No.

Formulir QA/029/Form/NCU
No. Revisi Form. 03
01.02.001.08
PT. NOVA CHEMIE UTAMA USULAN PEMBUATAN/ REVISI DOKUMEN Mengacu Dokumen
01.02.023.02
Bagian Quality Assurance Nomor
01.02.024.02
Halaman 1 dari 1

Tanggal Pengajuan Nama Pemohon Jabatan Tanda Tangan

28 / 12 / 2017 Erna Adelina Simbolon Admin R & D

Jenis Dokumen : Prosedur Tetap/ Instruksi Kerja Laporan

(beri tanda “x ) X Catatan Bets Spesifikasi
Protokol Lainnya : Formula Produk

Jenis Perubahan : Perpanjangan X Baru Revisi Obsolet Lainnya : NA

(beri tanda “x )
No. (untuk dokumen baru dan diisi oleh Staf Dok. Kontrol) Peserta Training
Judul Dokumen No. Dokumen
Urut (tidak diisi untuk dokumen obsolet)
1. Formula Warna Kulit Kapsul Orange Opak 3 NA
2. CPS Beta Carotene 15 mg - MS 4TK

* Persetujuan Perubahan : mengacu dokumen Pengendalian Perubahan dengan nomor NA

(Diisi jika ‘Jenis Perubahan’ dokumen adalah Obsolete)
* Alasan di obsolete :
NA

(Diisi jika ‘Jenis Perubahan’ dokumen adalah ‘Revisi’ atau ‘Obsolet’)

* Apakah perubahan/revisi/obsolet dokumen akan mempengaruhi dokumen lain?
Ya, catat judul dan nomor dokumen : NA
X Tidak

Lampiran : X Draft prosedur Soal pelatihan

(beri tanda “x”) Kunci jawaban soal Dokumen pengendalian perubahan
Pemeriksaan :
Keputusan Pemeriksa
Tanggal Diperiksa Oleh Tanggal Paraf
(beri tanda “√’)
Penyerahan Pemeriksaan Pemeriksa
Inisial Jabatan Revisi Disetujui Ditolak

28 / 12 / 2017 ….... / ….... / 20…....

….... / ….... / 20….... ….... / ….... / 20…....

….... / ….... / 20….... ….... / ….... / 20…....

….... / ….... / 20….... ….... / ….... / 20…....

….... / ….... / 20….... ….... / ….... / 20…....

….... / ….... / 20….... ….... / ….... / 20…....

….... / ….... / 20….... ….... / ….... / 20…....

….... / ….... / 20….... ….... / ….... / 20…....

….... / ….... / 20….... ….... / ….... / 20…....

….... / ….... / 20….... ….... / ….... / 20…....

….... / ….... / 20….... ….... / ….... / 20…....

….... / ….... / 20….... ….... / ….... / 20…....

….... / ….... / 20….... ….... / ….... / 20…....

….... / ….... / 20….... ….... / ….... / 20…....

….... / ….... / 20….... ….... / ….... / 20…....