PP/BIROQHSE-HS/WI/011Lamp.

2 SWA Form

Issue Date: Juli 2018

STOP WORK
AUTHORITY Revision Date:

PT PP (Persero) Tbk Revision No:

Policy Doc: SWA
Stop Work Authority Form Forms: SWAF
Inisiator oleh: Authority: Dibuat oleh: Page 1/1

Nama : Hari/Tgl : Terlampir (V):

Jabatan : Lokasi kerja : Laporan NC
Pekerjaan : Unit Kerja : Surat Ijin Bekerja
(SIB)
Unsafe Action Unsafe Condition Foto
Level 1 (<24 jam) Level 1 (<24 jam) Metode Kerja
Level 2 (≥ 24jam) Level 2 (≥ 24jam)
…………………………………

Proses "Stop Work Authority" meliputi penghentian, pemberitahuan, koreksi, dan rekomendasi pendekatan
untuk perbaikan terhadap aktivitas tidak aman, kondisi tidak aman, ketidaksesuaian, kelalaian, atau kurangnya
pemahaman yang dapat mengakibatkan kejadian yang tidak diinginkan, atau menyebabkan potensi bahaya atau
cedera personil, kerusakan asset perusahaan dan pencemaran/kerusakan lingkungan.
Uraian peristiwa :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……

Inisiasi oleh, Diterima oleh,

Nama : Nama :
Jabatan : Jabatan :
Tgl & Jam : Tgl & Jam :

Investigasi dan rekomendasi perbaikan masalah dan/atau penghentian kerja:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…
Dengan ini saya setuju dengan rekomendasi perbaikan tersebut

Menyetujui, Review oleh,

…………………..,……20…

(…………………………………………………) (………………….…………………………….…..
……)
Nama & tandatangan HSE BM/HSE Off/Koord. &
SWA dibuat untuk mendukung keterlibatan semua personil yang lebih besar dalam meningkatkan kesadaran akan pentingnya Keselamatan, Kesehatan Kerja
dan Lingkungan serta untuk mendorong setiap personil yang terlibat dalam proses bisnis perusahaan untuk saling menjaga satu sama lain, membina komunikasi
yang lebih baik di antara rekan kerja dan pengawasan.
 PP/BIROQHSE-HS/WI/011Lamp. 2 SWA Form

tandatangan

Tindakan Perbaikan sudah dilakukan sesuai dengan rekomendasi yang telah ditentukan, maka SWA ini dicabut
dan pihak terkait dapat melanjutkan pekerjaan dengan mengajukan Surat Ijin Bekerja (SIB) baru

Verifikasi oleh,

Nama :
Jabatan :
Tgl/Jam :

SWA dibuat untuk mendukung keterlibatan semua personil yang lebih besar dalam meningkatkan kesadaran akan pentingnya Keselamatan, Kesehatan Kerja
dan Lingkungan serta untuk mendorong setiap personil yang terlibat dalam proses bisnis perusahaan untuk saling menjaga satu sama lain, membina komunikasi
yang lebih baik di antara rekan kerja dan pengawasan.
 PP/BIROQHSE-HS/WI/011Lamp. 2 SWA Form

STOP WORK Issue Date:

AUTHORITY Revision Date:

QUALITY
Revision No:
PT PP (Persero) Tbk
Policy Doc: SWA
Stop Work Authority Quality Form Forms: SWAF
Inisiator oleh: Authority: Dibuat oleh: Page 1/1

Nama : Hari/Tgl : Jenis Penyimpangan:

Jabatan : Lokasi kerja : Material tidak sesuai spek
Pekerjaan : Unit Kerja : Ijin Kerja/Checklist tidak ada
Proses Kerja Hasil Kerja Gambar Kerja tidak valid
Level 1 Level 1 Kondisi pekerjaan tidak sesuai standar
Level 2 Level 2 Lingkungan/cuaca tidak memungkinkan
Level 3 Level 3 Tahapan pekerjaan sebelumnya tidak sesuai
standar

Proses "Stop Work Authority Quality" meliputi penghentian, pemberitahuan, koreksi, dan rekomendasi
pendekatan untuk perbaikan terhadap aktivitas ketidaksesuaian, kelalaian, atau kurangnya pemahaman yang
dapat mengakibatkan kejadian yang tidak diinginkan, atau menyebabkan perbaikan (repair), pekerjaan ulang
(rework), pekerjaan ditolak (reject), atau kerusakan asset perusahaan dan kegagalan konstruksi.
Uraian peristiwa :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………

Inisiasi oleh, Diterima oleh,

Nama : Nama :
Jabatan : Jabatan :
Tgl & Jam : Tgl & Jam :

Investigasi dan rekomendasi perbaikan masalah dan/atau penghentian kerja:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…
Dengan ini saya setuju dengan rekomendasi perbaikan tersebut

Menyetujui, Review oleh,

…………………..,……20…..

(…………………………………………………) (………………….…………………………….…..
SWA dibuat untuk mendukung keterlibatan semua personil yang lebih besar dalam meningkatkan kesadaran akan pentingnya Keselamatan, Kesehatan Kerja
dan Lingkungan serta untuk mendorong setiap personil yang terlibat dalam proses bisnis perusahaan untuk saling menjaga satu sama lain, membina komunikasi
yang lebih baik di antara rekan kerja dan pengawasan.
 PP/BIROQHSE-HS/WI/011Lamp. 2 SWA Form

……)
Nama & tanda tangan QC Off/Koord. & tanda tangan

Tindakan Perbaikan sudah dilakukan sesuai dengan rekomendasi yang telah ditentukan, maka SWA ini dicabut
dan pihak terkait dapat melanjutkan pekerjaan selanjutnya.

Verifikasi oleh,

Nama :
Jabatan :
Tgl/Jam :

SWA dibuat untuk mendukung keterlibatan semua personil yang lebih besar dalam meningkatkan kesadaran akan pentingnya Keselamatan, Kesehatan Kerja
dan Lingkungan serta untuk mendorong setiap personil yang terlibat dalam proses bisnis perusahaan untuk saling menjaga satu sama lain, membina komunikasi
yang lebih baik di antara rekan kerja dan pengawasan.