EXAMPLE

DRAFT
FORM CHECK SHEET AUDIT SUPPLIER

FREKUENSI AUDIT 2 X / TAHUN 1 X / TAHUN

NAMA SUPPLIER : ....................................................................................................................

NOMOR KONTRAK : ....................................................................................................................

TANGGAL EVALUASI : ....................................................................................................................

JENIS BARANG / JASA : ....................................................................................................................

NAMA : ....................................................................................................................
PENANGGUNG JAWAB

NAMA AUDITOR : 1. ...............................................................................................................

2. ...............................................................................................................

KEGUNAAN AUDIT : SUPPLIER BARU SUPPLIER LAMA

RESULT : DISETUJUI TIDAK DISETUJUI

KOMENTAR :

Tanggal : _____________________________

Issued, Checked, Approved,

ERMA PURNAMA EO
PGA Staff PGA Section Head Dept. Head
1. Identitas Perusahaan

Nama Perusahaan :

Alamat :

Telp. : Fax.

Akta Pendirian Perusahaan ada tidak ada

Surat Izin Usaha Perdagangan ada tidak ada
SK Pengesahan Pendirian Perusahaan dari Menkumham ada tidak ada
Tanda Daftar Perusahaan (TDP ) / Nomor Izin Berusaha (NIB) ada tidak ada
Surat Keterangan Domisili ada tidak ada
NPWP dan SKT (Surat Keterangan Terdaftar) ada tidak ada

2. Produk / Jasa yang akan atau sudah di-supply ke Perusahaan

3. Legal Information/ Informasi Perusahaan

Tipe Perusahaan : PMA / Lokal

Nama Direktur : __________________________________________________________

Tgl. Pendirian __________________ Modal _____________________ IDR

Contract, agreements, licences

4. Informasi Nomor Rekening

5. Nama Customer Existing

Nama Perusahaan Jumlah Order Jenis Produk / Jasa

6. Organisasi Perusahaan

Jabatan Nama

7. Sertifikasi

Apakah Perusahaan ini telah mendapat Sertifikat ?

Badan Sertifikasi Standard Tanggal

Mohon diisi :
Y T N/A

Apakah perusahaan anda memiliki quality manual dan prosedur ?

Apakah perusahaan anda memonitor program pengadaan barang?

Apakah perusahaan anda memonitor program pembuatan barang?

Apakah perusahaan anda mempunyai prosedur evaluasi pemasok?

Apakah ada jadwal inspeksi untuk setiap alat pengukuran?

Apakah ketidaksesuaian diidentifikasi dan dipisahkan setiap tahapan?

Apakah perusahaan anda mencatat dan mengikuti waktu penyerahan barang?

Apakah perusahaan anda memiliki pemeriksaan kualitas penerimaan

barang dan rencana pengeluaran?

Note :

Y = Ya T = Tidak N/A = NOT AVAILABLE

8. Target Objektif

Tentang Perusahaan anda, target dan visi kedepan

A LINGKUNGAN
GENERAL
1 Perusahaan melakukan pengelolaan limbah Non B3
2 Terdapat izin/bukti kerjasama dengan dinas terkait untuk pengelolaan limbah Non B3

PERUSAHAAN PENGELOLA LIMBAH B3

1 Memiliki izin pemanfaat /pengelola limbah B3 yang masih berlaku dari KLH
2 Memiliki dokumen izin lingkungan
Memiliki surat rekomendasi pengangkutan Limbah B3 dari KLH
Memiliki izin pengangkutan limbah B3 dari dinas perhubungan
Memiliki manifest yang terregister KLH

PERUSAHAAN LABORATORIUM PENGUKURAN LINGKUNGAN

1 Mempunyai sertifikat Akreditasi lab
2 Sertifikat tanda registrasi kompetensi KLH
3 Penunjukan PJK3 dari Kemenakertrans

B SAFETY
GENERAL
1 Memiliki struktur organisasi K3
2 Memiliki peralatan tanggap darurat (APAR,tandu,P3K dll)
3 Melakukan pemeriksaan kesehatan minimal 1 tahun 1kali
4 Penempatan peralatan tertata rapi dan teratur

PERUSAHAAN JASA K3
1 Penunjukan PJK3 dari Kemenakertrans
2 Memiliki lisensi sesuai kompetensi K3 (Boiler, Forklift,Crane dll)