (Thabrani, SH.,MH)
Format 4
Format 5

Surat Pernyataan Fasilitas Produksi Bebas Dari Unsur Haram Dan Najis

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda-tangan di bawah ini

Nama : ………………........…………………………..…………………
Tempat/Tanggal Lahir : ……………….........…………………………..…………………
NIK : ………….........………………………………..…………………
Jabatan dalam Perusahaan : .........…………………………………..…………………………
Nomor Telp/HP :………...........…………. / ……………………..………………..
Alamat : Jl. ..…………………………………, No. …....……….…..……
…………………………………………………………………...

Menyatakan bahwa fasilitas produksi di perusahaan kami bebas dari unsur-unsur haram dan
najis. Apabila kami melanggar, maka kami siap diberikan sanksi sesuai hukum yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Yang menyatakan,
Materai

Rp 10.000
( )
Format 6

Surat Pernyataan Pengangkatan Auditor Halal Internal

SURAT PENGANGKATAN AUDITOR HALAL INTERNAL

Saya yang bertanda-tangan di bawah ini

Nama :

Tempat /Tanggal Lahir :

NIK :

Jabatan dlm Perusahaan :

Nomor Telp /HP :

Alamat :

Menyatakan bahwa :

Nama :

Tempat /Tgl Lahir :

NIK :

Nomor Telp /HP :

Alamat :

adalah benar diangkat sebagai Auditor Halal Internal Perusahaan ………………………….. untuk
melaksanakan tugas dan tanggung jawabnya dalam mengontrol serta menjaga kegiatan
produksi agar tetap terjamin halal.

Yang menyatakan,

( )
Format 7

Daftar fasilitas produksi

No. Nama Alat Kegunaan Kondisi Ket.

Dibuat oleh, Disahkan,

Ketua Tim Manajemen Halal Pimpinan Perusahaan

( ) ( )